典型事故案例分析

中國(guó)煤礦安全培訓(xùn)中心（華北科技學(xué)院）張景鋼博士2013.4.16煤礦事故理論及事故調(diào)查案例分析四、典型事故案例分析案例分析的基本特點(diǎn)案例分析不同于事故的調(diào)查與處理。事故的調(diào)查與處理是在有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門和司法部的主持參與下，會(huì)同專家小組，對(duì)事故進(jìn)行全面的現(xiàn)場(chǎng)勘查，證人詢問，技術(shù)鑒定和現(xiàn)場(chǎng)模擬，在取得人證物證的基礎(chǔ)上，提出事故的鑒定報(bào)告，并按法律程序提出事故處理方案。而案例分析作為一種教學(xué)培訓(xùn)方法，進(jìn)行案例分析時(shí)，已不可能進(jìn)行事故的全面調(diào)查，而只能在原調(diào)查資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，它的重點(diǎn)是搞清事故原因和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，找出防范措施;另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意義。通過案例分析，能最大限度地發(fā)揮反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社會(huì)原因。1.案例分析是對(duì)已經(jīng)結(jié)案的事故進(jìn)行綜合分析，只能在原調(diào)查資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行;2.案例分析的結(jié)論不具有法律效力，不能作為重新追查事故的依據(jù);3.案例分析的重點(diǎn)是查清事故原因，透過事故現(xiàn)象找出發(fā)生規(guī)律及隱患轉(zhuǎn)化規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出防范措施;4.通過案例分析，可以對(duì)一切與預(yù)防煤礦事故，加強(qiáng)煤礦安全管理工作有關(guān)的方面提出整改措施及建設(shè)性意見。案例分析的基本方法1.技術(shù)分析法進(jìn)行技術(shù)分析時(shí)，必須考慮各種因素，切忌單純從事故的表面現(xiàn)象進(jìn)行分析。技術(shù)分析應(yīng)注意以下要點(diǎn):(1)違章行為分析:(2)設(shè)備、工具的安全檢驗(yàn)及分析:(3)環(huán)境因素的綜合分析:(4)勞動(dòng)組合分析:2.發(fā)生機(jī)理分析法:3.基本計(jì)算分析法:4.責(zé)任分析法:查清與事故發(fā)生有關(guān)的所有人員應(yīng)負(fù)的責(zé)任，重點(diǎn)是違章指揮和違章作業(yè)人員。案例分析-內(nèi)容根據(jù)近年來各實(shí)際案例，介紹事故礦井事故致因及防范，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：事故發(fā)生的普遍性和特殊性？存在問題的層次性表面上：個(gè)體行為本質(zhì)上：技術(shù)＋管理行為根本上來說就是：瓦斯防治技術(shù)不到位，制約了產(chǎn)量因?yàn)榉乐误w系薄弱，對(duì)環(huán)境變化應(yīng)變有限－變化分析（現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)決策）。從技術(shù)、管理角度進(jìn)行分析主要介紹礦井概況、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過與搶救過程、事故發(fā)生的時(shí)間、事故發(fā)生的地點(diǎn)、事故的直接原因和間接原因分析任何大事故之前都有征兆烏蘭木倫煤礦63108回風(fēng)順槽12.4瓦斯燃燒事故事故概況

2003年12月4日2時(shí)40分，烏蘭木倫煤礦63108回風(fēng)順槽40#~41#聯(lián)巷處，局部瓦斯積聚，作業(yè)人員吸煙，引發(fā)了一起瓦斯燃燒責(zé)任事故，造成人員一死三傷。事故經(jīng)過

12月4日凌晨2時(shí)40分，烏蘭木倫煤礦綜采隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)高某向礦調(diào)度室匯報(bào)，63106綜采面風(fēng)流發(fā)生瞬時(shí)逆轉(zhuǎn)，風(fēng)非常大，原因不清楚。調(diào)度員劉某接到電話后，立即安排綜采隊(duì)帶班副隊(duì)長(zhǎng)佘某和班長(zhǎng)高某沿63108回順、63106運(yùn)順查明原因。2時(shí)45分，劉某將井下異?，F(xiàn)象匯報(bào)礦領(lǐng)導(dǎo)和礦有關(guān)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人，并詢問主扇司機(jī)得知主扇聲音有一點(diǎn)異常，隨即又正常了。2時(shí)50分，從63108回順25聯(lián)巷出來一名礦建公司施工隊(duì)民工郭某，到綜采設(shè)備列車處給礦調(diào)度電話匯報(bào)：63108回順40#~41#聯(lián)巷出事了，有火球，有氣浪，人員呼吸十分困難，6人在40#~41#聯(lián)巷間打巷幫錨桿，只出來我1人，還有5人在里面。

3時(shí)15分綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)佘某等5人從63108回順100米處發(fā)現(xiàn)里面煙霧很大，CO濃度為250ppm，氧氣濃度為6%，風(fēng)筒從27#聯(lián)巷斷開落地，里面無法進(jìn)入。3時(shí)16分，礦通知井下所有作業(yè)人員全部立即升井。3時(shí)20分，礦調(diào)度給公司總調(diào)匯報(bào)了情況（3時(shí)24分公司救護(hù)隊(duì)接到公司總調(diào)電話，3時(shí)25分出動(dòng)，4時(shí)趕到烏蘭木倫礦井口領(lǐng)取救災(zāi)任務(wù)后入井搶險(xiǎn)）。3時(shí)22分，設(shè)備列車處打電話說又出來1人（辛某是農(nóng)用車司機(jī)）。3時(shí)28分，綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)佘某、班長(zhǎng)高某到采區(qū)變電所匯報(bào)說其它巷道無異常情況。3時(shí)46分，井下除4名礦建公司施工隊(duì)人員被困在63108回順里面外，其余井下所有人員全部升井。

4時(shí)，公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及安監(jiān)局有關(guān)人員陸續(xù)到礦，立即成立了以礦長(zhǎng)為總指揮的事故搶險(xiǎn)指揮部，下設(shè)了四個(gè)工作小組組織搶救。5時(shí)40分救出一人送到礦區(qū)總醫(yī)院搶救，另外3人相繼被救到63108回順25#聯(lián)巷救護(hù)基地，救護(hù)隊(duì)2個(gè)小隊(duì)對(duì)他們進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救并佩戴呼吸器，6時(shí)30分送到井口門，由總醫(yī)院1臺(tái)救護(hù)車、救護(hù)隊(duì)2臺(tái)救護(hù)車在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下送往總醫(yī)院。5時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)員在40#~41#聯(lián)巷間測(cè)得甲烷濃度為2.2%，CO濃度為2200ppm，氧氣濃度為13.8%，溫度為38℃。事故原因分析事故直接原因：1、烏蘭木倫煤礦63108回風(fēng)順槽40#~41#聯(lián)巷風(fēng)量不足，造成瓦斯積聚。違反了《煤礦安全規(guī)程》第136條“工作面回風(fēng)巷風(fēng)流濃度超過1%時(shí)，必須停止工作，撤出人員，采取措施，進(jìn)行處理?！焙偷?40條”嚴(yán)禁在停風(fēng)或瓦斯超限的區(qū)域內(nèi)作業(yè)“之規(guī)定，進(jìn)行瓦斯超限作業(yè)。2、作業(yè)人員在此處吸煙有明火引燃了瓦斯。違反了《煤礦安全規(guī)程》第10條“入井人員嚴(yán)禁帶煙草和點(diǎn)火物品，“之規(guī)定，又違反了礦井管理制度。間接原因：1、瓦斯檢測(cè)管理不到位，違反了《煤礦安全規(guī)程》第149條“低瓦斯礦井每班檢查瓦斯?jié)舛炔簧儆?次，“之規(guī)定，沒有真正執(zhí)行礦井所制定的瓦斯等有害氣體檢查制度。該作業(yè)班無瓦斯檢查員，未配帶瓦便攜儀；2、該礦用工管理不到位，沒有將外圍施工隊(duì)人員納入礦井正規(guī)安全管理。沒有施工安全措施；3、作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)入井作業(yè)，違反了《礦山安全法實(shí)施條例》第35條“新進(jìn)礦山的井下作業(yè)職工，接受安全教育、培訓(xùn)的時(shí)間不得少于72小時(shí)，考試合格后，必須在有安全工作經(jīng)驗(yàn)的職工帶領(lǐng)下工作滿4個(gè)月，然后經(jīng)再次考核合格，方可獨(dú)立工作”之規(guī)定；4、井口檢身行同虛設(shè)，違反了《煤礦安全規(guī)程》第10條“煤礦企業(yè)必須建立入井檢身制度和出入井人員清點(diǎn)制度，“之規(guī)定，對(duì)制度的執(zhí)行不力。事故責(zé)任1、直接責(zé)任施工人員常某在作業(yè)地點(diǎn)吸煙，是造成瓦斯燃燒的直接責(zé)任者；礦建公司二隊(duì)二分隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)李某在不具備安全條件下，違章指揮當(dāng)班人員在40#—41#聯(lián)巷作業(yè)，是導(dǎo)致這起事故的直接責(zé)任者；礦建公司二隊(duì)二分隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某隱瞞不報(bào)該項(xiàng)工程，對(duì)這起事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉某沒有嚴(yán)格執(zhí)行公司“一通三防”管理規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，對(duì)這起事故負(fù)直接管理責(zé)任。2、主要責(zé)任礦長(zhǎng)孫某將自營(yíng)工程簽發(fā)給外圍工隊(duì)、且疏于管理，沒有及時(shí)理順通風(fēng)管理體制，落實(shí)、整改“一通三防”中存在的問題，進(jìn)而發(fā)生“一通三防”惡性事故，對(duì)這起事故負(fù)行政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；生產(chǎn)礦長(zhǎng)杜某對(duì)這起事故負(fù)生產(chǎn)管理主要責(zé)任；總工程師程某對(duì)這起事故負(fù)“一通三防”主要技術(shù)管理責(zé)任；駐礦安監(jiān)處處長(zhǎng)李某負(fù)安全監(jiān)察不力主要責(zé)任；井口檢身員李某工作不到位，負(fù)安全檢身主要責(zé)任。3、其它責(zé)任多經(jīng)礦建公司副經(jīng)理、經(jīng)理對(duì)所屬施工單位疏于管理，負(fù)管理責(zé)任；黨委副書記對(duì)職工安全思想教育不到位，負(fù)管理責(zé)任；瓦檢員張某明知無風(fēng)區(qū)未設(shè)柵欄，沒有及時(shí)向礦有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，負(fù)有一定責(zé)任。防范措施1、責(zé)令烏蘭木倫礦立即成立專門通風(fēng)機(jī)構(gòu)，配齊相應(yīng)的通風(fēng)管理人員及瓦斯檢查人員，按照國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局的要求配備齊全安全檢測(cè)儀器、儀表；2、配備正式工為井口檢身員，并制定有可操性的管理制度；3、要立即停產(chǎn)整頓，清查死角死面，消除各類事故隱患，經(jīng)安全驗(yàn)收合格后方可生產(chǎn)；4、要整頓外委施工隊(duì)伍管理，凡達(dá)不到安全資質(zhì)的工隊(duì)立即清退；對(duì)因管理混亂、發(fā)生傷亡事故的一律不準(zhǔn)參與神東公司的工程招標(biāo)。5、公司各單位要充分吸取烏蘭木倫礦本次事故教訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)低瓦斯礦井瓦斯局部積聚的自然規(guī)律，高度重視、加強(qiáng)管理，保證安全生產(chǎn)。點(diǎn)評(píng)分析全國(guó)煤礦瓦斯事故，許多事故是發(fā)生在低瓦斯礦井。所以要始終堅(jiān)持“瓦斯超限就是事故”不動(dòng)搖，防止瓦斯積聚。嚴(yán)格執(zhí)行屬地化安全管理，重點(diǎn)抓好外圍施工隊(duì)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理，人人監(jiān)督，時(shí)時(shí)處處防范，因?yàn)橐粋€(gè)人的違章，可能造成礦毀人亡。

