陳如泉從肝火論治甲狀腺相關(guān)眼病的心得體會,中醫(yī)眼科論文

陳如泉從肝火論治甲狀腺相關(guān)眼病的心得體會,中醫(yī)眼科論文甲狀腺相關(guān)眼病是Graves病(GD)的常見并發(fā)癥之一,其發(fā)病率占GD的5%~10%,主要見于40歲以上的患者。TAO也是GD治療的難點,當(dāng)前尚缺乏特異有效的治療方式方法,中醫(yī)藥治療本病獲得了一定進展,尤其從肝論治在臨床屢見報道。陳如泉教授系湖北省中醫(yī)名師,湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,全國〕曰:肝受血而能視。肝主藏血,具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能。肝貯藏充足的血液,可濡養(yǎng)肝臟及其形體官竅,使其發(fā)揮正常的生理功能。(血證論臟腑病機論〕云:肝屬木,木沖和調(diào)達,不致郁遏,則血脈得暢。肝體陰而用陽,肝疏泄功能正常,血運暢通,目得其養(yǎng)則視物精明,故(靈樞脈度〕指出:肝氣通于目,肝和則目能辨無色也。(河間六書〕亦指出:目得血而能視,其證足厥陰之經(jīng)絡(luò)所生也。所以,目以肝血的滋養(yǎng)最為重要。1.3肝脈連目系(靈樞經(jīng)脈〕云:肝足厥陰之脈連目系。足厥陰肝經(jīng),沿喉嚨之后,向上進入鼻咽部,上行連于目系。正常甲狀腺位于頸前部,可見,肝脈連接了甲狀腺與眼,不僅講明甲狀腺疾病發(fā)生與肝密切相關(guān),也講明了TAO的發(fā)病與甲狀腺本身病變有關(guān)。因而,肝脈在肝、目、甲狀腺三者之間起到了運行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通表里的作用。故(審視瑤函〕講:五臟六腑之精華要髓為肝膽起源,內(nèi)有脈道孔竅皆上通于目而為光明。陳教授結(jié)合歷代文獻記載及臨床經(jīng)歷體驗指出,甲狀腺相關(guān)眼病主要病位在目,病臟在肝,目與肝在生理病理上密切相關(guān)。如(臨證指南醫(yī)案〕云:目為肝之竅也。肝與膽為表里,肝液膽汁充足,目乃能遠視,故無論外感與內(nèi)癥,皆與肝膽有關(guān)系焉。因而,從肝論治TAO有豐厚的理論淵源。2、肝火灼目為TAO基本病機清代沈金鰲(雜病源流犀燭癭病〕指出:癭之為病,其癥皆屬五臟,其源皆為肝火。(儒門事親〕亦指出:目不因火而不病。肝火構(gòu)成的原因有情緒過激,肝氣生發(fā)太過而化火,如朱丹溪講:氣有余便是火。或因緊張、焦慮,肝失疏泄,肝郁化火,如劉完素:五志過極化火?；蚰I水缺乏,水不涵木,陰不制陽而導(dǎo)致肝陽上亢,陽氣升騰而化火,如(吳中珍本醫(yī)籍四種〕曰:陰虧肝郁,化風(fēng)化火或者邪熱侵犯肝經(jīng)。肝火的病機主要是人體之陽氣升發(fā)太過,挾血上行,氣血沖逆之火。巢元方講:肝氣盛,為血有余,則病目赤。清代江筆花講:肝熱之癥,脈左關(guān)必弦數(shù),其癥為眩暈,為目赤腫痛,為口苦,為消渴,為頭痛,為脅痛,為瘰疬。肝火灼目,目失濡養(yǎng),則目赤腫痛、羞明畏光;肝火灼津成痰,痰瘀互結(jié)于目,眼外肌增粗,則眼球突出;肝火迫血妄行,則眼結(jié)膜充血;肝火兼夾風(fēng)邪,則流淚;肝火傷陰耗血,則干澀;肝火夾濕,則眵多、結(jié)膜水腫,上述異常感覺和狀態(tài)均為TAO常見臨床表現(xiàn)。