醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施1018

萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。2、病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及《萊鋼醫(yī)院病歷書寫管理制度》執(zhí)行。3、會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在W10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。4、門診、急診留觀不得超過72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。涉及3個(gè)專業(yè)以上會診的執(zhí)行《多學(xué)科綜合診療制度》。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。6、急危重病員搶救成功率三85%。7、急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）措施：1、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開通“綠色通道”簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。4、組織醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。5、在搶救的同時(shí)，逐級報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會診及搶救。6、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)述。8、及時(shí)與病人家屬進(jìn)行溝通，履行知情同意，并簽署知情同意書。9、按時(shí)完成病歷書寫和記錄。10、加強(qiáng)質(zhì)量檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。2、術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。3、有術(shù)前小結(jié)，非急診手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。4、擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。5、麻醉醫(yī)師必須進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪視，簽署麻醉知情同意書，填寫麻醉訪視單，制定麻醉方案。6、病歷書寫按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）執(zhí)行。7、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。8、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理制度》及授權(quán)文件執(zhí)行。9、消毒滅菌隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，注意手術(shù)禁忌癥及相對禁忌癥。4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署《手術(shù)同意書》及相關(guān)知情同意書等醫(yī)療文書。5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，保護(hù)組織。8、麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論方案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。9、嚴(yán)格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。10、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。11、嚴(yán)格查對制定和手術(shù)安全核查制度。嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。212、嚴(yán)格請示匯報(bào)，手術(shù)安排變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)。13、及時(shí)書寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。15、離體組織必須送病理檢查，必要時(shí)展示給病員及家屬。16、麻醉師護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況隨時(shí)隨訪。17、主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。18、病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。19、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、操作人員必須具有相應(yīng)授權(quán)。2、有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。3、病員及家屬、授權(quán)委托人知情同意。4、配備必要的搶救藥品和設(shè)備。5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）措施：1、嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。4、認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。5、及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。6、操作完成后告知患者操作結(jié)果，交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。四、急診質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、急診急救人員相對固定，必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。2、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。3、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。4、病歷質(zhì)量按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》及《萊鋼醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》執(zhí)行。5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（二）措施：1、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、交接班等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。2、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。3、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。4、遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。5、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。6、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。五、血液透析室質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、診療操作按照相關(guān)血液透析技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。2、治療室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。3、病員及家屬知情同意。4、執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》5、人員配備及分布布局合理。6、消毒滅菌按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度和《傳染病防治法》等執(zhí)行。7、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。8、建立與完善運(yùn)行數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)監(jiān)測記錄。（二）措施：1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，掌握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理等），應(yīng)先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過器械應(yīng)先消毒一再清洗一滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。定期監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。3、對個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。4、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。5、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價(jià)，對考核結(jié)果納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。六、新生兒室質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、新生兒監(jiān)護(hù)室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。2、新生兒監(jiān)護(hù)室是儀器設(shè)備密集的科室，護(hù)士長應(yīng)做好管理工作，搶救藥品和器械應(yīng)隨時(shí)保持有效期和完好。3、工作人員無傳染病者。非新生兒監(jiān)護(hù)室工作人員不得入內(nèi)。新生兒監(jiān)護(hù)室謝絕參觀、探視。4、病歷質(zhì)量按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》及《萊鋼醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》執(zhí)行。5、護(hù)理人員對新生兒進(jìn)行特護(hù)，應(yīng)到床頭交接班，詳細(xì)交待診斷、病情、治療及護(hù)理要點(diǎn)。6、新生兒監(jiān)護(hù)室為獨(dú)立病區(qū)，以鄰近新生兒室、產(chǎn)房、手術(shù)室、急診室為宜。室內(nèi)光線應(yīng)充足，溫度以24℃?26℃,濕度以55%?65%為宜。7、新生兒監(jiān)護(hù)室是危重病兒集中的地方，極低出生體重兒多，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。8、危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)工作絕不是一般的運(yùn)送患兒，應(yīng)該在轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)能對患兒進(jìn)行急救和監(jiān)護(hù)。9、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）措施：1、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。2、嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。室溫適宜。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。面盆專用。3、工作人員進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。