大柳塔煤礦3.21機(jī)械事故

事故概況2004年3月21日6時(shí)35分，大柳塔礦活雞兔井連采２隊(duì)２分隊(duì)在2號(hào)煤倉(cāng)南旺采5區(qū)段右翼3號(hào)支巷第一個(gè)聯(lián)巷抹角處發(fā)生一起傷亡事故。煤機(jī)司機(jī)周某（40歲）爬上運(yùn)行煤機(jī)處理大塊煤時(shí)滑下，被煤機(jī)滾筒絞傷致死。事故經(jīng)過2004.3.21早6時(shí)左右把煤機(jī)調(diào)到3#支巷開始向4#支巷掘聯(lián)巷，司機(jī)周某先割一個(gè)單刀，然后開始抹角。頂端有1×1×0.3的大塊煤垮落在煤機(jī)截割部上擋住了視線，他操作起降煤機(jī)搖臂想把大塊閃下去，但按了幾次沒成功，就從駕駛室出來，爬上了煤機(jī)推煤塊結(jié)果從機(jī)頭滾筒方向滑落下去。副司機(jī)田某拉完電纜不見司機(jī)周某，急忙晃燈喊人。這時(shí)準(zhǔn)備頂崗接班的司機(jī)侯某趕到，發(fā)現(xiàn)煤機(jī)滾筒運(yùn)轉(zhuǎn)而駕駛室內(nèi)無人，侯某停機(jī)將截割頭升起，跟班副隊(duì)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)周某在滾筒下方，副隊(duì)長(zhǎng)立即向礦調(diào)度匯報(bào)。組織人員將周某送往醫(yī)院時(shí)死亡。事故原因周某違反了《煤礦安全規(guī)程》第71條“掘進(jìn)機(jī)司機(jī)離開操作臺(tái)時(shí)，必須斷開掘進(jìn)機(jī)上的電源開關(guān)“之規(guī)定，同時(shí)違反“連采機(jī)操作規(guī)程”，在沒有斷電停機(jī)的情況下，登上煤機(jī)截割部，推掉大塊煤炭時(shí)，滑落到旋轉(zhuǎn)的滾筒上，被截齒切傷胸、腹部致死是造成事故的直接原因。間接原因：副司機(jī)田某對(duì)周某的違章行為沒有及時(shí)制止，互保意識(shí)差，違反了《煤礦安全規(guī)程》第5條“煤炭安全工作必須實(shí)行群眾監(jiān)督“之規(guī)定；帶班副隊(duì)長(zhǎng)趙某沒有認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位；該連采隊(duì)對(duì)員工日常安全教育培訓(xùn)不夠，操作規(guī)程學(xué)習(xí)執(zhí)行差。違反了《安全生產(chǎn)法》第21條“生產(chǎn)單位要保證從業(yè)人員掌握本崗位的安全操作技能“之規(guī)定；事故責(zé)任1、煤機(jī)司機(jī)周某違章作業(yè)，是造成這起事故的直接責(zé)任者。2、連采隊(duì)對(duì)操作規(guī)程貫徹執(zhí)行不力，管理不嚴(yán)，教育不到位，負(fù)有重要責(zé)任。3、礦里對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不到位，負(fù)有管理責(zé)任。防范措施1、加強(qiáng)對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育，對(duì)全礦員工進(jìn)行事故案例分析教育，對(duì)作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施進(jìn)行重新學(xué)習(xí)貫徹，強(qiáng)化職工的自主保安意識(shí)。2、狠抓現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格操作規(guī)程的現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)執(zhí)行。3、強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊“三違”，杜絕類似事故再次發(fā)生。４、扎扎實(shí)實(shí)開展安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作，以安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作促進(jìn)安全生產(chǎn)。對(duì)事故責(zé)任人的處理連采機(jī)司機(jī)周某，鑒于已經(jīng)死亡，責(zé)任免予追究；連采機(jī)副司機(jī)田某給予記過處分，并處罰款2000元；跟班副隊(duì)長(zhǎng)趙某負(fù)有重要責(zé)任，罰款3000元；隊(duì)長(zhǎng)高某給予撤職處分，并罰款1000元；生產(chǎn)礦長(zhǎng)負(fù)有管理責(zé)任，罰款1000元。點(diǎn)評(píng)麻痹大意，老工人的習(xí)慣性違章是事故多發(fā)的重要原因；”安全365，群安顯身手“，每個(gè)人認(rèn)真履行安全監(jiān)督員的義務(wù)，大家平安，自己才是問心無愧的、幸福的。旋轉(zhuǎn)部件是最危險(xiǎn)的，要遠(yuǎn)離它！??！補(bǔ)連塔礦8.31車輛擠傷事故事故概況2005年8月31日6時(shí)10分，補(bǔ)連塔煤礦發(fā)生一起車輛擠傷人員事故，造成一人多發(fā)性肋骨骨折。事故經(jīng)過

2005年8月31日6：10時(shí)，連采一隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)楊某駕3-2福田長(zhǎng)馬槽車開到32301輔運(yùn)68聯(lián)巷前15米處停車，車停在左幫，下車向附近整理電纜的張某詢問當(dāng)前生產(chǎn)情況后向車走去，當(dāng)打開左車門時(shí)，車突然向右?guī)突泄杖?，車尾左部擠傷了楊某。當(dāng)時(shí)張某聽到呼叫后，立即喊出工作面作業(yè)的班長(zhǎng)田某和其他兩位工人，共同將楊某抬上肇事車輛，約7：10送到總醫(yī)院。經(jīng)檢查楊某多發(fā)性肋骨骨折。發(fā)生溜車處巷道底板較平，坡度約3度,機(jī)電管理部門對(duì)已升井的車輛進(jìn)行檢查，手剎有效，車上無當(dāng)班點(diǎn)檢記錄。事故原因

1.停車未拉手剎，且未熄火。違反《道路交通安全法》中的條款。

2.停車位置選擇不當(dāng)（停在下坡處）。

3.本人安全自保意識(shí)不強(qiáng)，應(yīng)急處理不當(dāng)。

4.隊(duì)內(nèi)及車輛管理部門對(duì)駕車人員安全和業(yè)務(wù)教育不夠。

5.礦里關(guān)于井下車輛停放的規(guī)定和要求不詳細(xì)。

事故責(zé)任楊某對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任和主要責(zé)任。連采一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)對(duì)本次事故負(fù)安全管理責(zé)任。車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)對(duì)本次事故負(fù)一定的管理責(zé)任。礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、安監(jiān)處長(zhǎng)及礦當(dāng)班值班領(lǐng)導(dǎo)負(fù)連帶管理責(zé)任。以上人員都受到了經(jīng)濟(jì)處罰。防范措施1.全礦立即對(duì)所有司機(jī)進(jìn)行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2.車隊(duì)對(duì)全礦車輛進(jìn)行一次全面完好檢查。3.安監(jiān)處利用大班前會(huì)進(jìn)行事故案例分析。4.進(jìn)一步細(xì)化和完善輔助運(yùn)輸車輛管理辦法。5.由生產(chǎn)辦組織車隊(duì)技術(shù)人員,立即制定出井下車輛啟動(dòng)、運(yùn)行、停放、會(huì)車等詳細(xì)規(guī)定和要求。點(diǎn)評(píng)安全無小事，安全管理規(guī)定得不嚴(yán)不詳細(xì)，員工學(xué)到的僅僅是浮淺的知識(shí)，只有教得詳細(xì)，才會(huì)學(xué)的深，再次說明了“細(xì)節(jié)決定成敗”。事故前的緊急應(yīng)變也很重要，如果楊某跟車一起前行就可以避免此事故的發(fā)生。大柳塔煤礦2005年10月10日頂板事故

