生命體征的觀察及護(hù)理

生命體征觀察與護(hù)理體溫的觀察與護(hù)理脈搏的觀察與護(hù)理血壓的觀察與護(hù)理呼吸的觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容生命體征的定義是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱體溫的觀察測(cè)定及護(hù)理概念：體溫是指人身體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)等過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。能正確說出生命體征、體溫的定義能正確說出正常體溫的范圍、理解正常體溫的生理變化能正確說出發(fā)熱的定義、發(fā)熱的程度能正確歸納發(fā)熱的過程及癥狀、能正確列舉發(fā)熱的熱型學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確說出體溫過低的定義、理解體溫過低的表現(xiàn)及分類掌握體溫計(jì)的種類、體溫計(jì)的消毒方法及檢查方法能正確為高熱病人實(shí)施護(hù)理正確掌握測(cè)量體溫的幾種方法，并能正確為病人測(cè)量體溫正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.5℃腋溫36.7℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）正常體溫的生理變化晝夜：2~6時(shí)最低，14~20時(shí)最高年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食后體溫升高其他：環(huán)境、情緒人體異常體溫——發(fā)熱概念：病理性的體溫升高超過一般人的正常范圍稱發(fā)熱。由于致熱源直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫中樞功能紊亂及各種原因引起的產(chǎn)熱過多或散熱減少所致。發(fā)熱是疾病的常見癥狀，也是機(jī)體對(duì)致病因子的一種防御反應(yīng)，但長(zhǎng)期發(fā)熱可使體內(nèi)能量物質(zhì)大量消耗。引起重要器官功能發(fā)生障礙。低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱>41℃

發(fā)熱程度的判斷

發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個(gè)階段：

①體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫最常見的熱型稽留熱特點(diǎn)：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動(dòng)范圍不超過1℃

常見病：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎弛張熱特點(diǎn)：高溫在39℃以上24h波動(dòng)范圍：超過1℃以上最低T仍高于正常

常見病：敗血癥化膿性感染間歇熱特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時(shí)或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時(shí)或幾天

常見?。阂娪诏懠膊灰?guī)則熱特點(diǎn)：發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時(shí)間不定常見?。毫鞲心[瘤發(fā)熱病人護(hù)理降低體溫病情觀察維持水電解質(zhì)平衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)增進(jìn)病人舒適，預(yù)防并發(fā)癥保證休息心理護(hù)理體溫計(jì)的主要種類水銀體溫度計(jì)電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)我們最常用的是水體溫計(jì)水銀式體溫計(jì)電子式體溫計(jì)紅外線成像快速測(cè)溫系統(tǒng)可棄式體溫計(jì)體溫測(cè)定方法洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30min再測(cè)直腸肛門疾患、手術(shù)、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測(cè)肛溫坐浴，灌腸后間隔30min發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時(shí)，應(yīng)做監(jiān)測(cè)甩體溫計(jì)用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎注意事項(xiàng)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測(cè)口溫如有進(jìn)食、冷熱敷，間隔30min再測(cè)咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物腋窩疾患、出汗較多、肩關(guān)節(jié)受傷、過度消瘦，不宜測(cè)腋溫脈搏的觀察測(cè)定及護(hù)理定義脈搏：在每一個(gè)心動(dòng)周期，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈搏動(dòng)。能正確說出正常脈搏的范圍理解正常脈搏的生理變化（影響因素）能正確說出異常脈搏的種類及其特點(diǎn)能正確為脈搏異常的病人實(shí)施護(hù)理正確掌握測(cè)量脈搏的部位，并能為病人正確測(cè)量脈搏學(xué)習(xí)目標(biāo)脈率：每分鐘脈搏搏動(dòng)的頻率成人為60－100次/分隨年齡、性別、活動(dòng)、情緒等因素變動(dòng)脈律脈搏的節(jié)律性搏動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱脈搏的緊張度正常脈搏脈搏的測(cè)量1、測(cè)量部位：最常用的——橈動(dòng)脈2、方法：（1）評(píng)估：

①30分鐘內(nèi)無劇烈活動(dòng)，情緒波動(dòng)。

②患者有無偏癱，功能障礙。（2）實(shí)施：

①一般患者用中等壓力測(cè)30秒乘以2；

②脈搏微弱觸不清時(shí)，聽心率1分鐘；

③脈搏短絀，兩人同時(shí)計(jì)數(shù)心率和脈搏1分鐘，由一名護(hù)士發(fā)出口令。部位操作步驟正常脈搏測(cè)30秒脈搏短絀測(cè)1分鐘兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量：一人聽心率，一人測(cè)脈率護(hù)士的示指、中指、無名指放于測(cè)量脈搏的部位上不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇肢體健側(cè)如脈搏細(xì)弱而觸摸不清，可用聽診器測(cè)心率1min注意事項(xiàng)血壓的觀察及護(hù)理定義：血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力，一般是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動(dòng)脈壓的定義能正確說出正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化掌握異常血壓的范圍及護(hù)理了解血壓計(jì)構(gòu)造掌握測(cè)量血壓的方法并能為病人正確測(cè)量血壓學(xué)習(xí)目標(biāo)血壓的觀察1、正常人血壓：收縮壓為90-140mmHg舒張壓：60-90mmHg

脈壓差：30-40mmHg;2、高血壓：正常成人安靜狀態(tài)下，收縮壓大于或等于140mmHg,舒張壓大于90mmHg;3、低血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓低于90mmHg,舒張壓低于60mmHg;測(cè)量方法測(cè)量操作流程部位：常在上肢肘窩的肱動(dòng)脈處測(cè)量為方便。測(cè)量前休息15-30分鐘。體位：坐位或仰臥位，被測(cè)肢體與心臟平行。袖帶：手掌向上，肘部伸直，袖帶下緣距肘窩2-3厘米，一指為宜。測(cè)量操作流程正確測(cè)量；聽診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，關(guān)閉氣門，充氣置肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20-30mmHg,緩慢放氣，第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，搏動(dòng)音消失或減弱為舒張壓。整理用物，記錄結(jié)果。觀察病人血壓要四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)偏癱、手術(shù)者，選擇健側(cè)肢體排除外因：袖帶過寬、過緊－偏低；過窄、過松－偏高聽不清、異常，重測(cè)，需將驅(qū)盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻測(cè)量，取最低值變音和消失音有差異時(shí)，記錄變音－消失音數(shù)值注意事項(xiàng)呼吸的觀察及護(hù)理定義：呼吸指機(jī)體在新陳代謝過程中，不斷地從外界吸取氧氣，排出二氧化碳的過程。即機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換。理解正常呼吸的生理變化能說出異常呼吸的種類，并能對(duì)異常的呼吸進(jìn)行觀察能正確為呼吸異常的病人實(shí)施護(hù)理能正確進(jìn)行呼吸的測(cè)量學(xué)習(xí)目標(biāo)正常呼吸：成人安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲不費(fèi)力。呼吸增快：呼吸頻率超過24次/分。呼吸過緩：呼吸頻率低于12次/分。呼吸的觀察呼吸測(cè)量方法護(hù)士扔保持診脈手勢(shì)，觀察病人胸部和腹部的起伏（一起一伏為一次呼吸）。測(cè)量30秒，將所得值乘以2即為呼吸頻率。如病人呼吸不規(guī)則及嬰兒應(yīng)側(cè)1