醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)推薦目錄00

附件3:醫(yī)院PDCA持續(xù)改進(jìn)活動項目推薦目錄（根據(jù)三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)制定）章節(jié)內(nèi)容改進(jìn)項目名稱責(zé)任部門負(fù)責(zé)人1.2.2.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃完成率科教科1.2.3.1規(guī)范診療提高臨床路徑、單病種付費入組率、完成率醫(yī)務(wù)科1.2.4.1優(yōu)化服務(wù)流程縮短門診等候時間、醫(yī)技科室預(yù)約檢杳時間門診部縮短平均住院日醫(yī)務(wù)科1.3.1.1對口支援提高受援單位醫(yī)療質(zhì)量水平醫(yī)務(wù)科1.3.4.1院前急救與院內(nèi)急診提高重點病人搶救成功率門診部1.4.1.1應(yīng)急管理提高醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)效率醫(yī)務(wù)科1.4.2.1應(yīng)急管理提高醫(yī)院突發(fā)事件各部門應(yīng)急響應(yīng)及時至U位率醫(yī)務(wù)科1.4.4.1應(yīng)急演練提高員工應(yīng)急預(yù)案知曉率醫(yī)務(wù)科1.4.4.2停電管理降低突發(fā)停電事件發(fā)生率總務(wù)科縮短停電應(yīng)急搶修時間總務(wù)科提高發(fā)電裝置與線路的日常維:戶有效率總務(wù)科1.5.5.1指導(dǎo)下級醫(yī)院提高診療水平提高援助工作有效率醫(yī)務(wù)科1.6.1.1醫(yī)務(wù)人員參與科研工作提高醫(yī)務(wù)人員科研參與率科教科提高科研成果轉(zhuǎn)化率科教科2.1.2.1預(yù)約診療制度、規(guī)范提高門診預(yù)約率門診部2.1.3.1與基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)提高預(yù)約轉(zhuǎn)診率門診部2.2.1.1優(yōu)化門診服務(wù)，落實便民措施縮短患者等候時間門診部提高患者門診滿意度門診部縮短危急重癥患者搶救等候時間門診部2.2.2.1公開出診信息提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率門診部提高出診醫(yī)師信息更新及時率門診部2.2.3.1調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室間的協(xié)調(diào)配合提高醫(yī)技科室報告及時率門診部提高醫(yī)技科室預(yù)約檢杳率門診部2.2.3.2門診突發(fā)事件預(yù)警縮短門診突發(fā)事件出警時間門診部提高醫(yī)務(wù)人員突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案知曉率門診部2.2.4.1開展多學(xué)科綜合門診提高多學(xué)科綜合門診就診率門診部2.2.5.1改善門診服務(wù)提高雙休日門診就診率門診部2.3.1.2急診科醫(yī)護(hù)人員掌握急診醫(yī)學(xué)知識和技能提高急診科醫(yī)護(hù)人員急診知識知曉率門診部提高急診醫(yī)護(hù)人員急診搶救技能操作合格率門診部2.3.2.1加強急診檢診、分診縮短急診患者入院等候時間門診部2.3.2.2建立重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范提高重點病種患者搶救成功率門診部縮短重點病種患者入院艙救等候時間門診部2.3.3.1提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案/崗位職責(zé)知曉率醫(yī)務(wù)科重人突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援提高應(yīng)急醫(yī)療救援總結(jié)報告書寫規(guī)范率醫(yī)務(wù)科提高重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援檢傷準(zhǔn)確率醫(yī)務(wù)科2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)院、?？品?wù)流程縮短患者入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等候時間醫(yī)務(wù)科提高患者轉(zhuǎn)院達(dá)標(biāo)率醫(yī)務(wù)科

2.5.2.1公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目提高基本藥物、適宜技術(shù)使用率醫(yī)務(wù)科2.5.3.1保障參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益降低醫(yī)療保險弱外用藥、檢查、治療項目協(xié)議書漏簽率醫(yī)保科提高患者對基本醫(yī)療保障權(quán)益的滿意度醫(yī)?？?.6.1.1落實患者或親屬知情選擇權(quán)提高知情告知內(nèi)容規(guī)范執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科2.6.3.1對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面培訓(xùn)，履行書面同意手續(xù)提高知情同意手續(xù)簽署準(zhǔn)確率醫(yī)務(wù)科提高醫(yī)務(wù)人員知情同意內(nèi)容知曉率醫(yī)務(wù)科2.6.5.1保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰提高醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)制度的知曉率醫(yī)務(wù)科門診部提高醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私權(quán)的執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科門診部2.7.1.1實施“首訴負(fù)責(zé)制”，及時處理并答復(fù)投訴人縮短投訴事件反饋時限公關(guān)科提高投訴事件結(jié)服率公關(guān)科2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛提高醫(yī)院員工醫(yī)療糾紛處理流程知曉率公關(guān)科降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率公關(guān)科2.7.3.1根據(jù)患者和員工投訴，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意度公關(guān)科2.8.1.