事故概況2005年10月10日17時(shí)05分左右，大柳塔煤礦井下采空區(qū)頂板突然大面積跨落，形成颶風(fēng)將人員吹倒受傷。造成一人死亡、一人重傷，其他7人受輕微傷害。事故前的狀況2005年10月10日7時(shí)30分左右，連采三隊(duì)八點(diǎn)班帶班隊(duì)長(zhǎng)鄭某等15名工人下井，在右翼二區(qū)段右側(cè)12支巷進(jìn)行連采作業(yè)。當(dāng)時(shí)該區(qū)段五支巷留設(shè)了9米的隔離煤柱，計(jì)劃在12支巷采完后再留設(shè)9米的隔離煤柱，5支巷至12支巷間的頂板懸空一直未冒落，空頂面積約10235M2。15時(shí)50分連采三隊(duì)四點(diǎn)班帶班隊(duì)長(zhǎng)謝某等13名工人開完班前會(huì)后，下井接班。下午17時(shí)左右交接班時(shí)，電鉗工王某等五人在12607東側(cè)旺采區(qū)右翼二區(qū)段輔運(yùn)平巷4聯(lián)巷旁邊的鏟車周圍測(cè)瓦斯、修理鏟車，八點(diǎn)班帶班隊(duì)長(zhǎng)鄭某等3人，連采機(jī)司機(jī)白某等四人在12607東側(cè)旺采區(qū)右翼二區(qū)段輔運(yùn)平巷12支巷內(nèi)距巷口約5米處交接班。事故經(jīng)過大約17時(shí)05分，12607東側(cè)旺采區(qū)右翼二區(qū)段5支巷至12支巷間采空區(qū)頂板突然大面積跨落，頂板冒落形成的颶風(fēng)將東側(cè)旺采區(qū)右翼二區(qū)段輔運(yùn)平巷4聯(lián)巷旁邊鏟車周圍的電鉗工王某等五人和在12支巷內(nèi)的帶班隊(duì)長(zhǎng)鄭某、連采機(jī)司機(jī)白某等四人吹倒。颶風(fēng)過后，在12607東側(cè)旺采區(qū)右翼二區(qū)段輔運(yùn)平巷12支巷內(nèi)的帶班隊(duì)長(zhǎng)鄭某和電鉗工于某先爬起來，發(fā)現(xiàn)他們的礦帽被颶風(fēng)吹掉了，礦燈也被颶風(fēng)吹得絞在一起，兩人把絞在一起的礦燈分開并打開開關(guān)，發(fā)現(xiàn)連采機(jī)司機(jī)白某爬在旁邊的地上，白建斌想爬起來，撐了一下地就又倒下了，鄭某和于某急忙過去想把他扶起來但是扶不動(dòng)，正在此時(shí)，又發(fā)生了冒頂，冒頂形成的颶風(fēng)又一次吹來，鄭某和于某急忙趴倒，颶風(fēng)過后，他們?nèi)艘黄鸱銎鸢啄吵冯x12支巷。在東側(cè)旺采區(qū)右翼二區(qū)段輔運(yùn)平巷4聯(lián)巷旁邊鏟車周圍的王某等五人被颶風(fēng)吹倒后，劉某和馬某爬起來發(fā)現(xiàn)他們的礦帽和礦燈不見了，找到礦燈后，發(fā)現(xiàn)王某頭部受傷仰面朝天躺在鏟車邊的地上，兩人問王某情況怎么樣，王某手捂住肚子說他腹部疼，隨后打電話向大柳塔煤礦調(diào)度室報(bào)告事故情況，把王某抬到隨后趕來的農(nóng)用車上升井。白某和王某先后升井，在井口經(jīng)120醫(yī)生急救處理后送往醫(yī)院治療。王某在經(jīng)搶救無效于2005年10月10日18時(shí)30分死亡。白某因左側(cè)顱骨骨折做了手術(shù)。事故原因（一）、直接原因：該礦井下12607房采工作面大面積懸頂跨落（115×89米），產(chǎn)生颶風(fēng)將現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員致傷，導(dǎo)致事故發(fā)生，是造成這起事故的直接原因。違反了《煤礦安全規(guī)程》第54條“采煤工作面必須按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定及時(shí)支護(hù)，嚴(yán)禁空頂作業(yè)“之規(guī)定。（二）、主要原因該礦對(duì)12607房采工作面頂板賦存情況不清楚，旺格維利采煤法回采工藝不夠完善。違反了《礦山安全法》第18條“礦山企業(yè)必須對(duì)冒頂、片幫、邊坡滑落和地表塌陷隱患采取預(yù)防措施“之規(guī)定。三）、重要原因：1、根據(jù)已往開采經(jīng)驗(yàn)，確定旺采區(qū)域正?；夭蓵r(shí)，每隔6～8個(gè)支巷留設(shè)一個(gè)隔離煤柱，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)無理論依據(jù)。2、煤礦對(duì)頂板大面積懸頂?shù)碾[患認(rèn)識(shí)不足，沒有及時(shí)采取有效措施。3、連采三隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，在頂板大面積懸空的情況下未及時(shí)增設(shè)隔離煤柱。4、煤礦沒有對(duì)旺采面的采空區(qū)頂板采取監(jiān)測(cè)、監(jiān)控措施。且對(duì)12607房采工作面大面積懸頂未進(jìn)行頂板賦存情況探測(cè)。5、煤礦安全檢查人員對(duì)12607房采工作面大面積懸頂隱患認(rèn)識(shí)不夠，沒有提出監(jiān)察意見。事故責(zé)任1、連采三隊(duì)帶班副隊(duì)長(zhǎng)鄭某，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，安全檢查不細(xì)致，對(duì)事故負(fù)現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任。2、連采三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)重要管理責(zé)任。3、生產(chǎn)技術(shù)組負(fù)責(zé)人楊某，在技術(shù)審查方面不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)技術(shù)管理責(zé)任。4、礦總工程師郭某在技術(shù)審查方面不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)技術(shù)管理責(zé)任。5、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)王某，井下安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。6、駐礦安監(jiān)處長(zhǎng)李某，對(duì)井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。7、礦長(zhǎng)作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)責(zé)任制未落到實(shí)處，對(duì)井下安全管理不到位，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任。防范措施1、煤礦必須認(rèn)真落實(shí)好各級(jí)管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，切實(shí)加強(qiáng)安全管理。2.加強(qiáng)技術(shù)管理，制定切實(shí)可行的、具有針對(duì)性的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，使職工熟練掌握,并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。3、對(duì)邊角煤回采，應(yīng)在采煤方法上盡量布置長(zhǎng)壁采煤工作面，采用全部跨落法管理頂板，確保煤礦的安全生產(chǎn)。4、在房采過程中應(yīng)采用技術(shù)手段加強(qiáng)頂板的監(jiān)測(cè)、監(jiān)控，合理控制房采工作面的空頂范圍，地質(zhì)情況發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)采取預(yù)防措施。發(fā)現(xiàn)頂板垮落預(yù)兆必須及時(shí)撤人。點(diǎn)評(píng)長(zhǎng)期違反規(guī)程在空頂下作業(yè)，麻痹大意，懸空頂板遲早是會(huì)落下來的。最為可怕的是各級(jí)人員都認(rèn)為空頂作業(yè)習(xí)以為常，沒事的，對(duì)隱患視而不見，導(dǎo)致事故發(fā)生。

頂板事故原因分析（1）采礦方法不合理和頂板管理不善。采礦方法不合理，采掘順序、鑿巖爆破、支架放頂?shù)茸鳂I(yè)不妥當(dāng)，是導(dǎo)致這類事故發(fā)生的重要原因。

（2）缺乏有效支護(hù)。支護(hù)方式不當(dāng)、不及時(shí)支護(hù)或缺少支架、支架的初撐力與頂板壓力不相適應(yīng)是造成此類事故的另一重要原因。（3）檢查不周和疏忽大意。在頂板事故中，很多事故都是由于事先缺乏認(rèn)真、全面的檢查，疏忽大意，沒有認(rèn)真執(zhí)行“敲幫問頂”制度等原因造成的。

（4）地質(zhì)條件不好。斷層、褶曲等地質(zhì)構(gòu)造形成破碎帶，或者由于節(jié)理、層理發(fā)育，破壞了頂板的穩(wěn)定性，容易發(fā)生頂板事故。

（5）地壓活動(dòng)。地壓活動(dòng)也是頂板事故的一個(gè)重要原因

（6）其他原因。不遵守操作規(guī)程、發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)處理、工作面作業(yè)循環(huán)不正規(guī)、爆破崩倒支架等都容易引起頂板事故。

補(bǔ)連塔煤礦6.20火災(zāi)事故

事故概況2006年6月20日15時(shí)，補(bǔ)連塔煤礦1-2煤三盤區(qū)集中膠運(yùn)巷由于電氣焊作業(yè)措施落實(shí)不到位，引發(fā)一起火災(zāi)事故。事故經(jīng)過20日早班生產(chǎn)服務(wù)中心安裝隊(duì)帶班副隊(duì)長(zhǎng)王某班前會(huì)安排魏某班12人負(fù)責(zé)回撤機(jī)尾側(cè)皮帶架，其中韋某負(fù)責(zé)氣割銹死的螺栓。13：00，韋某開始在機(jī)尾附近氣割托架螺栓，14：00帶班副隊(duì)長(zhǎng)王某安排韋某去處理卷帶機(jī)開關(guān)故障。15：00，在距機(jī)尾650米左右作業(yè)的人員發(fā)現(xiàn)從機(jī)尾處擴(kuò)散出煙，立即去機(jī)頭處向王某匯報(bào)，并取鐵鍬，帶領(lǐng)魏某取了四臺(tái)滅火器去滅火，15：35到火源附近發(fā)現(xiàn)煙太大，人員進(jìn)不去，立即把人員撤到進(jìn)風(fēng)大巷。15：45向補(bǔ)連塔礦及生產(chǎn)服務(wù)中心調(diào)度匯報(bào)后，帶領(lǐng)魏某等四人從進(jìn)風(fēng)側(cè)滅火。16：00王某發(fā)現(xiàn)在距機(jī)尾500m處浮塵著火，直接用滅火器滅火，于16：20將火全部撲滅。事故原因與責(zé)任1、生產(chǎn)服務(wù)中心電焊工韋某，現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)不到位，在灑水消塵管路無水，無沙箱、滅火器數(shù)量不足，無人監(jiān)護(hù)的情況下違章作業(yè)是造成事故的直接原因，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。2、安裝隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)王某忙于生產(chǎn)，在安排韋某進(jìn)行氣割工作時(shí)，未將氣割措施落實(shí)到位，也未安排專人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，這是造成事故的主要原因，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。韋某和王某違反了《煤礦安全規(guī)程》第223條和733條“電氣焊割必須遵守的六項(xiàng)規(guī)定“，盲目冒險(xiǎn)作業(yè)，造成了事故。3、生產(chǎn)服務(wù)中心跟班領(lǐng)導(dǎo)李某，值班領(lǐng)導(dǎo)趙某對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。4、補(bǔ)連塔煤礦主管本次膠帶機(jī)回撤工程的機(jī)電信息中心副主任對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)督不到位，分管機(jī)電副礦長(zhǎng)和機(jī)電副總工程師對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。5、駐補(bǔ)連塔煤礦安監(jiān)處安全監(jiān)管不到位，當(dāng)班安監(jiān)員檢查不到位，責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任

防范措施1、補(bǔ)連塔煤礦必須在事故后12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)集中膠運(yùn)巷消防灑水系統(tǒng)正常供水，以滿足灑水消塵及消防要求。2、生產(chǎn)服務(wù)中心安裝隊(duì)要將回撤工作地點(diǎn)皮帶架上的浮塵清掃干凈，將浮煤、皮帶膠條清理干凈，進(jìn)行氣割工作前后要灑水消塵，配足滅火器材及沙箱，現(xiàn)場(chǎng)要有兼職瓦檢員、安監(jiān)員監(jiān)護(hù)，確保萬(wàn)無一失，方可離開現(xiàn)場(chǎng)。3、各煤礦都要認(rèn)真吸取這次火災(zāi)事故教訓(xùn)，嚴(yán)格電氣焊安全技術(shù)措施的審批、貫徹、現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)及監(jiān)管，杜絕類似事故的再次發(fā)生。4、各煤礦要加強(qiáng)綜合防塵管理，開展一次專項(xiàng)治理工作，對(duì)皮帶巷、溜煤眼、煤倉(cāng)、盲巷、密閉前、聯(lián)巷及回風(fēng)巷等死角死面進(jìn)行浮塵、浮煤、雜物清理；各礦要對(duì)灑水、消塵消防系統(tǒng)進(jìn)行一次全面的檢查，不完善的要盡快完善。點(diǎn)評(píng)火災(zāi)是煤礦五大災(zāi)害之一，所以在井下進(jìn)行明火作業(yè)時(shí)，一定要嚴(yán)格遵守規(guī)程和制定的安全技術(shù)措施。此次事故發(fā)現(xiàn)早，滅火行動(dòng)快，否則后果不堪設(shè)想。要經(jīng)常檢查消防管路，保證有水，預(yù)防為主。保德煤礦9·25煤機(jī)傷人事故

事故概況2006年9月25日23時(shí)25分，保德煤礦88110膠運(yùn)順槽21聯(lián)巷開口處，發(fā)生一起機(jī)械傷亡事故。見習(xí)煤機(jī)司機(jī)張某（21歲）擅自到運(yùn)行煤機(jī)尾部，被擠在煤機(jī)運(yùn)輸機(jī)尾右側(cè)與煤幫之間，經(jīng)搶救無效死亡。事故經(jīng)過9月25日連采三隊(duì)中班正常掘進(jìn)生產(chǎn)，當(dāng)班共12人。22：20到88110膠運(yùn)順槽內(nèi)距20聯(lián)巷前50米處掘88110膠運(yùn)順槽與88109回風(fēng)順槽之間的21聯(lián)巷。司機(jī)朱某開機(jī)清理浮煤，掘進(jìn)開幫2米，在23：25左右煤機(jī)司機(jī)朱某將煤機(jī)退后2m，邊拉底邊進(jìn)刀，當(dāng)煤機(jī)截割到位后，回頭看梭車是否到位時(shí)，發(fā)現(xiàn)見習(xí)司機(jī)張某被擠在煤機(jī)運(yùn)輸機(jī)尾右側(cè)與煤幫之間，停機(jī)后立即將張某送往府谷縣醫(yī)院進(jìn)行搶救，因傷勢(shì)過重，在0：42搶救無效死亡。直接原因張某違反作業(yè)規(guī)程中的①工作區(qū)域必須行人不行車、行車不行人；②煤機(jī)副司機(jī)將電纜擺放好后必須到安全地點(diǎn)待命之規(guī)定；違反了《煤礦工人安全知識(shí)50條》第15條“按照行人不行車，行車不行人的規(guī)定，不要與車輛同行”之規(guī)定。張某未經(jīng)煤機(jī)司機(jī)同意，擅自到達(dá)煤機(jī)尾部，被擠傷致死，是造成本次事故的直接原因。間接原因