肝火證候不僅表如今肝經(jīng)循行部位,還可兼夾其它病邪,侵犯其它臟腑,產(chǎn)生兼夾證候,臨床表現(xiàn)變化多端。恰如(柳州醫(yī)話〕云:肝木為龍,龍之變化莫測。其亦病也,亦然。肝郁化火,灼津成痰,痰濁瘀血壅結(jié)頸前,則甲狀腺腫大或伴有結(jié)節(jié);肝火上炎,上犯清竅,則面紅目赤、頭痛、眩暈耳鳴;熾熱過剩易致瘡癰,局部紅腫熱痛;肝火兼夾外感濕熱之邪,則脛前黏液水腫;肝火熏灼肝經(jīng),肝絡(luò)失養(yǎng),則脅肋疼痛;肝火犯肺,灼傷肺絡(luò),則鼻衄、咳血;肝火橫逆犯胃,則消谷善饑、納亢、口干;肝火乘脾,脾失健運,則消瘦、乏力,大便次數(shù)增加,甚或腹瀉;母病及子,肝火擾心,則心慌、多汗、心煩不寐、易怒;肝滯沖脈,則月經(jīng)量少或閉經(jīng);肝火灼傷陰津,虛風(fēng)內(nèi)動,則手舌震顫;子病累目,腎精虧耗,則性欲減退,陽痿,不育;其舌象見舌質(zhì)紅,苔黃,脈象弦數(shù)。由此可見,肝火灼目為TAO的基本病機,其臨床表現(xiàn)多變,辨證當(dāng)抓主癥,緊承病機。3、以清肝瀉火明目為基本治法,隨證靈敏變化治療肝之實火如救火焚,絕不可因循拖延,應(yīng)遵循實則瀉之、熱者寒之的原則,用苦寒直折其有余上炎之火,以清肝瀉火法為主。陳如泉教授常以龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散化裁為代表方。龍膽草苦寒沉降,善瀉肝膽實火;夏枯草瀉肝火明目;黃芩清熱涼血、瀉火解毒;梔子苦寒清降,清熱瀉火,涼血解毒;車前草、澤瀉清熱利濕,使熾熱之邪從小便而出;生地、丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀,是取犀角地黃湯之義;生石膏、知母清陽明胃熱;生石決清肝瀉火明目;蒲公英、生甘草清熱解毒,調(diào)和諸藥。全方共奏清肝胃火,涼血解毒,明目之功。陳教授并不拘泥于清肝火,從多個角度治療本病,當(dāng)清胃火、清心火、清熱解毒。心在五臟屬火,為陽中之陽,又稱火臟,為肝木之子,賴肝木之疏泄、肝血之濡養(yǎng)。故肝火內(nèi)熾,極易上擾心神。且手少陰心經(jīng)的分支連于目系,TAO的發(fā)病亦與心火相關(guān)。陳師常選用黃連、蓮子心、梔子等清心火。肝木能疏中土,助胃氣以納化水谷、傳導(dǎo)化物。而肝火一起,經(jīng)常橫燔傷胃。足陽明胃經(jīng)入目內(nèi)眥,胃火亢盛與TAO發(fā)病關(guān)系密切。陳師指出,在清肝瀉火的同時,尤其在TAO發(fā)病初期,當(dāng)清胃火,常選用黃連、知母、生石膏等,甚至生石膏用至50~100g。陳師強調(diào),肝火燔灼胃液,易致肝胃陰傷,故前人有見肝之病當(dāng)護胃陰之講。如石膏、知母既可清陽明胃熱,又可滋陰保津,在配以甘草等益胃護津,使祛邪不傷正。熾熱蘊結(jié)日久,易化生火毒。陳師指出,當(dāng)TAO患者熱深毒重,治宜清熱解毒,常用蒲公英、金銀花、紫花地丁、七葉一枝花、野菊花、白頭翁等。陳師也常用生大黃苦寒通下,川牛膝引火下行,使火毒從下泄而解,即古人所謂釜底抽薪的治法。陳師以為,除上述苦寒直折治療肝火之法外,還當(dāng)根據(jù)病情之不同,分別配伍其它藥物。一是辛以散之,肝火郁遏于上,火不得泄?？