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)提高患者對就診環(huán)境的滿意度門診部提高衛(wèi)生間清潔達(dá)標(biāo)率總務(wù)科提高“首問負(fù)責(zé)制|”執(zhí)行率公關(guān)科2.8.4.1有保護(hù)患者隱私設(shè)施和管理措施提高患者隱私保護(hù)落實有攵率醫(yī)務(wù)科門診部護(hù)理部3.1.2.1嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保對正確患者實施正確操作提高查對制度執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科門診部護(hù)理部提高查對制度實施正確率醫(yī)務(wù)科門診部護(hù)理部3.1.3.1完善關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科登記交接制度提高重點患者身份識別執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科門診部護(hù)理部3.1.4.1使用腕帶作為患者身份標(biāo)識提高腕帶使用正確率醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3.2.1.1按規(guī)定開具完整醫(yī)囑或處方提高醫(yī)囑、處方合格率醫(yī)務(wù)科3.2.2.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的制度與流程提高口頭醫(yī)囑執(zhí)行正確率醫(yī)務(wù)科提高口頭醫(yī)囑補記準(zhǔn)確率醫(yī)務(wù)科3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程縮短危急值處理時間醫(yī)務(wù)科降低危急值漏報率醫(yī)務(wù)科提高醫(yī)務(wù)人員危急值報告制度與流程知曉率醫(yī)務(wù)科3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)刖準(zhǔn)備的管理制度提高術(shù)前準(zhǔn)備制度落實率醫(yī)務(wù)科3.3.2.1有手術(shù)部位標(biāo)識相關(guān)制度與流程提高手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科3.3.3.1有手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度與流程提高手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科提高“先診療后付費”比例財務(wù)科2.5.1.1基本醫(yī)療保障服務(wù)管理，嚴(yán)格收費服務(wù),方便患者就醫(yī)3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置相關(guān)設(shè)備和設(shè)施提高全員手衛(wèi)生依從性院感科3.4.2.1醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生相關(guān)要求提高醫(yī)務(wù)人員洗手正確率院感科3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度提高特殊藥品管理符合率護(hù)理部藥劑科3.5.1.2有易混淆藥品貯存與識別標(biāo)識提高易混淆藥品識別標(biāo)識符合率護(hù)理部藥劑科3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑嚴(yán)格核對提高處方或醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行核對正確率護(hù)理部3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行危急值報告制度與流程提高危急值信息化警示有效率醫(yī)務(wù)科信息科3.7.1.1對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險評估提高患者入院時跌倒、墜床風(fēng)險評估率護(hù)理部提高患者入院時跌倒、墜床風(fēng)險評估準(zhǔn)確率護(hù)理部提高醫(yī)護(hù)人員對患者跌倒、墜床處置流程知曉率護(hù)理部3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度提高患者入院時壓瘡風(fēng)險評估率護(hù)理部提高患者入院時壓瘡風(fēng)險評估準(zhǔn)確率護(hù)理部提高護(hù)理人員對患者壓瘡處置操作正確率護(hù)理部3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與流程提高全體員工對不良事件報告制度與流程的知曉率質(zhì)控科降低不良事件漏報率質(zhì)控科3.10.1.1為患者及家屬提供健康知識教育提高崽者健康教育參與率公衛(wèi)科3.10.2.1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動提高患者主動參與醫(yī)療安全的參與率醫(yī)務(wù)科4.1.