（1）煤機(jī)司機(jī)朱某在操作連采機(jī)過程中，沒有仔細(xì)觀察周圍的情況，沒有發(fā)現(xiàn)有人進(jìn)入工作區(qū)域，是造成本次事故的主要原因，違反了《煤礦安全規(guī)程》第71條“開動(dòng)連采機(jī)前，必須發(fā)出警報(bào)，只有在機(jī)械附近無人時(shí)，方可開動(dòng)機(jī)械作業(yè)“。（2）班長(zhǎng)馬某為張某的師傅，對(duì)徒弟現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作沒有盡到監(jiān)管責(zé)任。（3）當(dāng)班帶班副隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理組織不到位。（4）連采三隊(duì)對(duì)張某安全培訓(xùn)教育不夠，安全措施落實(shí)不到位。（5）保德煤礦對(duì)新工人安全技能和安全培訓(xùn)教育不到位，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。（6）駐礦安監(jiān)處監(jiān)察監(jiān)管不力。事故責(zé)任1、副司機(jī)張某違章進(jìn)入設(shè)備運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)，在事故中負(fù)有重要直接責(zé)任。2、當(dāng)班班長(zhǎng)又是張某的師傅，在本次事故中負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)安全管理與監(jiān)管責(zé)任。給予行政記過處分，罰款2000元。3、煤機(jī)司機(jī)朱某，負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)操作設(shè)備安全聯(lián)保責(zé)任。罰款3000元。4、當(dāng)班帶班副隊(duì)長(zhǎng)王某，負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)組織管理不到位責(zé)任。罰款2000元。5、連采三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)有安全規(guī)程措施落實(shí)不到位的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分，罰款2000元。6、連采三隊(duì)書記，負(fù)有安全教育培訓(xùn)不力的責(zé)任。罰款2000元。7、保德煤礦礦長(zhǎng)，負(fù)有安全管理不到位領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分，罰款2000元。8、保德煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)有安全管理不到位領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分，罰款2000元。9、保德煤礦黨委書記，負(fù)有安全教育培訓(xùn)不到位責(zé)任。罰款1500元。10、駐保德煤礦安監(jiān)處處長(zhǎng)，負(fù)有安全管理監(jiān)督檢查不到位責(zé)任。給予行政警告處分，罰款2000元。防范措施1、切實(shí)加強(qiáng)個(gè)人防范能力，提高自主保安意識(shí)，嚴(yán)格按規(guī)程作業(yè)。2、嚴(yán)格執(zhí)行工作區(qū)域“行人不行車、行車不行人”制度。3、各類設(shè)備的操作員在啟動(dòng)設(shè)備時(shí)，一定要仔細(xì)觀察周圍的人員及設(shè)備情況，確認(rèn)無任何危險(xiǎn)時(shí)再開機(jī)作業(yè)。4、強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育工作，對(duì)新入企員工，在上崗前除接受不少于72小時(shí)的安全教育培訓(xùn)、經(jīng)考試合格外，還必須在有安全工作經(jīng)驗(yàn)的員工帶領(lǐng)下，工作滿4個(gè)月經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立工作。5、各單位要開展查隱患、反“三違”活動(dòng)，嚴(yán)格按照公司和礦安全處罰辦法，嚴(yán)厲打擊“三違”人員，嚴(yán)格落實(shí)安全隱患整治措施。6、堅(jiān)持礦領(lǐng)導(dǎo)和科隊(duì)長(zhǎng)跟班制度，加大安全監(jiān)察監(jiān)管力度，重點(diǎn)盯住中班和夜班的安全薄弱環(huán)節(jié)。7、加強(qiáng)綜采和連采搬家倒面及其它重點(diǎn)工程的安全管理工作，消除安全生產(chǎn)過程中的盲區(qū)死角。8、繼續(xù)全面持久地進(jìn)行全員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，努力提高全體井下作業(yè)人員安全素質(zhì)和操作水平。9、在全體員工中廣泛深入地開展安全教育活動(dòng)，提高安全意識(shí)，加強(qiáng)安全管理，層層分解、人人把關(guān)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。點(diǎn)評(píng)見習(xí)期的中專生張某工作熱情很高，為了干好領(lǐng)導(dǎo)交給的任務(wù)，盲目瞞干，忘記了自己已經(jīng)處在最危險(xiǎn)的位置，丟掉了身家性命，成了害別人害自己的罪人。在井下要時(shí)刻注意自己所處的位置是否安全??！崔莊煤礦有限責(zé)任公司“3.24”墜井事故案例分析

事故單位：崔莊煤礦有限責(zé)任公司企業(yè)性質(zhì)：地方國(guó)有發(fā)生時(shí)間：2008年3月24日9時(shí)30分

發(fā)生地點(diǎn)：主井上井口事故類別：機(jī)電運(yùn)輸事故事故性質(zhì)：責(zé)任事故傷亡情況：死亡1人

一、礦井概況崔莊煤礦有限責(zé)任公司位于滕南煤田南部，地處歡城鎮(zhèn)境內(nèi)。設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬(wàn)t/a，核定生產(chǎn)能力120萬(wàn)t/a。礦井“五證一照”齊全。礦井采用一對(duì)立井提升。主井直徑4.5米，裝備一對(duì)輕型箕斗，采用鋼性罐道，主要擔(dān)負(fù)提煤并兼作回風(fēng)井；副井直徑5米，裝備一對(duì)輕型罐籠，采用鋼絲繩罐道，主要擔(dān)負(fù)人員、材料、矸石和設(shè)備提升，并兼作進(jìn)風(fēng)井。事故發(fā)生在主井上井口。主井上井口檢修風(fēng)門

二、事故經(jīng)過

2008年3月24日早班7:50分,機(jī)電工區(qū)區(qū)長(zhǎng)侯新建點(diǎn)完名后,安排檢修班長(zhǎng)邢自廣:“井下給煤機(jī)沒水了，可能是運(yùn)搬工區(qū)認(rèn)為水大，把閥門關(guān)了，你沿管路檢查一下，再看看主井灑煤情況，然后順便查查箕斗。同時(shí)，又對(duì)副區(qū)長(zhǎng)姚存炎說：你領(lǐng)他們（邢自廣、李存、林居寶）一塊看看，井下定量斗壓磁不好用，看看是什么原因。接著又安排了其他人處理井下潛水泵，拆地面電度表等工作。安排完后就去開早班的生產(chǎn)調(diào)度會(huì)了。

8：30分左右，機(jī)電工區(qū)當(dāng)班檢修班長(zhǎng)邢自廣來到主井絞車房，對(duì)司機(jī)張傳偉說：“檢查箕斗，聽點(diǎn)開車”。大約半小時(shí)后，邢自廣又來到主井絞車房，這時(shí),司機(jī)張傳偉剛要開門出去，看見機(jī)電工區(qū)工人林居寶扛著鎬頭過來，林問司機(jī)張傳偉：“自廣呢”？張傳偉回答說：“在這呢”，在絞車房里的邢自廣聽見有人找他，就出門跟著林居寶走了。

兩人一起來到主井口，邢自廣將保險(xiǎn)帶拴在箕斗鉤頭上，林居寶將保險(xiǎn)帶拴在主井井口的護(hù)欄上，二人站在北箕斗上檢修箕斗滑輪。約9：30分，在井下檢查給煤機(jī)的副區(qū)長(zhǎng)姚存炎打電話對(duì)主絞司機(jī)張傳偉說：“起動(dòng)絞車，檢查定量斗”，司機(jī)接到信號(hào)后就起動(dòng)絞車，絞車起動(dòng)后將林居寶的保險(xiǎn)帶掙斷使其墜入井筒，邢自廣被提到上卸載點(diǎn)。

這時(shí)，姚存炎在井下給煤機(jī)處，對(duì)工人李存說：“不好了，可能出事了，我看見一個(gè)帽子（礦工安全帽）掉下來了”。接著姚先后用電話向工區(qū)和礦調(diào)度匯報(bào)了這一情況。工區(qū)接到電話，副區(qū)長(zhǎng)朱思光、王新夫帶領(lǐng)工人王隋玉一起去主井底察看情況，剛出機(jī)電工區(qū)大門，遇見邢自廣從主井出來，邢自廣說：“不好了，林居寶掉下去了”。姚存炎匯報(bào)完后，同工人李存升井，兩人乘罐剛到上井口，遇見下井察看的朱思光、王新夫、王隋玉，朱思光說：“寶子掉下去了，我們一起下去”。

幾個(gè)人又同罐下去，下井后來到主井底，發(fā)現(xiàn)林居寶肢體分解，人已死亡。9：32分，礦值班調(diào)度接到事故電話后，立即請(qǐng)示礦值班領(lǐng)導(dǎo)王學(xué)林，通知辦公室副主任曾凡安安排救護(hù)車去井口，然后又通知了醫(yī)院做好救護(hù)準(zhǔn)備工作，最后，通知了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及科室。10：20分，井下將林居寶的尸體抬出，送往微山縣人民醫(yī)院進(jìn)行處理。事故發(fā)生前提升系統(tǒng)狀態(tài)示意圖事故發(fā)生后提升系統(tǒng)狀態(tài)示意圖

三、事故原因

(一）事故的直接原因檢修工與絞車司機(jī)約定不明確，檢修班長(zhǎng)邢自廣在檢修箕斗期間，中間回到絞車房臨走時(shí)沒有對(duì)司機(jī)說明繼續(xù)檢修箕斗；而絞車司機(jī)在未經(jīng)核實(shí)上井口箕斗檢修是否完畢的情況下，井下打電話要求開車時(shí)，就直接起動(dòng)絞車。

(二)事故的間接原因

1、安全管理不到位,勞動(dòng)組織不合理；檢修箕斗無計(jì)劃、無安全措施,無安全監(jiān)督負(fù)責(zé)人,并且存在多處違章作業(yè)。

2、主絞行車時(shí)，應(yīng)由專職信號(hào)工發(fā)出信號(hào)，其他任何人員不應(yīng)直接向絞車司機(jī)要求開車，副區(qū)長(zhǎng)姚存炎直接向主井絞車房打電話，要求起動(dòng)絞車，違反了專職信號(hào)工發(fā)信號(hào)的起動(dòng)程序。

3、安全培訓(xùn)不到位，職工素質(zhì)不高，安全意識(shí)淡薄，缺乏自主保安意識(shí)，存有松懈麻痹和僥幸的心理。

4、礦井安全制度措施不嚴(yán)不細(xì)，執(zhí)行不力；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