捎们蓟?、荊芥、防風(fēng)、刺蒺藜等辛溫發(fā)散之品及桑葉、菊花等辛涼疏散之品;二是木郁達之,火起于郁,火盛于上,肝氣亦不疏達,當(dāng)配伍疏肝解郁之品,如柴胡、橘葉、香附、刺蒺藜等;三是甘以緩之,肝體陰而用陽,用白芍、當(dāng)歸、丹皮、生地柔肝之體以養(yǎng)肝之用;四是培土抑木,(金匱要略〕曰:見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾。如用黃芪健脾益氣,調(diào)節(jié)機體免疫力;五是滋水涵木,壯水之主以制陽光,尤其在疾病中晚期可用女貞子、墨旱蓮、枸杞子等滋補肝腎之品;六是清金制木,肝火旺盛可反侮肺金,當(dāng)清肝瀉肺,如黃芩、桑白皮等;七是重鎮(zhèn)降逆,多為金石礦物類藥物,以降上炎之肝火,如石決明、生龍骨、生牡蠣、代赭石等。甲狀腺相關(guān)眼病往往并不只表現(xiàn)為肝火灼目所致的目赤腫痛、眼結(jié)膜充血水腫等,還常與眼瞼退縮、眼瞼下垂、眼瞼浮腫、眼球突出等。肝火引動肝風(fēng),眼瞼拘攣則眼瞼退縮,加用僵蠶、鉤藤、蟬蛻、全蝎等;肝火導(dǎo)致痰瘀互結(jié),則眼球突出,加用水蛭、浙貝母、穿山龍、鬼箭羽等;肝火致脾虛,痰濕壅于眼瞼則眼瞼浮腫,加白術(shù)、茯苓、薏苡仁等,脾虛下陷則眼瞼下垂,加黃芪、升麻、葛根等;肝火致肝腎陰虛,則視物模糊,加女貞子、枸杞子等。陳教授在辨證治療的同時,還常用眼科專藥,如谷精草、木賊草疏風(fēng)熱、退目翳的成效,用于治療TAO急性期患者;千里光、充蔚子、決明子、青箱子、夜明砂、密蒙花、車前子等清肝明目,而千里光兼能解毒,充蔚子兼利水,決明子兼能益肝陰、通便,青箱子長于瀉肝火,夜明砂兼消積散瘀,密蒙花兼能養(yǎng)肝,車前子兼利尿通淋,用于治療甲亢熱邪上擾之目赤疼痛、迎風(fēng)流淚等癥。當(dāng)根據(jù)目疾不同情況,靈敏選用。陳教授并不只局限于內(nèi)服藥,還強調(diào)內(nèi)外合治,如玄明粉50g,煎水外敷患眼;或用蒲公英60g,水煎200mL,溫服100mL,余趁熱熏洗眼部。除此之外,陳師強調(diào),肝火證表現(xiàn)多在TAO急性期,假如沒有肝火證表現(xiàn)則不適宜清肝瀉火法治療,且后期多有肝腎陰虛表現(xiàn),常以滋補肝腎收功。清肝瀉火方藥多為苦寒之品,易傷脾胃,當(dāng)顧護脾胃,恰當(dāng)配伍和中之品,中病即止。4、病案舉例案1甘某,女,30歲。2007年5月10日初診。雙眼突出伴多淚半年?；颊呓肽陙頍o明顯原因出現(xiàn)雙眼突出伴多淚,10d前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查甲功示FT3、FT4、TSH,診斷為甲亢,予他巴唑(MMI)每次5mg每日3次?，F(xiàn)癥見:雙眼突,眼脹痛,畏光流淚,心慌,怕熱,多汗,納食一般,二便尚可,睡眠可。查體:一般情況可,突眼征(+),露白(+),雙眼結(jié)膜充血,眼球突出度測量:右20mm,左21mm,橫徑110mm,甲狀腺I度腫大,質(zhì)中,無壓痛,HR100bpm,律齊。舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈弦數(shù)。輔檢:FT31.96pg/mL(1.9~3.8)、FT41.33ng/dL(0.7~1.99)、TSH0.01IU/ML(0.3~5.0)。