第13.14章控制異常運(yùn)動(dòng)藥

第十三章

抗癲癇藥和抗驚厥藥要點(diǎn)1.掌握癲癇各型首選藥物。2.熟悉苯妥英納、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉、苯二氮卓類、卡馬西平的作用特點(diǎn)及臨床用途，主要的不良反應(yīng)。3.了解癲癇的類型。4．熟悉帕金森病的發(fā)病機(jī)制及抗帕金森病藥物的作用方式、分類。5．掌握左旋多巴和苯海索治療帕金森病作用機(jī)制、特點(diǎn)及主要不良反應(yīng)。6．了解卡比多巴、金剛烷胺、溴隱亭、司來(lái)吉蘭等的作用特點(diǎn)。第一節(jié)抗癲癇藥

☆

癲癇：癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的一種慢

性發(fā)作性疾病，其發(fā)作特點(diǎn)是突然

性、短暫性和反復(fù)性。

☆臨床特征：

腦內(nèi)病變區(qū)神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散，導(dǎo)致暫時(shí)性腦功能失調(diào)?！?/p>

癲癇分型：○癲癇大發(fā)作：

突然意識(shí)喪失。先出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，約30秒鐘后轉(zhuǎn)人陣攣，持續(xù)數(shù)分鐘。大發(fā)作連續(xù)發(fā)生，患者持續(xù)昏迷，則稱為癲痛持續(xù)狀態(tài)，為危重急癥?！?/p>

癲癇小發(fā)作：

又稱失神發(fā)作，以突然神志喪失為主要表現(xiàn)，持續(xù)5～20秒，無(wú)運(yùn)動(dòng)紊亂?！鹁襁\(yùn)動(dòng)型發(fā)作：病變多在大腦的顳葉，除有部分發(fā)作的表現(xiàn)外，還有意識(shí)障礙；

○局限性發(fā)作：面部或肢體的感覺(jué)異?；蚣∪獬榇ぁ?/p>

抗癲癇藥物的作用機(jī)制：

○

抑制病灶異常放電，

○阻止異常放電向周圍正常腦組織

的擴(kuò)散

苯妥英鈉

常用的藥物【體內(nèi)過(guò)程】

◎口服吸收慢而不規(guī)則

◎有明顯的個(gè)體差異

◎

本品呈強(qiáng)堿性（Ph=10.4），

刺激性大，故不宜肌內(nèi)注射

◎

血漿蛋白結(jié)合率約90%。

◎

肝臟代謝，原形或代謝物由腎臟排出【藥理作用機(jī)制】

1.膜穩(wěn)定作用

阻滯Na+、Ca2+通道，減少Na+、Ca2+內(nèi)流，降低了細(xì)胞膜的興奮性，使動(dòng)作電位不易產(chǎn)生。

2.抑制K+外流，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期。

3.高濃度抑制神經(jīng)末梢對(duì)GABA的攝取，誘導(dǎo)GABA受體增生，間接增強(qiáng)GABA的作用，使Clˉ內(nèi)流增加而出現(xiàn)超極化。

【作用特點(diǎn)】

◎?qū)Υ蟀l(fā)作療效好，對(duì)小發(fā)作無(wú)效◎無(wú)鎮(zhèn)靜催眠作用,治療期間不影響病人學(xué)習(xí)工作。中毒量反而引起中樞興奮，甚至去大腦強(qiáng)直?！九R床應(yīng)用】