四、事故教訓(xùn)和今后采取的主要措施

1、立即組織機(jī)電提升運(yùn)輸系統(tǒng)專項(xiàng)檢查，針對(duì)“3.24”事故的發(fā)生，突出對(duì)“四大”運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)操作、維修人員及崗位工種的持證上崗、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)和規(guī)程措施落實(shí)情況的排查。

2、加強(qiáng)機(jī)電提升運(yùn)輸技術(shù)措施的管理，進(jìn)一步完善各項(xiàng)機(jī)電提升運(yùn)輸管理制度，狠抓現(xiàn)場(chǎng)管理和措施落實(shí)，確?！耙还こ?、一措施，一項(xiàng)目、一負(fù)責(zé)人”。日常檢修項(xiàng)目，必須明確項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目安全監(jiān)督人。

3、根據(jù)《煤礦安全技術(shù)操作規(guī)程》和《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)內(nèi)容，由機(jī)電科和機(jī)電工區(qū)7日內(nèi)共同制定出井筒裝備檢查維修工、主提升繩檢查工等工種的工作票制度，實(shí)行工作票管理。工作票內(nèi)容應(yīng)有可操作性，確保安全。4、按照《關(guān)于加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的有關(guān)規(guī)定》，實(shí)行信息閉合管理，誰(shuí)查出的隱患誰(shuí)負(fù)責(zé)跟蹤監(jiān)督，限期整改；不能自行解決的隱患，責(zé)任單位以書面形式報(bào)請(qǐng)分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決，確保隱患及時(shí)排除。5、全礦立即停產(chǎn)整頓，重新貫徹學(xué)習(xí)《三大規(guī)程》和《質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)》，組織統(tǒng)一考試，成績(jī)不合格者一律不準(zhǔn)上崗。

6、舉一反三，加強(qiáng)對(duì)斜巷軌道運(yùn)輸安全管理，針對(duì)斜巷軌道運(yùn)輸線路長(zhǎng)、范圍廣、臨時(shí)軌道鋪設(shè)不規(guī)范等突出問題進(jìn)行排查治理，對(duì)不治理的單位不準(zhǔn)生產(chǎn)。

7、全礦立即組織一次全礦安全大檢查，嚴(yán)查細(xì)檢，不留死角。排查出的隱患及時(shí)反饋到有關(guān)單位，及時(shí)整改，對(duì)不整改或整改不徹底的單位，給予單位主要負(fù)責(zé)人重罰。

8、強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳教育，增強(qiáng)干部職工的安全意識(shí)，深刻汲取這次事故的沉痛教訓(xùn)，避免類似事故再次發(fā)生，確保礦井安全生產(chǎn)。

敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)指正！

謝謝！阜新礦業(yè)集團(tuán)孫家礦灣海州立井“2.14”瓦斯爆炸事故

直接原因分析1事故礦井基本情況歷史沿革：孫家灣煤礦海州立井隸屬于阜新礦業(yè)（集團(tuán)）公司，原為五龍礦東風(fēng)井2000年5月：遼寧省煤炭工業(yè)管理局批準(zhǔn)成立海州立井；2003年4月28日：與孫家灣礦斜井合并，合并后礦井名稱為阜新礦業(yè)（集團(tuán)）公司孫家灣煤礦海州立井；生產(chǎn)能力2003年4月28日：孫家灣煤礦海州立井年設(shè)計(jì)能 力150萬(wàn)t，核定能力尚未核定 批準(zhǔn)。2004年：生產(chǎn)148.8萬(wàn)t，其中海州立井 產(chǎn)95.1萬(wàn)t，孫家灣斜井產(chǎn)53.7

萬(wàn)t（04年8月后不產(chǎn)煤）。2005年：計(jì)劃150萬(wàn)t，1月已產(chǎn)15.5萬(wàn)t。海州立井井田基本參數(shù)走向：1.8Km傾斜寬：1.14Km面積：2.05Km2工業(yè)儲(chǔ)量：6656萬(wàn)噸可采儲(chǔ)量：3222萬(wàn)噸可采煤層：4層平均厚度：3.65m主體構(gòu)造：背向斜構(gòu)造傾角：8°-15°，

海州立井生產(chǎn)開拓開拓方式：立井單水平下山，水平大巷：-357m水平采煤方法：走向長(zhǎng)壁式回采工藝：綜合機(jī)械化放頂煤和炮采放頂煤開采生產(chǎn)采區(qū)：331采區(qū)和242采區(qū)工作面：2個(gè)采煤面，3個(gè)掘進(jìn)面331采區(qū)：3315工作面、3316風(fēng)道外段掘進(jìn)工作面、 3316皮帶道掘進(jìn)工作面、-340軌道延伸 巖巷掘進(jìn)工作面242采區(qū)：242-2-2炮采放頂煤面、2個(gè)煤巷停掘面通風(fēng)系統(tǒng)狀況通風(fēng)系統(tǒng)：兩翼對(duì)角混合抽出式通風(fēng)風(fēng)井：3個(gè)進(jìn)風(fēng)井，2個(gè)回風(fēng)井總?cè)腼L(fēng)量：4705m3/min總回風(fēng)量：4957m3/min斜井主扇型號(hào)：70B2-21NO24電機(jī)功率：475KW負(fù)壓：3258pa斜井總進(jìn)風(fēng)量：2739m3/min斜井總回風(fēng)量：2909m3/min。詳見通風(fēng)系統(tǒng)示意圖1。通風(fēng)系統(tǒng)示意圖888m3/min801m3/min238m3/min578m3/min886m3/min2544m3/min孫家灣送833m3/min2970m3/min3108m3/min4957m3/min回孫家灣318m3/min2637m3/min187m3/min回孫家灣351m3/min4705m3/min安全基本狀況絕對(duì)瓦斯涌出量：23.01m3/min相對(duì)瓦斯涌出量：13.7m3/min331采區(qū)相對(duì)涌出量：7.27m3/噸礦井瓦斯等級(jí)：高瓦斯礦井煤塵爆炸指數(shù)：40.88%瓦斯抽放系統(tǒng)：

3臺(tái)移動(dòng)抽放泵抽放能力：140m3/min礦井瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)型號(hào)：KJ75主機(jī)臺(tái)數(shù)：2臺(tái)瓦斯傳感器：26臺(tái)多功能斷電儀：15臺(tái)2事故發(fā)生時(shí)間認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間：2005年2月14日15時(shí)01分主要依據(jù)

：據(jù)礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)事故發(fā)生區(qū)域內(nèi)3316風(fēng)道的35#、36#、37#甲烷傳感器，3316外風(fēng)道的53#甲烷傳感器，3316皮帶道中的15#、16#甲烷傳感器數(shù)字信號(hào)中斷時(shí)間為：

2005年2月14日15時(shí)01分。3爆源點(diǎn)的認(rèn)定爆源點(diǎn)：-500m水平3316架子道內(nèi)，距專用回風(fēng)道8m處的配電點(diǎn)1.從沖擊波造成的物體位移方向分析井下只有3316架子道配電點(diǎn)爆炸，其沖擊波傳播方向呈放射狀2.從3316架子道配電點(diǎn)處的火源跡象分析有引爆火源的跡象（具體見火源分析）4

事故發(fā)生過程14時(shí)55分盲斜下山瓦斯?jié)舛冗_(dá)4%。2%的積聚瓦斯于14時(shí)49分排出。配電點(diǎn)處14時(shí)53分瓦斯?jié)舛冗_(dá)8%。15時(shí)01分發(fā)生瓦斯爆炸。爆炸前,瓦斯?jié)舛?.2%。爆炸前，瓦斯?jié)舛?.2%。瓦斯?jié)舛冗_(dá)2.7%。14時(shí)49分38秒沖擊地壓發(fā)生；14時(shí)50分至14時(shí)52分瓦斯?jié)舛扔?.29%升至4%以上。5

瓦斯來源分析造成瓦斯?jié)舛冗_(dá)爆炸界限的瓦斯來源：（1）3316風(fēng)道停工掘進(jìn)面積聚瓦斯排出；（2）因沖擊地壓（礦震）造成3316外風(fēng)道部分區(qū)域底鼓、巷道頂板和兩幫煤層冒落，導(dǎo)致本煤層和鄰近層中大量瓦斯急劇涌出。1.3316風(fēng)道有瓦斯積聚現(xiàn)象（1）3316風(fēng)道工作面（37#甲烷傳感器）：14時(shí)47分，瓦斯?jié)舛葹?.09%左右；14時(shí)58分達(dá)1.8%。（2）3316風(fēng)道回風(fēng)（36#甲烷傳感器）：14時(shí)49分瓦斯?jié)舛冗_(dá)2.04%峰值。（3）瓦斯排放時(shí)間與回風(fēng)側(cè)3316外風(fēng)道沖擊地壓發(fā)生時(shí)間對(duì)應(yīng)；結(jié)論：3316風(fēng)道工作面積聚瓦斯部分排出，被風(fēng)流帶入3316外風(fēng)道，與3316外風(fēng)道因沖擊地壓異常涌出瓦斯混合一起參與瓦斯爆炸。2.沖擊地壓（礦震）造成3316外風(fēng)道局部區(qū)域瓦斯異常涌出并達(dá)到爆炸界限（1）從礦震（沖擊地壓）波監(jiān)測(cè)報(bào)表及礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)方面進(jìn)行分析據(jù)阜新市地震局提供的資料，2005年2月14日14時(shí)49分38.6秒阜新市孫家灣礦區(qū)及西八坑地區(qū)發(fā)生了礦震，震級(jí)為ML2.7級(jí)。沖擊地壓發(fā)生后11分21秒發(fā)生瓦斯爆炸，考慮到瓦斯從涌出點(diǎn)擴(kuò)散至爆源點(diǎn)及瓦斯涌出達(dá)到爆炸界限的時(shí)間，則沖擊地壓與瓦斯爆炸兩者在時(shí)間上有因果關(guān)系結(jié)論：沖擊地壓引起瓦斯急劇涌出，使風(fēng)流中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限。

（2）沖擊地壓發(fā)生時(shí)間和3316風(fēng)道的36#、37#監(jiān)測(cè)點(diǎn)，3316外風(fēng)道53#監(jiān)測(cè)點(diǎn)瓦斯?jié)舛戎档淖兓?，從時(shí)間有對(duì)應(yīng)關(guān)系：①事故前，3316風(fēng)道（36#、37#監(jiān)測(cè)點(diǎn)）在15時(shí)01分瓦斯?jié)舛葹?.25%和1.8%，圖5；3316風(fēng)道回風(fēng)（53#監(jiān)測(cè)點(diǎn)）若無其他瓦斯，瓦斯?jié)舛葢?yīng)低于36#、37#監(jiān)測(cè)點(diǎn)瓦斯?jié)舛?；?316風(fēng)道回風(fēng)（53#監(jiān)測(cè)點(diǎn)）甲烷傳感器實(shí)際數(shù)值大于4%（傳感器技術(shù)指標(biāo)測(cè)量上限為4%CH4），圖6。53#監(jiān)測(cè)點(diǎn)瓦斯?jié)舛葟?4時(shí)50分20秒的1.29%，急劇增加到14時(shí)52分29秒的4%，表明36#監(jiān)測(cè)點(diǎn)與53#監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間有額外瓦斯源補(bǔ)充，且補(bǔ)充速度極為迅速。③據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察，沖擊地壓（礦震）導(dǎo)致的巷道底鼓、冒頂、巷幫變形發(fā)生3316外風(fēng)道53#監(jiān)測(cè)點(diǎn)前后。圖536#、37#監(jiān)測(cè)點(diǎn)甲烷傳感器歷史趨勢(shì)曲線圖圖653#監(jiān)測(cè)點(diǎn)甲烷傳感器歷史趨勢(shì)曲線圖