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人提高科室PDCA管理工具利用率質(zhì)控科4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案提高醫(yī)療質(zhì)量管理措施執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療核心制度提高醫(yī)療核心制度的執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科4.2.3.1堅持三嚴(yán)，培訓(xùn)三基提高三基培訓(xùn)覆蓋率、考核合格率醫(yī)務(wù)科4.2.4.2落實患者安全目標(biāo)提高員工對患者安全目標(biāo)知曉率質(zhì)控科4.2.4.3開展醫(yī)療風(fēng)險防范提高防范醫(yī)療風(fēng)險培訓(xùn)覆蓋率公關(guān)科提高防范醫(yī)療風(fēng)險培訓(xùn)合格率公關(guān)科4.2.5.1職能部門管理人員接受質(zhì)量管理工具培訓(xùn)提高職能部門PDCA管理工具利用率質(zhì)控科4.2.5.2科室質(zhì)量與安全管理小組成員具有相關(guān)質(zhì)量管理技能提高科室利用PDCA管理工具開展質(zhì)量管理效果質(zhì)控科4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)提高全員質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)效果質(zhì)控科4.4.4.1建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度提高臨床路徑患者的入組率醫(yī)務(wù)科提高臨床路徑患者的完成率醫(yī)務(wù)科改善臨床路徑病例的相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)務(wù)科4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，不斷完善臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)改善臨床路徑和單病種質(zhì)量管理的質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)務(wù)科提高醫(yī)務(wù)人員和患者對臨床路徑和單病種管理的滿意度醫(yī)務(wù)科4.5.1.1為患者提供病情評估、診斷提高患者入院病情評估率醫(yī)務(wù)科提高患者入院病情評估正確率醫(yī)務(wù)科4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范等規(guī)范診療行為提高臨床診療指南執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科

4.5.2.2根據(jù)病情選擇適宜的臨床檢查提高臨床檢查正確率醫(yī)務(wù)科降彳低不合理檢查醫(yī)務(wù)科4.5.2.4規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)療法提高腸外營養(yǎng)液使用正確率醫(yī)務(wù)科4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南提高激素類藥物與血液制劑的使用正確率醫(yī)務(wù)科4.5.2.6腫瘤化療藥物規(guī)范使用提高腫瘤化療藥物的規(guī)范使用率醫(yī)務(wù)科4.5.2.7開展單病種過程質(zhì)量管理改善單病種質(zhì)控指標(biāo)醫(yī)務(wù)科4.5.2.8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學(xué)科綜合診療提高疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科診療執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科4.5.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理提高二級醫(yī)師杳房制度執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科4.5.3.2每一位患者的診療計劃由高級職稱醫(yī)師評價與審核提高上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率醫(yī)務(wù)科4.5.4.1院內(nèi)會診制度與流程提高會診及時率醫(yī)務(wù)科提高多學(xué)科聯(lián)合會診執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科4.5.5.2購制定與更新后的臨床診療指南培訓(xùn)相關(guān)人員，并執(zhí)行提高醫(yī)務(wù)人員臨床診療指南知曉率醫(yī)務(wù)科提高診療指南執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科4.5.6.1醫(yī)院對出院患者指導(dǎo)和隨訪提高出院患者隨訪率政工科提高患者出院指導(dǎo)執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科4.5.6.2對特定患者采用多種形式定期隨訪提高出院患者隨訪有攵率政工科4.5.6.3出院患者有出院小結(jié)提高出院小結(jié)書寫規(guī)范率醫(yī)務(wù)科4.5.7.1科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理提高科室質(zhì)量管理資料完整率質(zhì)控科4.5.7.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷實施監(jiān)控與評價提高甲級病案率醫(yī)務(wù)科提高醫(yī)師病歷書寫基本規(guī)范考核合格率醫(yī)務(wù)科4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求縮短出院患者平均住院日醫(yī)務(wù)科4.5.7.5對住院超過30天患者進(jìn)行管理與評價提高住院超過30天患者的管理與評價率醫(yī)務(wù)科4.5.8.3新生兒室感染管理規(guī)范改善新生兒室院感控制指標(biāo)院感科4.6.1.1手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理提高手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級管理制度的知曉率醫(yī)務(wù)科4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度提高患者術(shù)前病情評估率醫(yī)務(wù)科提高患者術(shù)前討論規(guī)范率醫(yī)務(wù)科4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估與術(shù)前討論.