◎抗癲癇大發(fā)作的首選藥

局限性發(fā)作有效為首選藥

◎抗外周神經(jīng)痛

包括三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等

◎抗心律失常室性，特別是強(qiáng)心

苷中毒（首選）

【不良反應(yīng)】

◎局部刺激胃腸道有刺激；

◎牙齦增生；

◎神經(jīng)系統(tǒng)：

隨血藥濃度增高，可出現(xiàn)眩暈、共

濟(jì)失調(diào)、頭痛和眼球震顫

精神錯(cuò)亂嚴(yán)重昏睡以至昏迷◎

血液系統(tǒng)：

巨幼細(xì)胞性貧血；

◎

過(guò)敏反應(yīng)；

◎骨骼系統(tǒng)：

低血鈣，維生素D代謝

◎

妊娠用藥，偶致畸胎，如腭裂等。

靜注過(guò)快，可致心律失常、心臟抑制

和血壓下降。【藥物相互作用】

苯妥英鈉為肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速多種藥物的代謝而降低藥效。

卡馬西平

卡馬西平又稱酰胺咪嗪【體內(nèi)過(guò)程】

◎

口服吸收良好；

◎

在肝中代謝，因本品為藥酶誘導(dǎo)劑，連續(xù)用藥3～4周后，半衰期可縮短50％。◎

抑制癲癇病灶內(nèi)高頻放電向腦組織的擴(kuò)散

作用機(jī)制◎

臨床用于精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（首選）、

大發(fā)作癲癇并發(fā)的精神癥狀，

以及鋰鹽無(wú)效的躁狂、抑郁癥也有效；

◎

用于外周神經(jīng)痛（三叉神經(jīng)痛和

舌咽神經(jīng)痛）【作用及應(yīng)用】

【不良反應(yīng)】

頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)等，亦可有皮疹和心血管反應(yīng)

骨髓抑制（再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少和血小板減少）

肝損害

苯巴比妥

【藥理作用】

＊

鎮(zhèn)靜催眠作用

＊抗癲癇機(jī)制：

＊對(duì)病灶異常神經(jīng)元有抑制作用，抑制其異常放電和沖動(dòng)擴(kuò)散；

【臨床應(yīng)用】

◎苯巴比妥：

＊除失神小發(fā)作以外的各型癲

癇，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)；

＊癲癇持續(xù)狀態(tài)，可用戊巴比妥

鈉靜脈注射◎

撲米酮（去氧苯巴比妥）：

＊體內(nèi)代謝成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，此二代謝產(chǎn)物是其抗癲癇作用的基礎(chǔ)；

◎撲米酮：

對(duì)局限性發(fā)作和大發(fā)作的療效

優(yōu)于苯巴比妥

對(duì)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作的療效不及卡

巴西平和苯妥英鈉

丙戊酸鈉

【作用及機(jī)理】

◎增加腦內(nèi)GABA含量，可能是其抗驚厥的作用基礎(chǔ)：

◎抑制Na+通道；

◎廣譜抗癲癇藥物

【臨床應(yīng)用】

◎

對(duì)各種類型的癲癇發(fā)作有效；◎

對(duì)失神小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺；◎

對(duì)大發(fā)作有效，但不及苯妥英鈉和苯巴比妥；

◎

對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的療效近似卡馬西平【不良反應(yīng)】

丙戊酸鈉的不良反應(yīng)可見(jiàn)肝損害，

個(gè)別可因肝功能衰竭而死亡。

定期查肝功

3歲以下兒童，多藥合用時(shí)特別容易發(fā)

生致死性肝損害

10歲以上兒童耐受性較好。乙琥胺

◎?qū)κ裥“l(fā)作的首選藥

對(duì)其他型癲癇無(wú)效

◎

副作用

嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振和惡心、

嘔吐等

苯二氮卓類

◎

適用于癲癇治療的藥物有地西泮、氯硝西泮、硝西泮◎

地西泮是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，宜緩慢注射（lmg／分）

○

抗癲癇藥物應(yīng)用的原則

◎

單一型發(fā)作最好先試用一種藥物，混合型開(kāi)始就需要聯(lián)合用藥；治療越早效果越好；◎劑量個(gè)體化

從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，直至出現(xiàn)療效而無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)為止；

◎

堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，不能突然停藥，換藥應(yīng)采用過(guò)渡式，停藥時(shí)速度要慢◎

大發(fā)作：首選苯妥英鈉，

其次是丙戊酸鈉苯巴

比妥和酰胺咪嗪

◎

失神性發(fā)作（小發(fā)作）：首選

乙琥胺

3歲以下兒童不宜用丙戊酸鈉◎

精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：

首選卡馬西平

◎

癲癇持續(xù)狀態(tài)：

首選地西泮（安定），

靜脈給藥

第二節(jié)抗驚厥藥

◎驚厥：各種原因引起的中樞神經(jīng)過(guò)度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮。◎發(fā)生原因：小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮藥中毒等。

◎抗驚厥藥：巴比妥類、水合氯醛、地西泮和硫酸鎂等。硫酸鎂

◎口服給藥

產(chǎn)生導(dǎo)瀉和利膽作用

(1)導(dǎo)瀉:

不易吸收,高滲性導(dǎo)瀉,用于排除腸內(nèi)毒物及驅(qū)蟲(chóng)導(dǎo)瀉.