（3）事故后，3316外風(fēng)道仍有大量瓦斯涌出。（4）從3316外風(fēng)道處地質(zhì)構(gòu)造狀況進(jìn)行分析：①3316風(fēng)道外側(cè)正處于一背斜轉(zhuǎn)向斜的構(gòu)造地帶，且3316架子道斜交于向斜軸部。②孫家灣礦曾發(fā)生沖擊地壓后，皆有瓦斯異常涌出。（5）14時(shí)40分～14時(shí)50分左右，53#傳感器數(shù)據(jù)在顯示器上顯紅字，瓦斯超限；證據(jù)顯示，大約10分鐘后，井下有“煤炮”聲。6

引爆火源分析引爆瓦斯的火源：-500m水平3316架子道內(nèi)，距專用回風(fēng)道8m處的配電點(diǎn)ZBZ-4.0M127V型照明信號(hào)綜合裝置接線腔內(nèi)電火花。

供電系統(tǒng)圖如圖7所示：由3315變電所內(nèi)2號(hào)高壓開關(guān),經(jīng)630KV移動(dòng)變電站負(fù)荷測(cè)的DW350饋電開關(guān)，控制位于盲斜平臺(tái)配電點(diǎn)處的QBZ-120真空磁力啟動(dòng)器，該磁力啟動(dòng)器的負(fù)荷側(cè)通過一條660-3×50+1×16礦用橡套動(dòng)力電纜引入3316架子道配電點(diǎn)。由5#變電所2#高壓開關(guān)在5#變電所630/6/069在5#變電所DW80－350QC83－80NQBZ－200ZXZ8－4.0QBZ－200絞車信號(hào)溜子1200A供－500水倉(cāng)電源DW80－350QBZ－120溜子2B2/D2/4在第1、第2合溜子間QC83－80NQC83－80NZBZ－4.0QBZ－200溜子3信號(hào)(供JH-8)鉆機(jī)絞車(供JH-8)架子道配電點(diǎn)圖7架子道配電點(diǎn)相關(guān)供電系統(tǒng)圖

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結(jié)論事故類別：瓦斯爆炸事故時(shí)間：2005年2月14日15時(shí)01分爆源點(diǎn)：-500m水平3316架子道內(nèi)，距專用回風(fēng) 道8m的配電點(diǎn)處；瓦斯來源：3316風(fēng)道停工掘進(jìn)工作面積聚的瓦斯排出與3316外風(fēng)道因沖擊地壓造成的異常涌出的大量高濃度瓦斯混合；引爆火源：3316架子道內(nèi)，距專用回風(fēng)道8m的配電點(diǎn)處，帶電檢修ZBZ-4.0M127V型照明信號(hào)綜合裝置，接線腔內(nèi)產(chǎn)生電火花。8

間接原因分析(技術(shù)方面)（一）超能力組織生產(chǎn)海州立井核定生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸，2005年安排生產(chǎn)計(jì)劃為145萬(wàn)噸，1月份計(jì)劃生產(chǎn)14.5萬(wàn)噸，實(shí)際生產(chǎn)原煤15.5萬(wàn)噸。超能力組織生產(chǎn)造成采掘關(guān)系嚴(yán)重失調(diào)，巷道布置不合理；一是沒有采區(qū)專用回風(fēng)巷，采區(qū)沒有形成完整通風(fēng)系統(tǒng)，采區(qū)進(jìn)、回風(fēng)巷未貫穿整個(gè)采區(qū)，邊生產(chǎn)邊延伸，造成嚴(yán)重的事故隱患，違反《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定；二是3316風(fēng)道掘進(jìn)工作面是通過3315皮帶道與3316風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷開口掘進(jìn)，使3315綜采放頂煤工作面與3316風(fēng)道掘進(jìn)工作面沒有形成獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，違反《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定。（二）機(jī)電管理混亂爆源處工人帶電檢修開關(guān)，屬嚴(yán)重違章。使用不合格電氣產(chǎn)品，據(jù)調(diào)查，ZBZ-4.0M127V型照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置無有效安全標(biāo)志許可證，無有效防爆合格證，“MA”安全標(biāo)志號(hào)系偽造；安設(shè)在回風(fēng)系統(tǒng)中的電氣設(shè)備沒有實(shí)現(xiàn)瓦斯－電閉鎖，在瓦斯超限的情況下不能及時(shí)斷電；工人無證違章帶電作業(yè)引起瓦斯爆炸。

（三）勞動(dòng)組織不合理，管理混亂事故當(dāng)班入井574人，多工種交叉作業(yè)，其中有鐵法、溫州和工程處隊(duì)3個(gè)外包隊(duì)從事井下采掘作業(yè)活動(dòng)，以包代管，特殊工種無證上崗。造成事故擴(kuò)大（四）海州立井雖有沖擊地壓現(xiàn)象和防治沖擊地壓辦公室及防治沖擊地壓隊(duì)，并制定了3316順槽《防治沖擊地壓安全技術(shù)措施》，但未按照《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，按照積累的數(shù)據(jù)，劃分等級(jí)，沒有采取相應(yīng)的綜合防治措施。（五）礦井安全管理存在漏洞，應(yīng)急措施不到位在3316風(fēng)道甲烷傳感器發(fā)生通訊中斷，無監(jiān)測(cè)數(shù)值的情況下，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也未及時(shí)處理并采取安全措施，違反《煤礦安全規(guī)程》第162條的規(guī)定。從沖擊地壓發(fā)生到瓦斯爆炸11分鐘時(shí)間內(nèi)，高濃度瓦斯充滿千余米巷道，回風(fēng)系統(tǒng)的電氣設(shè)備未能有效斷電，井下現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員未采取有效措施，監(jiān)測(cè)中心值班人員處置不當(dāng)。（六）安全管理制度不健全，落實(shí)不到位海州立井雖然配備有便攜式甲烷檢測(cè)儀和自救器，但由于該礦安全管理制度不落實(shí)，致使有關(guān)人員下井不佩帶使用便攜式甲烷檢測(cè)儀，入井人員不隨身攜帶自救器，違反《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定。

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基于技術(shù)層面的事故反思為什么現(xiàn)代化國(guó)有重點(diǎn)礦會(huì)發(fā)生這樣大的災(zāi)害？沖擊地壓→特大瓦斯爆炸應(yīng)急救援能力弱，未能斬?cái)嘣l(fā)性災(zāi)害向繼發(fā)性災(zāi)害轉(zhuǎn)化的致災(zāi)鏈兩層意思：點(diǎn)爆與擴(kuò)大1、瓦斯源沖擊地壓治理、瓦斯異常涌出源控制措施失效：（延伸到突出、采空區(qū)、盲巷違規(guī)排放的瓦斯異常涌出源控制）；反思各礦出現(xiàn)瓦斯異常涌出能否避免成災(zāi)。2、瓦斯異常涌出信息的及時(shí)獲取、診斷和快速響應(yīng)失效高濃度瓦斯充滿千米巷道達(dá)近十分鐘未能發(fā)現(xiàn)和采取措施；監(jiān)測(cè)監(jiān)控失效—不僅是否設(shè)置系統(tǒng)，必須注意系統(tǒng)功能的發(fā)揮及應(yīng)用可靠性；（1）瓦斯異常信息的獲取（11分鐘超限，井下便攜式儀器、監(jiān)測(cè)點(diǎn)的布置、井上信息的處理）；（2）瓦斯異常信息的快速響應(yīng)（報(bào)警、斷電、異地?cái)嚯?；（3）監(jiān)測(cè)信息的及時(shí)診斷（懷疑誤報(bào)、井下、井上信息的處理程序)。3、火源帶電檢修（多次引起特大瓦斯爆炸事故的違規(guī)行為）4、災(zāi)害擴(kuò)大化（1）通風(fēng)系統(tǒng)的合理性（采掘接替緊張、省巷道緊張所致）。①下山工作面；②331采區(qū)無專用回風(fēng)巷道；③由上階段工作面運(yùn)輸巷道中部開下階段回風(fēng)巷。（2）人員密集，勞動(dòng)組織混亂。5設(shè)備采購(gòu)（1）“ZBZ-4.0M127V型照明信號(hào)綜合裝置”樣機(jī)正在進(jìn)行電氣性能檢驗(yàn)，防爆性能尚未檢驗(yàn)，不可能取得該產(chǎn)品的安全標(biāo)志許可證。（2）該事故開關(guān)名牌標(biāo)注的防爆合格證號(hào)在CMExC后無編號(hào)；安全標(biāo)志“MA”號(hào)（20034172）經(jīng)網(wǎng)上查詢?yōu)榉窃撻_關(guān)型號(hào)。6、總原因采掘布置、機(jī)電、通風(fēng)、監(jiān)測(cè)、后勤服務(wù)1、總結(jié)各類事故的致因重點(diǎn)分析近年來各類事故，分析總結(jié)內(nèi)在原因，提出綜合管理、技術(shù)措施。2、企業(yè)的安全管理體系管理體系針對(duì)性和系統(tǒng)性安全管理核心：思想：領(lǐng)導(dǎo)建立事故預(yù)防體系（技術(shù)＋管理）；執(zhí)行：如何提高執(zhí)行人員的主動(dòng)性（少）、制約（多）3、管理體系的執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)層的制約：領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)識(shí)到制約對(duì)安全的重要性職工的技術(shù)和應(yīng)急培訓(xùn)4、從本質(zhì)上重視安全安全檢查人員、一般員工5、應(yīng)急預(yù)案的實(shí)用性針對(duì)性、不要走形勢(shì)瓦斯爆炸的條件及其影響因素瓦斯爆炸必須具備三個(gè)條件：◆即甲烷的濃度處于爆炸范圍；◆氧濃度超過失爆氧濃度；◆引火源的能量大于最小點(diǎn)燃能量、溫度高于最低點(diǎn)燃溫度和點(diǎn)燃時(shí)間長(zhǎng)于感應(yīng)期。◆因此，只要控制或消除其中一個(gè)因素，就可以防止瓦斯爆炸。礦井瓦斯爆炸的防治礦井瓦斯爆炸的防治主要從如下三個(gè)方面進(jìn)行考慮，即防止瓦斯超限與積聚，防止瓦斯引燃和防止瓦斯爆炸事故的擴(kuò)大。防治瓦斯積聚的措施搞好通風(fēng)及時(shí)處理局部積存的瓦斯

上隅角：風(fēng)障、全負(fù)壓引排、引射器、脈動(dòng)通風(fēng)、液壓風(fēng)扇

頂板附近瓦斯層：增加巷道風(fēng)速、增大巷道頂板附近的風(fēng)速、封閉隔絕瓦斯源抽放瓦斯經(jīng)常檢查瓦斯?jié)舛群屯L(fēng)狀況防止瓦斯引燃

◆防止瓦斯引燃的原則是：嚴(yán)禁和杜絕一切非生產(chǎn)性火源，嚴(yán)格管理和限制生產(chǎn)中可能發(fā)生的火源和熱源。應(yīng)嚴(yán)格遵守《規(guī)程》中的有關(guān)規(guī)定。