4、新生兒監(jiān)護(hù)室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。5、新生兒監(jiān)護(hù)室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。6、新生兒的手腕帶、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識別。7、新生兒應(yīng)按要求稱量體重并接種預(yù)防疫苗。8、及時(shí)與家長交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。9、嚴(yán)格執(zhí)行《NICU安全管理制度》，防止意外及差錯(cuò)事故發(fā)生。10、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。七、內(nèi)窺鏡室質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。4、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）措施：1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒一再清洗一滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每日監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。4、對個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。八、產(chǎn)房質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。2、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持有效期和完好。3、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。4、非產(chǎn)房工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。5、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀2小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。6、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手腕帶等，進(jìn)行皮膚接觸，然后送產(chǎn)后休息室。7、病歷質(zhì)量按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》及《萊鋼醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》執(zhí)行。8、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程9、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）措施：1、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。2、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。3、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。4、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。5、接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。6、新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。7、產(chǎn)房應(yīng)有刷手設(shè)施。8、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。九、ICU、CCU質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。2、床位及人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并落實(shí)收治范圍、轉(zhuǎn)出制度。4、制定并落實(shí)交接班制度、值班制度，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。5、制定并落實(shí)探視制度。6、病歷書寫按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。9、建立與完善質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)庫，明確相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，做到實(shí)時(shí)監(jiān)測記錄。（二）措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行《診療常規(guī)及技術(shù)規(guī)范》。2、ICU、CCU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會診和討論，及時(shí)處理病情變化。3、及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。4、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。5、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋或穿鞋套，戴口罩。6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，患者家屬探視時(shí)間：下午4：30—5：00o7、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。8、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。十、介入導(dǎo)管室質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。2、執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。3、制定介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級各類人員崗位職責(zé)。4、嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作。5、導(dǎo)管室納入全院感染管理和監(jiān)測范圍。6、嚴(yán)格診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。7、環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（二）措施：1、介入診療檢查實(shí)行預(yù)約制度，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。由經(jīng)治醫(yī)師開具申請單，到介入診療室預(yù)約，介入診療室安排專人負(fù)責(zé)預(yù)約。實(shí)行24小時(shí)X7天診療服務(wù)。2、介入診療檢查前，臨床有關(guān)科室應(yīng)做好術(shù)前的各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備工作。導(dǎo)管室做好導(dǎo)管及各項(xiàng)必需物品的準(zhǔn)備。3、造影前，檢查者對患者全身情況予以檢查。造影中，嚴(yán)密觀察患者，注意造影反應(yīng)等，遇有情況，及時(shí)妥善處理。4、造影后，由檢查者填好造影記錄，并囑患者術(shù)后注意事項(xiàng)防止并發(fā)癥發(fā)生。5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。6、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，精心維護(hù)儀器設(shè)備，遇有故障，應(yīng)及時(shí)通知維修人員檢修。7、做好導(dǎo)管室的衛(wèi)生清潔，定期檢查無菌消毒劑的濃度、數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。定期空氣消毒、細(xì)菌培養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存。8、放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)、穿戴防護(hù)鉛衣、鉛圍脖、防護(hù)眼鏡等防護(hù)器具。對患者的敏感器官和組織進(jìn)行防護(hù)。9、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價(jià)，對考核結(jié)果納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。十一、輸血質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、輸血科（血庫）功能、任務(wù)、科室設(shè)備、房屋設(shè)施與衛(wèi)生學(xué)要求、人員配備、儀器設(shè)備、業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)技術(shù)范圍、質(zhì)量管理和質(zhì)量考核指標(biāo)等符合要求。2、應(yīng)貫徹國家和地方政府有關(guān)法律、法規(guī)、行政規(guī)章和強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。3、輸血科（血庫）應(yīng)選擇靠近病區(qū)和手術(shù)室，具備暢通的通訊設(shè)施。4、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。5、具備血液儲存，確保血液質(zhì)量。6、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）措施：1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。3、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。4、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5、落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對制度。6、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。7、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。8、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。9、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。10、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸技術(shù)。十二、藥物治療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、建立健全藥事管理與藥物治療管理組織，完善職能。2、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。3、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸道外營養(yǎng)等藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)合理用藥。5、落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)管理規(guī)定，合理應(yīng)用抗菌藥物。6、建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。7、健全臨床用藥的管理和安全性評價(jià)制度。（二）措施：1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。102、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。3、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核等。4、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