制定手術(shù)方案提高手術(shù)方案完整率醫(yī)務(wù)科4.6.3.1提高術(shù)前知情同意溝通規(guī)范率醫(yī)務(wù)科在患者手術(shù)刖履行知情同意提高術(shù)前知情同意書填寫準(zhǔn)確率醫(yī)務(wù)科4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全縮短急診手術(shù)等候時間醫(yī)務(wù)科4.6.5.1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用制度降低工類切口手術(shù)預(yù)防性抗醫(yī)藥物應(yīng)用比例醫(yī)務(wù)科提高醫(yī)師手術(shù)預(yù)防性抗醫(yī)藥物臨床應(yīng)用制度知曉率醫(yī)務(wù)科4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄提高手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄書寫完成及時率醫(yī)務(wù)科4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率醫(yī)務(wù)科4.6.8.3有非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率醫(yī)務(wù)科4.7.2.1有患者麻醉刖病情評估和討提高患者麻醉刖病情評估率與評估規(guī)范率醫(yī)務(wù)科論制度 提高麻醉前評估與討論的病歷記錄完整率 醫(yī)務(wù)科4.7.2.2實施麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃提高麻醉計劃執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科4.7.3.1履行麻醉知情同意提高知情同意書完整率醫(yī)務(wù)科4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉全過程記錄在病歷或麻醉單上提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科提高麻醉單書寫合格率醫(yī)務(wù)科4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范降低麻醉意外與并發(fā)癥的發(fā)生率醫(yī)務(wù)科4.7.4.3有麻醉效果評定提高麻醉效果優(yōu)良率醫(yī)務(wù)科4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程提高麻醉復(fù)蘇記錄完整率醫(yī)務(wù)科4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范與流程提高術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療有攵率醫(yī)務(wù)科4.7.7.1建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，達(dá)到安全輸血提高自體輸血率醫(yī)務(wù)科提高術(shù)中用血合理率醫(yī)務(wù)科4.8.1.4急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力提高醫(yī)務(wù)人員急救設(shè)備使用正確率門診部提高急診分診準(zhǔn)確率門診部4.8.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)提高醫(yī)務(wù)人員重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案知曉率醫(yī)務(wù)科縮短發(fā)生重大突發(fā)事件第一梯隊醫(yī)務(wù)人員到位時回醫(yī)務(wù)科4.8.3.2有急診留觀患者管理制度與流程降低急診患者留觀超出72小時的發(fā)生率門診部4.8.3.3有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制降低急診住院病人滯留急診觀察的比例門診部4.8.4.3有保障相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的制度提高急診會診及時率門診部4.8.5.1儀器設(shè)備和藥品配制符合基提高急救設(shè)備完好率門診部本要求提高急救藥品補充及時率門診部4.8.6.2醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)提高急診創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度評估率門診部縮短急診高?；颊咴诰G色通道停留時間門診部提高急診高危患者入院率門診部4.9.2.1重癥監(jiān)護(hù)患者入、出科符合指征，實行危重程度評分提高轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率醫(yī)務(wù)科提高危重程度評分率醫(yī)務(wù)科提高抗菌藥物使用合理率醫(yī)務(wù)科4.9.3.2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機制提高多學(xué)科合作對患者病情改善的有效率醫(yī)務(wù)科4.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)制度降低呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、導(dǎo)尿管所致泌尿系感染病例的發(fā)生率院感科提高病原微生物送檢率院感科降低多重耐藥菌發(fā)生率院感科4.9.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)降低重癥患者死亡率醫(yī)務(wù)科降低褥瘡發(fā)生率護(hù)理部降低患者非預(yù)期24/48小時重返率醫(yī)務(wù)科降低管路滑脫與再插率護(hù)理部降低VTE發(fā)生率醫(yī)務(wù)科4.10.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防提高職業(yè)防護(hù)操作正確率院感科降低職業(yè)暴露發(fā)生率院感科4.10.4.1突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情信息報告規(guī)范提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件、傳染病報告及時率公衛(wèi)科4.10.5.2開展常見傳染病預(yù)防知識直教提高患者或家屬傳染病預(yù)防知識宣教有效率公衛(wèi)科4.11.2.1體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范提高中醫(yī)特色診療技術(shù)的有效率醫(yī)務(wù)科4.11.4.1根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動提高病床使用率醫(yī)務(wù)科提高病房中醫(yī)治療率醫(yī)務(wù)科提高中醫(yī)病歷甲級率醫(yī)務(wù)科4.12.2.1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意.