◆

《規(guī)程》規(guī)定，嚴(yán)禁撓帶煙草和點(diǎn)火工具下井；井下禁止使用電爐，禁止打開礦燈；井口房、抽瓦斯泵房以及扇風(fēng)機(jī)房周圍20m內(nèi)禁止使用明火，需要進(jìn)行電焊、氣焊和噴燈焊接時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定；對(duì)并下火區(qū)必須加強(qiáng)管理；瓦斯撿定燈的各個(gè)部件都必須符合規(guī)定，等等。

◆對(duì)電氣設(shè)備的防爆措施，目前廣泛采用的是隔爆外殼。即將電機(jī)、電器或變壓器等能發(fā)生火花、電弧或赤熱表面的部件或整體裝在能以隔爆和耐爆的外殼里，即使殼內(nèi)發(fā)生瓦斯的燃燒或爆炸，不致引起殼外瓦斯事故。

◆防止機(jī)械摩擦火花，如截齒與堅(jiān)硬夾石(如黃鐵礦)摩擦，金屬支架梁與頂板巖石(如砂巖)摩擦，金屑部件本身的摩擦或沖擊。國(guó)內(nèi)外都在對(duì)這類問題進(jìn)行廣泛的研究。主要采取的措施有：禁止使用磨鈍的截齒；截槽內(nèi)噴霧灑水；禁止使用鋁或鋁合金制作的部件和儀器設(shè)備(如果它們沒有防碰撞的安全防護(hù)裝置)；在金屬表面涂以各種涂料，如苯乙烯的醇酸或丙烯酸甲醒脂等，以防止摩擦火花的發(fā)生。

◆高分子聚合材料制品，如風(fēng)筒、運(yùn)輸機(jī)膠帶、井下用的塑料管等，由于其導(dǎo)電性能差，容易因摩擦而積聚靜電。當(dāng)其靜電放電時(shí)，就有可能引燃瓦斯，煤塵或發(fā)生火災(zāi)。因此，煤礦井下應(yīng)該采用抗靜電阻燃的聚合材料制品。礦井領(lǐng)導(dǎo)違章指揮救災(zāi)的表現(xiàn)礦井領(lǐng)導(dǎo)違章指揮的表現(xiàn)1、對(duì)井下災(zāi)情報(bào)告不重視，延誤了救災(zāi)的大好時(shí)機(jī)例如：1976年8月13日新密局王莊礦火災(zāi)，延誤了救災(zāi)時(shí)機(jī)等原因，導(dǎo)致死傷126人，其中死亡93人，損失51.8萬(wàn)元。又如：1994年2月12日徐州義安礦-280水平膠帶著火，從11點(diǎn)30分至12點(diǎn)20分連續(xù)6次災(zāi)情匯報(bào)，領(lǐng)導(dǎo)不重視，直到12點(diǎn)30分才成立救災(zāi)指揮部、下令災(zāi)區(qū)撤人，結(jié)果死亡14人，損失87.6萬(wàn)元。2、未搞清事故性質(zhì)就冒然救災(zāi)有的礦井發(fā)生事故后，由于井下匯報(bào)不清楚，或錯(cuò)誤地匯報(bào)災(zāi)情，而礦井領(lǐng)導(dǎo)也盲目相信，未進(jìn)一步核實(shí)災(zāi)情就冒然救災(zāi)。如：1958.11.7徐州大黃山礦煤層聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)頭發(fā)生爆炸，工人誤報(bào)為發(fā)生火災(zāi)，礦領(lǐng)導(dǎo)錯(cuò)誤停轉(zhuǎn)主要通風(fēng)機(jī)，結(jié)果死43人，傷26人。又如：93.10.18徐州市大劉礦井下發(fā)生煤塵爆炸，工人誤報(bào)為開關(guān)爆炸，先后發(fā)現(xiàn)5名傷員，且現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)“開關(guān)沒有爆炸”；已確知是煤塵爆炸，還向市公司救護(hù)隊(duì)說：“大劉礦井下發(fā)生熏人事故”。導(dǎo)致死40人，傷4人，8人脫險(xiǎn)。3.不及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，不召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)救災(zāi)

不召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)救災(zāi)，由本礦職工救災(zāi)導(dǎo)致事故擴(kuò)大。如：1984.8.10內(nèi)蒙古靈泉礦11號(hào)井膠帶著火事故處理。

1997.1.25義馬耿村礦瓦斯爆炸后1個(gè)小時(shí)才匯報(bào)礦務(wù)局，導(dǎo)致31人死亡，傷4人，損失142萬(wàn)元。

2000.3.28四川天全縣銅廠鄉(xiāng)3號(hào)井瓦斯爆炸死7人，由生產(chǎn)副礦長(zhǎng)組織工人搶救，又死亡3人。

2000.6.16四川綿竹縣太平礦瓦斯爆炸，死7人，由礦會(huì)計(jì)組織工人搶救，又死5人。4.未及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)人員，造成損失慘重

及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)人員是減少傷亡的重要工作，不但要撤出災(zāi)區(qū)人員還應(yīng)及時(shí)撤出可能影響區(qū)人員。如：1959.12.5徐州韓橋礦韓橋井-140水平采區(qū)變電所內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，未及時(shí)撤出影響區(qū)人員，導(dǎo)致15人死亡，中毒受傷28人。

1977.4.14撫順老虎臺(tái)礦507采區(qū)發(fā)生火災(zāi)，未撤出災(zāi)區(qū)人員，又發(fā)生5次瓦斯爆炸，導(dǎo)致118人傷亡，其中死亡83人。

1988.5.29山西霍縣圣佛礦發(fā)生瓦斯爆炸，未及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)人員，死亡50人，4人受傷，只脫險(xiǎn)3人。5.未及時(shí)成立搶救指揮部，形成指揮混亂如：1967.11.2大同局挖金灣礦火災(zāi)處理（死23人，傷5人）

1990.5.8雞西小恒山礦火災(zāi)處理（死25人，傷16人）

1983.4.11江西坪湖礦火災(zāi)處理（死傷80人）鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦更為普遍：沒有統(tǒng)一指揮，僅憑個(gè)人主觀想象救災(zāi)。6.救災(zāi)中搞人海戰(zhàn)術(shù)，打疲勞戰(zhàn)如：1976.8.15吉林遼源局西安礦突水封堵7人，扒洞救人，突下的泥水淹死12人，傷14人，被困的7人早己死亡。

1985.9.20四川李家溝礦突水封堵7人，掏洞時(shí)突水沖下，當(dāng)場(chǎng)死亡61人，傷3人。

1991.4.21三交河礦爆炸事故處理中杜虎年之死。7.急于求成，冒然決策有的礦井領(lǐng)導(dǎo)，接到事故報(bào)告后，不能控制自己的思想情緒，甚至驚慌失措，冒然決策，結(jié)果擴(kuò)大了事故損失。如：1993.5.25江西萍鄉(xiāng)市桐木煤礦發(fā)生爆炸后，由生產(chǎn)副礦長(zhǎng)率4名工人救災(zāi)，結(jié)果中毒，共死亡14人，損失38萬(wàn)元。

1995.12.31貴州老屋基礦爆炸事故處理中未采取有效防止再爆炸措施，盲目派出救護(hù)隊(duì)救人，結(jié)果產(chǎn)生二次爆炸中12名隊(duì)員死亡，4名隊(duì)員受傷。共65人死亡。

1990.5.8小恒山礦火災(zāi)處理失誤也屬急于求成之列。

8.拖拉扯皮，遲遲不能決策爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行救災(zāi)可以減少損失可是有的礦領(lǐng)導(dǎo)，在討論方案時(shí)，拖拉扯皮，遲遲不能決策，導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大。如：1981.3.8四川榮山礦魚家碥井1216回采面回風(fēng)巷發(fā)生火災(zāi)。處理中，煤礦部分人主張大范圍封閉，另一些人主張中范圍內(nèi)封閉，而省煤炭局和勞改局要求小范圍內(nèi)封閉，方案不能決定，讓大火燒了七晝夜，歷時(shí)10天才將火區(qū)封閉。9.違反明火火災(zāi)處理原則，錯(cuò)誤地調(diào)度風(fēng)流如：1960.5.9大同老白洞礦煤塵爆炸事故處理。

1993.8.8貴州遵義礦變電所火災(zāi)處理。

1974.12.14撫順勝利礦、1978.12.2黑龍江依蘭二井在全礦反風(fēng)時(shí)未全部撤出原進(jìn)風(fēng)系統(tǒng)人員，造成人員傷亡。

1991.10.10江西樂平局東方紅煤礦掘進(jìn)面發(fā)生火災(zāi)；廣東梅田二礦煤層上山掘進(jìn)頭發(fā)生火災(zāi)，停止局扇運(yùn)轉(zhuǎn)，引發(fā)瓦斯爆炸，造成人員傷亡。

20世紀(jì)60年代，捷克斯洛伐克、南斯拉夫、波蘭煤礦火災(zāi)發(fā)生后，人員未撤出災(zāi)區(qū)就減少災(zāi)區(qū)風(fēng)量，造成人員傷亡。10.違章指揮封閉或啟封火區(qū)如：1987.3.21新疆大黃山礦違章封閉火區(qū)，引發(fā)瓦斯爆炸，死7人。

1994.1.23河北興隆汪莊礦違章封閉瓦斯爆炸區(qū)，死2人，傷6人。11.其它違章指揮表現(xiàn)不設(shè)井下救護(hù)基地或基地位置不當(dāng)不設(shè)待機(jī)隊(duì)滅火措施不當(dāng)違反救護(hù)隊(duì)行動(dòng)原則，派救護(hù)隊(duì)救災(zāi)。礦井領(lǐng)導(dǎo)違章指揮的產(chǎn)生原因分析原因是多方面的，有客觀環(huán)境條件因素，也有指揮者知識(shí)水平、心理修養(yǎng)因素。尤其是知識(shí)水平、心理修養(yǎng)因素所占比重最大。主要原因有：1.突發(fā)事件，心慌意亂煤礦中事故，特別是火災(zāi)、爆炸事故，往往是突然發(fā)生，所有人員毫無思想準(zhǔn)備。這種突發(fā)事件，給礦領(lǐng)導(dǎo)心理上沖擊很大，使其不能冷靜、全面地考慮問題，無意中出現(xiàn)違章指揮，即常說的“心慌意亂”。2.考慮不周，顧此失彼救災(zāi)指揮中，思維只顧及到某一方面，而忽視了另一方面。如處理火災(zāi)時(shí)，一心只想滅火，忽視了可能引發(fā)爆炸或風(fēng)流逆轉(zhuǎn)。為了滅火，需減少火區(qū)供風(fēng)量，而忽視了風(fēng)量減少就可能引發(fā)瓦斯爆炸，或者可能造成災(zāi)區(qū)貧氧，不利于人員撤退。3.信息不全，判斷錯(cuò)誤由于災(zāi)區(qū)信息量不多，或?yàn)?zāi)區(qū)信息沒有反映災(zāi)區(qū)內(nèi)真實(shí)情況，導(dǎo)致決策者判斷失誤，救災(zāi)失敗。如95.6.23謝一礦例。