西醫(yī)診斷:Graves病合并甲狀腺相關(guān)眼病。中醫(yī)診斷:癭病,目珠突出。肝火亢盛證。治法:清肝瀉火,化痰明目。藥用:龍膽草10g,黃芩10g,黃連5g,生地15g,夏枯草15g,生石決(另包先煎)30g,浙貝母15g,充蔚子15g,決明子12g,菊花10g,車前草15g,穿山龍15g。每日1劑,水煎分2次服。他巴唑片,每次5mg,每日3次,優(yōu)甲樂,每次25g,每日1次。經(jīng)上方加減化裁及抗甲狀腺藥物治療,至2018年1月停藥觀察。隨訪至今未復(fù)發(fā)。案2李某,男,42歲。2018年3月19日初診。確診甲亢半年?；颊甙肽昵绑w檢發(fā)現(xiàn)甲亢,訴現(xiàn)服他巴唑片7.5mg,每日1次。癥見:雙眼脹、眼突,時有刺痛感,畏光,稍有視物模糊。既往有2型糖尿病史。查體:一般情況可,突眼征(+),眼結(jié)膜紅赤,甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)軟,HR87bpm,律齊,手抖征(-)。舌質(zhì)紅,舌苔中部黃,脈弦。輔檢:FT35.73pmol/L(3.10~6.80)、FT411.70pmol/L(13.10~21.30)、TSH0.26IU/mL(0.27~4.20)。彩超示:甲狀腺彌漫性腫大。西醫(yī)診斷:Graves病,甲狀腺相關(guān)眼病,2型糖尿病。中醫(yī)診斷:癭病,目珠突出,消渴。肝火犯胃證。治法:清肝瀉胃,涼血解毒,明目。藥用:龍膽草10g,梔子10g,黃芩10g,生地15g,蒲公英30g,丹皮15g,赤芍15g,石膏(另包先煎)30g,車前子30g,澤瀉15g,生石決(另包先煎)30g,防風(fēng)10g,甘草10g。每日1劑,水煎分2次服。玄明粉50g,煎水外敷雙眼。他巴唑每次15mg,每日1次。降糖藥物按服。患者經(jīng)上方加減變化治療1年后,改為他巴唑片每次2.5mg,每日1次,繼予降糖治療,予杞菊地黃丸以善后。5、結(jié)語甲狀腺相關(guān)眼病的病因及發(fā)病機制至今尚不明確。當(dāng)前以為,TAO是一種多因性疾病,其發(fā)病與某些遺傳易感基因多態(tài)性、本身免疫及多種環(huán)境因素(如吸煙、季節(jié)、性別等)有關(guān)。TAO與Graves甲亢之間的發(fā)病機制關(guān)系極為密切,故本病的治療關(guān)鍵在于控制甲亢,但甲狀腺功能的控制不可操之過急,否則可出現(xiàn)甲狀腺功能低下而加重突眼?？杉佑眯┝縇-T4穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能,改善突眼異常感覺和狀態(tài)。陳師以為,必要時可中醫(yī)藥聯(lián)合激素治療,以減輕本身免疫反響、抗炎及抑制黏多糖合成。中成藥雷公藤多甙片或者火把花根等也具有免疫抑制功能。除此之外,突眼嚴重患者,白天可滴抗生素眼藥水防止角膜枯燥,夜間睡眠時用抗生素眼膏幫助睡眠時眼瞼閉合?？傊?陳教授強調(diào),TAO從肝火論治,同時采取多種手段,予以適宜的治療方案,改善異常感覺和狀態(tài)明顯,獲得較好療效,且不良反響小。以下為參考文獻:[1]唐紅.從肝論治格雷夫斯眼病[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(6