主動參與康復(fù)治療提高康復(fù)治療記錄書寫合格率醫(yī)務(wù)科4.12.3.3對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載提高醫(yī)務(wù)人員康復(fù)訓(xùn)練操作準(zhǔn)確率醫(yī)務(wù)科提高康復(fù)訓(xùn)練效果評估率醫(yī)務(wù)科提高康復(fù)訓(xùn)練有效率醫(yī)務(wù)科4.12.4.2對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥及預(yù)防一次殘疾有評價提高住院患者康復(fù)功能平定率醫(yī)務(wù)科減少年技術(shù)差錯數(shù)量醫(yī)務(wù)科降彳低康復(fù)治療并發(fā)癥發(fā)生率醫(yī)務(wù)科提高恚者及家屬對康復(fù)治療的滿意度政工科4.15.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系提高出庫藥品合格率藥劑科4.15.2.4執(zhí)行特殊管理藥品有關(guān)規(guī)定提高特殊管理藥品管理規(guī)范率藥劑科4.15.2.6落實藥品調(diào)劑制度降低藥品調(diào)劑差錯率藥劑科4.15.2.8有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定提高對輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)的干預(yù)及時率醫(yī)務(wù)科4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)利用信息系統(tǒng)提高藥品管理效率藥劑科4.15.3.1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)降低超說明書用藥率醫(yī)務(wù)科4.15.3.2醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》執(zhí)行提高處方點評合格率醫(yī)務(wù)科4.15.3.3護(hù)士轉(zhuǎn)錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程降低給藥差錯率護(hù)理部4.15.3.5藥師對處方適宜性進(jìn)行審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)提高對臨床不合理用藥十預(yù)及時率藥劑科4.15.5.1對抗醫(yī)藥物的不合理彳使用有檢杳、干預(yù)和改進(jìn)措施降低門診住院患者抗演物使用率醫(yī)務(wù)科4.15.5.3落實各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定降低工類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用率醫(yī)務(wù)科4.15.7.1開展臨床藥學(xué)工作提高臨床藥師進(jìn)行個體化給藥方案的參與率藥劑科4.16.1.1.2提供24小時急診檢驗服務(wù)提高臨床科室對急診檢驗服務(wù)的滿意度門診部縮短急診檢驗報告時間門診部4.16.2.6實驗室定期檢測消毒用品有效性提高實驗室消毒合格率院感科4.16.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度提高檢驗報告合格率門診部4.16.7.2有完整的標(biāo)本采集運輸指南提高檢驗標(biāo)本合格率4.16.7.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控降低檢驗失控率門診部4.16.7.6所有POCT項目均開展室內(nèi)質(zhì)控提高POCT項目質(zhì)控對比合格率門診部4.17.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)杳制度、科內(nèi)會診制度提高常規(guī)報告準(zhǔn)確率門診部4.17.4.2病理診斷報告準(zhǔn)時、規(guī)范、文提高病理診斷報告出具及時率門診部4.17.4.4有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的制度提高抽查達(dá)標(biāo)率門診部4.17.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位提高切片優(yōu)良率門診部提高冰凍切片準(zhǔn)確率門診部提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率門診部提高臨床主要診斷與病理診斷符合率門診部4.17.6.4病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范，優(yōu)質(zhì)課措施提高病理標(biāo)本取材合格率門診部4.17.6.6有制度保證術(shù)中快速病理診新的準(zhǔn)確提高術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率門診部4.17.6.8有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確提高免疫組化染色準(zhǔn)確率門診部4.18.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能提高放射設(shè)備運行完好率門診部4.18.2.3開展圖像質(zhì)量評價活動提高圖像質(zhì)量合格率門診部4.18.4.1醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理制度提高醫(yī)學(xué)影像設(shè)備安全檢測規(guī)范率公衛(wèi)科4.18.5.1開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室質(zhì)量提高大型設(shè)備檢查陽性率門診部提高醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率門診部提高甲級片率門診部4.19.3.