2002.1.26承德暖兒河礦例。4.措施失效，忙亂指揮重大災(zāi)害事故有產(chǎn)生伴生事故的特性，有的決策者對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，或重視不夠，只顧處理當(dāng)前出現(xiàn)的災(zāi)害，而不預(yù)測(cè)事故發(fā)展趨勢(shì)，綜合考慮制定多套救災(zāi)方案。一旦現(xiàn)行救災(zāi)方案失效，出現(xiàn)伴生事故，便驚慌失措，忙亂指揮，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。5.動(dòng)態(tài)變化，靜態(tài)處理重大災(zāi)害事故（火、爆炸）都有一個(gè)發(fā)生－發(fā)展－撲滅（消失）的動(dòng)態(tài)過程，應(yīng)用動(dòng)態(tài)眼光、動(dòng)態(tài)措施去對(duì)待，而不能只用呆板的固定模式對(duì)待處理。如火災(zāi)處理，需救災(zāi)方案正確、救護(hù)力量足夠、救災(zāi)材料充足，則很快就能撲滅。三者缺一，火勢(shì)就可能發(fā)展，還可能引起爆炸或再生火源。處理時(shí)就采取靈活措施，特別是風(fēng)流調(diào)度要隨災(zāi)情變化而變化。有的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此不夠熟悉，運(yùn)用不靈活。6.心存僥幸，冒險(xiǎn)蠻動(dòng)有些決策者在指揮救災(zāi)時(shí)，明明知道應(yīng)該怎么做，但是心存僥幸，憑經(jīng)驗(yàn)而去違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干，導(dǎo)致救災(zāi)失敗。7.認(rèn)識(shí)偏差，違章冒險(xiǎn)有的礦領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為救護(hù)隊(duì)是“萬(wàn)能隊(duì)”、“敢死隊(duì)”，過分夸大救護(hù)隊(duì)的實(shí)際功能，對(duì)災(zāi)情復(fù)雜、手段單一、材料設(shè)備不足的情況下，也違章指揮救護(hù)隊(duì)去冒險(xiǎn)。有時(shí)因?yàn)椤安贿@樣，別無他法”時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)就不顧有關(guān)規(guī)定，違章指揮救護(hù)隊(duì)去蠻干。如明知可能瓦斯連續(xù)爆炸，一時(shí)無法采取避免措施，就指揮隊(duì)員去救人，結(jié)果二次爆炸，擴(kuò)大了事故。8.既缺理論知識(shí)，又無經(jīng)驗(yàn)指揮者若能用理論指導(dǎo)制定救災(zāi)方案，就可減少?zèng)Q策失誤。若有豐富的救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)，就能靈活地應(yīng)付災(zāi)情變化。而有的礦領(lǐng)導(dǎo)既缺救災(zāi)理論知識(shí)，又無救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)救災(zāi)法規(guī)又不熟悉，因而違章指揮。這種現(xiàn)象在中小煤礦領(lǐng)導(dǎo)中較為普遍存在。避免救災(zāi)失誤，必須做好的三項(xiàng)工作搶救指揮部，特別是受災(zāi)礦井領(lǐng)導(dǎo)必須按照災(zāi)變規(guī)律，科學(xué)地組織和指揮救災(zāi)工作，避免違章指揮。礦山救護(hù)隊(duì)必須按照救護(hù)法規(guī)的規(guī)定，執(zhí)行正確的救災(zāi)方案，避免違章作業(yè)。推廣使用救護(hù)新裝備，避免因裝備缺陷造成救護(hù)人員傷亡。三.避免違章指揮的措施制定＜礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃＞，并適時(shí)修改。立即成立搶救指揮部，統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一布置、統(tǒng)一行動(dòng)。礦領(lǐng)導(dǎo)通過培訓(xùn)、學(xué)習(xí)熟悉救災(zāi)基本知識(shí)和指揮原則。積極開展、推廣和應(yīng)用礦井救災(zāi)專家系統(tǒng)。指揮部成員應(yīng)發(fā)揮每個(gè)人的聰明才智，充分發(fā)表個(gè)人意見。救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)要發(fā)揮救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)豐富的特長(zhǎng)；礦總工程師應(yīng)充分發(fā)揮井下情況熟悉的特點(diǎn)。礦井各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)平時(shí)要加強(qiáng)心理素質(zhì)的培養(yǎng)鍛煉，力爭(zhēng)做到遇事不慌，避免情感沖動(dòng)。七臺(tái)河分公司東風(fēng)煤礦“11.27”特別重大煤塵爆炸

事故

一、事故時(shí)間：2005年11月27日21時(shí)22分。二、事故地點(diǎn)：275皮帶道主煤倉(cāng)口處。三、傷亡及經(jīng)濟(jì)損失：造成171人死亡,傷48人（重傷8人），直接經(jīng)濟(jì)損失4293.1萬(wàn)元。四、事故類別：煤塵爆炸事故五、事故性質(zhì)：責(zé)任事故。

4.5.1礦井概況1、礦井基本情況龍煤集團(tuán)七臺(tái)河分公司東風(fēng)煤礦位于黑龍江省七臺(tái)河市新興區(qū)。

1956年建井，1968年12月移交生產(chǎn)，1972年建礦，1985年末完成礦井延伸和技術(shù)改造，改造后核定能力為40萬(wàn)噸/年。1972年由原缸窯溝斜井和地方煤礦合并成立東風(fēng)煤礦，歸屬七臺(tái)河礦務(wù)局。

2004年12月成立龍煤集團(tuán)。東風(fēng)煤礦為七臺(tái)河精煤集團(tuán)有限責(zé)任公司所屬11個(gè)單位之一。東風(fēng)煤礦是一座具有四種證照齊全有效地的礦井。

2005年經(jīng)黑龍江省經(jīng)濟(jì)委員會(huì)核定礦井生產(chǎn)能力和通風(fēng)能力均為50萬(wàn)噸/年，現(xiàn)有職工3444人。礦井開拓方式為斜、立井混合多水平分區(qū)式，共有井筒5條，中央四條斜井，即一條主斜井（運(yùn)煤膠帶斜井）、三條副斜井（排矸下料斜井、人車斜井和進(jìn)風(fēng)斜井）；中央邊界有一個(gè)回風(fēng)立井。東風(fēng)礦劃分兩個(gè)水平開采，±0m水平和-200m水平，其中二水平上下山開采，第一水平及第二水平上山區(qū)域已回采完畢，現(xiàn)開采第二水平下山區(qū)域。二水平下山區(qū)域劃分為三個(gè)采區(qū)，即一采區(qū)、二采區(qū)和三采區(qū)。每個(gè)采區(qū)有三條下山，即軌道下山、箕斗下山和回風(fēng)下山。采區(qū)為多煤層聯(lián)合布置方式?，F(xiàn)有6個(gè)采煤工作面，15個(gè)掘進(jìn)工作面，即一采區(qū)有2個(gè)采煤工作面；二采區(qū)有2個(gè)采煤工作面和8個(gè)掘進(jìn)工作面；三采區(qū)有2個(gè)采煤工作面和7個(gè)掘進(jìn)工作面。采煤工作面均為走向長(zhǎng)壁后退式炮采，走向長(zhǎng)度一般在400～1000m，傾斜寬度100～160m；回采巷道布置方式為單巷掘進(jìn)，下行開采，沿空留巷。礦井煤炭采用皮帶斜井集中運(yùn)輸，配有一條長(zhǎng)為1088m的強(qiáng)力膠帶，膠帶寬800mm，安裝有相關(guān)保護(hù)裝置；與其相聯(lián)的275皮帶道，配有一條長(zhǎng)為275m，帶寬800mm的膠帶，未安裝相應(yīng)保護(hù)裝置。275皮帶機(jī)尾處為井底車場(chǎng)煤倉(cāng)，設(shè)有給煤機(jī)，通過給煤機(jī)給275皮帶喂煤。水平大巷為10噸架線電機(jī)車3噸底卸式礦車運(yùn)輸，副井采用絞車提升，水平大巷有人車運(yùn)輸。礦井通風(fēng)方式為中央分列式；中央四條斜井入風(fēng)，即一條皮帶斜井、三條副斜井（排矸下料斜井、人車斜井和進(jìn)風(fēng)斜井）入風(fēng)，中央邊界回風(fēng)立井回風(fēng)?；仫L(fēng)立井運(yùn)行的主要通風(fēng)機(jī)型號(hào)為G4-73-11No28D、電動(dòng)機(jī)型號(hào)為Y800-10/1180,功率800kw，轉(zhuǎn)速740r/min;備用主要通風(fēng)機(jī)型號(hào)為G4-73-11No28D、電動(dòng)機(jī)型號(hào)為YR1000-8/1180,功率1000kw；主要通風(fēng)機(jī)工作方式為抽出式。礦井總?cè)腼L(fēng)量6153m3/min,其中皮帶斜井入風(fēng)量940m3/min，風(fēng)速2.37m/s；排矸下料斜井入風(fēng)量2210m3/min，風(fēng)速2.67m/s；人車斜井入風(fēng)量1440m3/min，風(fēng)速3.72m/s；進(jìn)風(fēng)斜井入風(fēng)量1563m3/min，風(fēng)速5.21m/s；礦井總回風(fēng)量6390m3/min，風(fēng)速9.88m/s，負(fù)壓3600Pa，礦井等積孔2.13m2。一采區(qū)入風(fēng)量1470m3/min,回風(fēng)量1607m3/min;二采區(qū)入風(fēng)量2363m3/min,回風(fēng)量2295m3/min;三采區(qū)入風(fēng)量2320m3/min,回風(fēng)量2390m3/min。2005年礦井瓦斯等級(jí)鑒定為高瓦斯礦井,相對(duì)涌出量18.14m3/t,絕對(duì)瓦斯涌出量為22.28m3/min；主采煤層61#、62#、67#、68#煤的揮發(fā)份含量分別為27.58%、27.78%、29.72、25.77%,煤塵爆炸指數(shù)分別為34.24%、35.24%、34.43%、32.3%,煤塵具有強(qiáng)爆炸性。礦井安裝有KJF-2000安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)由23臺(tái)分站、53臺(tái)甲烷傳感器、30臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)開停傳感器，14臺(tái)風(fēng)門開關(guān)傳感器，10臺(tái)風(fēng)速傳感器組成。礦井地面設(shè)有一處防塵和消防用水儲(chǔ)水池。井下一、二、三采區(qū)分別各設(shè)有靜壓水池2座，總?cè)萘?40m3。防塵管路總長(zhǎng)度約22000m，井下噴霧點(diǎn)110處，隔爆設(shè)施22處。帶式輸送機(jī)斜井每50m有一個(gè)供水三通和閥門。4.5.2事故發(fā)生根據(jù)龍煤集團(tuán)七臺(tái)河分公司提供的搶險(xiǎn)救災(zāi)報(bào)告，事故發(fā)生時(shí)，礦值班領(lǐng)導(dǎo)總工程師姜恒本、機(jī)電副總工程師李德生、值班調(diào)度王清波聽到巨響，隨即停電，井上下通訊中斷。經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)房被摧毀，皮帶斜井井頸塌陷；主扇停止運(yùn)轉(zhuǎn)，防爆門被沖開，反風(fēng)設(shè)施被破壞。隨后值班人員向公司調(diào)度室匯報(bào)、通知所有礦領(lǐng)導(dǎo)。搶險(xiǎn)救災(zāi)過程現(xiàn)場(chǎng)判斷：井下發(fā)生了爆炸事故，并立即組織力量進(jìn)行事故搶險(xiǎn)救災(zāi)。接到礦井事故通知后，龍煤集團(tuán)和七臺(tái)河分公司有關(guān)