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識培訓(xùn)，開展臨床用血評價提高臨床用血合理率醫(yī)務(wù)科4.19.3.2執(zhí)行輸血前檢測提高輸血前檢測率醫(yī)務(wù)科提高輸血知情同意書簽署率醫(yī)務(wù)科4.19.3.3有臨床用血評估和用血后效果評價制度提高輸血前指征/輸血后效果評估執(zhí)行率醫(yī)務(wù)科提高成分輸血符合率醫(yī)務(wù)科4.19.3.4建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等制度提高自體輸血率醫(yī)務(wù)科4.19.3.5輸血治療病程記錄完整提高輸血治療病程記錄規(guī)范率醫(yī)務(wù)科4.19.4.1落實臨床用血申請、審核制度提高臨床用血申請單書寫合格率醫(yī)務(wù)科提高臨床用血申請審核率醫(yī)務(wù)科4.19.4.3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度提高輸血標(biāo)本采集合格率門診部提高輸血前核對執(zhí)行率門診部提高輸血前核對規(guī)范率門診部4.19.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度提高血液貯存環(huán)境監(jiān)測合格率門診部提高血袋回收率門診部4.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程縮短從發(fā)血到輸血開始的時間門診部提高對輸血全過程管理的規(guī)范率門診部4.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害的方案提高輸血嚴(yán)重不良反應(yīng)的處理規(guī)范率醫(yī)務(wù)科提高輸血嚴(yán)重不良反應(yīng)的處理有效率醫(yī)務(wù)科4.19.6.1有輸血相容性實驗室的管理制度提高輸血相容性檢測報告合格率門診部4.19.6.2開展室內(nèi)質(zhì)控，參加空間質(zhì)控降低室內(nèi)失控項目發(fā)生率門診部4.20.1.2醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中提高醫(yī)院感染主管部門PDCA持續(xù)改進(jìn)有效率院感科4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的監(jiān)測降低手術(shù)切口感染率院感科降低重點科室醫(yī)院感染發(fā)生率院感科字準(zhǔn)確、字跡清楚提高病理診斷書寫合格率門診部

4.20.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范提高醫(yī)務(wù)人員手工生依從率院感科提高醫(yī)院職工手工生洗手方法正確率院感科4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐降低多重耐藥菌發(fā)生率院感科藥菌管理合作機制4.20.6.2有細(xì)菌耐藥檢測和預(yù)警機制提高抗菌藥物使用微生物送檢率院感科4.20.8.1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系提高院感監(jiān)測指標(biāo)執(zhí)行率院感科4.21.2.1執(zhí)行介入診療技術(shù)管理規(guī)范提高人員技術(shù)操作合格率門診部4.21.2.2醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療技術(shù)培訓(xùn)合格提高上崗人員的能力評估率門診部4.21.3.1有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理提高介入診療醫(yī)師的授權(quán)管理率醫(yī)務(wù)科4.21.3.2掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥提高介入診療病例適應(yīng)癥符合率門診部4.21.3.3有介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價提高介入手術(shù)治療成功率門診部提高對術(shù)后患者診治效果隨訪率門診部降低介入治療并發(fā)癥發(fā)生率門診部提高介入術(shù)后患者管理率門診部提高介入病歷書寫合格率門診部降低介入治療死亡率門診部4.21.3.4有效度隔離制度提高介入室院感監(jiān)測指標(biāo)達(dá)標(biāo)率院感科4.21.4.1有介入診療器材購入、使用登記記錄提高介入診療器械規(guī)范管理率設(shè)備科4.21.5.1環(huán)境保護(hù)及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定提高工作人員職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)符合率公衛(wèi)科提高環(huán)境監(jiān)測合格率公衛(wèi)科4.21.6.2有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價降低血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率門診部降低介入診療相關(guān)死亡率門診部提高知情同意書書寫合格率門診部4.22.2.1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)改善患者透析質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)（如血紅蛋白、血壓、鈣磷乘積、PTH、透析充分性）門診部4.22.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度提高病歷書寫合格率門診部4.22.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度縮短設(shè)備維修響應(yīng)時間設(shè)備科提高設(shè)備日常維護(hù)合格率設(shè)備科4.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的降低透析并發(fā)癥的發(fā)生率門診部緊急處理預(yù)案提高常見并發(fā)癥處理規(guī)范率門診部4.22.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程改善院感監(jiān)測控制指標(biāo)院感科4.22.3.2患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測提高血液凈化前血液傳播疾病檢測規(guī)范率門診部4.22.3.3醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定提高反滲機和供水管路沖洗液消毒劑濃度達(dá)標(biāo)率院感科4.22.4.3各種透析器材管理符合要求提高透析器材使用登記完整率設(shè)備科4.22.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測提高透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格率提高透析用水的殘余氯、硬度計電導(dǎo)率檢測合格率門診部門診部4.22.5.2透析液配制符合要求提高透析液配制操作規(guī)范率門診部有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置規(guī)范率院感科4.20.3.34.22.7.2建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，有質(zhì)量與安全指標(biāo)提高血管通路管理規(guī)范率門診部提高患者主觀舒適度門診部4.24.1.2有醫(yī)用氧倉使用制度與流程提高醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)操作規(guī)范率門診部4.24.2.1人員配置合理，能履行崗位職責(zé)提高工作人員技術(shù)操作合格率門診部4.24.3.1掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程和記錄提高高壓氧治療適應(yīng)癥符合率門診部降低高壓氧治療并發(fā)癥發(fā)生率門診部提高對患者高壓氧治療的心理護(hù)理完成率門診部4.24.5.2制定緊急情況時的處理措施和方案提高高壓氧治療緊急意外情況的處理規(guī)范率門診部4.26.6.1有其他特姝診療科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)提高科室預(yù)約檢查率門診部縮短檢杳等候時間門診部提高檢杳診斷與臨床診斷符合率門診部提高患者滿意度門診部4.27.1.2提高病歷回收及時率醫(yī)務(wù)科制定病案管理、使用等方面制度提高病歷借閱規(guī)范率醫(yī)務(wù)科提高病案科工作人員相關(guān)制度知曉率醫(yī)務(wù)科4.27.2.1按規(guī)定為門診、急診患者書寫病歷記錄提高門急診病歷書寫合格率門診部4.27.2.2為急診留觀患者建立留觀病歷提高急診留觀病歷書寫合格率門診部4.27.2.4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字提高病案首頁填寫準(zhǔn)確率醫(yī)務(wù)科4.27.2.5病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確提高病程記錄完成及時率醫(yī)務(wù)科4.27.2.6保持病案的可獲得性提高住院病歷2日、3日、7日歸檔率醫(yī)務(wù)科4.27.4.1有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件提高病歷書寫培訓(xùn)考核合格率醫(yī)務(wù)科提高病歷書寫培訓(xùn)覆羔率醫(yī)務(wù)科4.27.4.2有病歷質(zhì)量控制與評價組織提高住院病歷檢杳率醫(yī)務(wù)科提高病歷甲級率醫(yī)務(wù)科5.1.2.2按照護(hù)士條例規(guī)定實施護(hù)理管理工作提高護(hù)理人員依法執(zhí)業(yè)率護(hù)理部5.1.3.1實旃護(hù)理人員分級管理提高護(hù)理分級管理執(zhí)行至」位率護(hù)理部5.1.4.2落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程提高護(hù)理操作規(guī)范率護(hù)理部提高對護(hù)理核心制度執(zhí)行率護(hù)理部5.1.4.4適時修訂護(hù)理制度提高護(hù)理人員對修訂后制度的知曉率護(hù)理部5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度培訓(xùn)提高護(hù)理管理制度培訓(xùn)考核合格率護(hù)理部5.2.1.1有護(hù)理人員管理規(guī)定提高各級護(hù)理人員崗位職責(zé)考核規(guī)范率護(hù)理部5.2.1.4體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬提高護(hù)理人員對薪酬和福利待遇的滿意度護(hù)理部降低護(hù)理人員離職率護(hù)理部5.2.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人員調(diào)配規(guī)定提高護(hù)理人員緊急調(diào)配到位及時率護(hù)理部5.2.5.2落實?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求提高?？谱o(hù)理培訓(xùn)考核合格率護(hù)理部5.3.1.1有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)提高分級護(hù)理執(zhí)行至」位率護(hù)理部5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實至U位提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率護(hù)理部5.3.3.1實施以病人為中心的整體護(hù)理提高整體護(hù)理服務(wù)措施落實到」位率護(hù)理部5.3.4.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范提高危重患者風(fēng)險（壓瘡、墜床、管路滑脫、誤0及、肺部感染、傷口裂開、出血等）評估率護(hù)理部提高危重患者搶救成功率護(hù)理部降低危重患者并發(fā)癥發(fā)生率 護(hù)理部5.3.5.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程提高圍手術(shù)期護(hù)理管理率護(hù)理部5.3.6.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)降低醫(yī)囑查對漏查率護(hù)理部5.3.7.1遵醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的輸血治療服務(wù)提高輸血前查對執(zhí)行率護(hù)理部提高輸血技術(shù)操作規(guī)范率護(hù)理部提高輸血不良反應(yīng)處理流程準(zhǔn)確率護(hù)理部5.3.8.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程提高護(hù)理人員常用儀器、設(shè)備操作準(zhǔn)確率護(hù)理部提高常用儀器、設(shè)備完好率護(hù)理部提高搶救物品補充及時率護(hù)理部5.3.11.1書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價提高護(hù)理文書書寫合格率護(hù)理部5.4.2.1有主動報告護(hù)理不良事件制度與措施提高護(hù)理安全不良事件報告合格率護(hù)理部5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理指南提高臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理指南執(zhí)行規(guī)范率護(hù)理部5.4.6.1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度提高護(hù)理人員重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案知曉率護(hù)理部5.5.1.2.1建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)提高手術(shù)室人員培訓(xùn)考核合格率護(hù)理部提高手術(shù)室人員崗位職責(zé)履職考核合格率護(hù)理部5.5.1.3.1手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度提高手術(shù)物品清點準(zhǔn)確率護(hù)理部提高手術(shù)標(biāo)本固定合格率、送檢準(zhǔn)確率護(hù)理部提高手術(shù)患者手術(shù)安全核查執(zhí)行率護(hù)理部降低術(shù)中用藥錯誤率護(hù)理部提高手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行率護(hù)理部5.5.1.4.1有效度隔離制度，措施落實到位提高手術(shù)室院感監(jiān)測合格率護(hù)理部提高手術(shù)器械預(yù)處理合格率護(hù)理部提高醫(yī)療廢物處理合格率護(hù)理部提高自消毒手術(shù)器械標(biāo)識執(zhí)行率護(hù)理部提高醫(yī)務(wù)人員手舉生執(zhí)行率護(hù)理部5.5.2.1.1消毒供應(yīng)室工作區(qū)域劃分符提高各區(qū)域院感管控措施執(zhí)行率護(hù)理部合院感要求提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施執(zhí)行率護(hù)理部5.5.2.2.1實施集中管理，合理配備人員提高可重復(fù)使用的診療器具集中管理規(guī)范率護(hù)理部提高設(shè)備日常維護(hù)合格率護(hù)理部5.5.2.4.1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質(zhì)量管理提高日常監(jiān)測和定期監(jiān)測執(zhí)行率護(hù)理部提高清洗、消毒、滅菌效果合格率護(hù)理部5.5.2.5.1建立工作人員在職培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)考核合格率護(hù)理部5.5.3.1.1有新生兒病室工作制度、應(yīng)急預(yù)案提高醫(yī)務(wù)人員工作制度知曉率護(hù)理部提高應(yīng)急演練效果改進(jìn)落實率護(hù)理部5.5.3.2.1新生兒室護(hù)理人員實施責(zé)任制護(hù)理提高護(hù)理人員專業(yè)理論與技術(shù)操作考核合格率護(hù)理部5.5.3.3.1有護(hù)理專項質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄提高科室護(hù)理質(zhì)控自查規(guī)范率護(hù)理部提高新生兒室室溫、濕度達(dá)標(biāo)率護(hù)理部5.5.3.4.1有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范提高醫(yī)務(wù)人員手工生依從率和洗手正確率護(hù)理部提高新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴監(jiān)測執(zhí)行率和合格率護(hù)理部6.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價提高醫(yī)院員工常用法律法規(guī)知曉率醫(yī)務(wù)科

6.2.4.1管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)，參加管理知識教育提高管理人員質(zhì)量工具使用率質(zhì)控科6.3.3.2醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范提高醫(yī)院建筑消防安全達(dá)標(biāo)率保衛(wèi)科6.4.1.1人事管理制度建全提高員工對崗位履職要求知曉率政工科6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定與聘用提高對衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員的履職考核執(zhí)行率政工科6.4.2.2外來短期工作人員技術(shù)資質(zhì)管理提高對外來短期工作人員的監(jiān)管措施落實率政工科6.4.3.1實行衛(wèi)生技術(shù)人員岡刖培訓(xùn)制度提高衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員岡刖培訓(xùn)考核合格率政工科提高崗刖培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價優(yōu)秀率政工科6.4.3.3實施衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度提高全院衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率科教科6.4.5.1建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施提高高危