(2)利膽:

反射性使膽總管括約肌松弛,膽囊收縮,用于慢性膽囊炎膽炎,膽石癥等

用于毒物中毒和外科膽道手術(shù)?！蜢o脈給藥：

1、抗驚厥作用

機(jī)制：

Mg2+拮抗Ca2+的作用，抑制神經(jīng)化

學(xué)傳遞和骨骼肌收縮，從而使肌

肉松弛

Mg2+對(duì)中樞抑制作用，

引起感覺(jué)和意識(shí)消失

用途：

對(duì)于各種原因所致的驚厥，

尤其是子癇，有良好效果

2、降壓作用

機(jī)制：

抑制心肌，松弛血管平滑肌，血管擴(kuò)張，血壓下降；

用途：

用于重癥高血壓和子癇病人。◎過(guò)量時(shí)，引起呼吸抑制、血壓驟降以至死亡。

解救：靜脈緩慢注射氯化鈣，可立即消除Mg2+的作用。第十四章

治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的藥物第一節(jié)抗帕金森病藥帕金森病又稱震顫麻痹一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病主要表現(xiàn)為進(jìn)行性錐體外系功能障礙典型癥狀為靜止震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和共濟(jì)失調(diào)

病因原發(fā)性（帕金森?。翰∫蛏形搓U明。繼發(fā)性（帕金森綜合征）：抗精神病藥、腦炎、腦動(dòng)脈硬化、CO、錳中毒、等所致。產(chǎn)生的原因目前認(rèn)為，病變?cè)诤谫|(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)通路。因紋狀體內(nèi)多巴胺(DA)減少或缺乏所致黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)紋狀體脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

尾核

膽堿

能神經(jīng)殼核（+）脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元黑質(zhì)病變多巴胺合成多巴胺能神經(jīng)功能膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)

帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙(-)抗帕金森病藥的分類

擬多巴胺類藥抗膽堿藥其總體目標(biāo)是恢復(fù)多巴胺能和膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能的平衡狀態(tài)。

一、擬多巴胺藥

(一）多巴胺的前體藥

左旋多巴（L-DOPA）（二）左旋多巴的增效藥

卡比多巴（三）多巴胺受體激動(dòng)藥

溴隱亭（四）促多巴胺釋放藥

金剛烷胺

左旋多巴(L—dopa)

體內(nèi)過(guò)程口服后從小腸迅速吸收

99%在外周DA，引起不良反應(yīng)的主要原因1％多巴胺，補(bǔ)充紋狀體中多巴胺的不足

多巴脫羧酶進(jìn)入腦機(jī)制

本身無(wú)藥理活性進(jìn)入腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為DA，補(bǔ)充了紋狀體中DA的不足，提高中樞DA神經(jīng)功能，抑制膽堿能神經(jīng)功能左旋多巴的作用特點(diǎn)：（1）輕癥及年輕患者療效好。（2）對(duì)肌肉僵直，及運(yùn)動(dòng)困難療效好。（3）作用慢、持久、隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，療效（4）對(duì)抗精神病藥引起的無(wú)效。

用途左旋多巴對(duì)帕金森病及其他原因引起的帕金森綜合征有效

對(duì)氯丙嗪等抗精神病藥所引起錐體外系癥狀無(wú)效，因這些藥有阻斷中樞多巴胺受體的作用。2.治療肝昏迷：食物中芳香族氨基酸脫羧酶肝中MAO清除腸菌肝功能血濃度腦組織羥化酶苯乙醇胺和羥苯乙胺擬去甲腎上腺素等遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙肝昏迷左旋多巴去甲腎上腺素改善神經(jīng)傳導(dǎo)腦內(nèi)轉(zhuǎn)變酪胺和苯乙胺不良反應(yīng)因其在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶匪?．胃腸道反應(yīng)2．心血管反應(yīng)3．不自主異常運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)障礙多見(jiàn)于面部肌群行為異?！伴_(kāi)-關(guān)現(xiàn)象”此時(shí)宜適當(dāng)減少左旋多巴的用量4．精神障礙，停藥

【藥物相互作用】

1．維生素B6是多巴脫羧酶的輔基，可增強(qiáng)左旋多巴的外周副作用。2．抗精神病藥能引起帕金森綜合征，又能阻斷中樞多巴胺受體，所以能對(duì)抗左旋多巴的作用?？ū榷喟?/p>

多巴脫羧酶抑制劑單獨(dú)應(yīng)用基本無(wú)藥理作用不易通過(guò)血腦屏障與左旋多巴合用時(shí)，能抑制外周多巴脫羧酶的活性，減少多巴胺在外周組織的生成，提高腦內(nèi)多巴胺的濃度左旋多巴：卡比多巴=10：1

（100mg：10mg）

可使左旋多巴的有效劑量減少75%

復(fù)方芐絲肼（美多巴）左旋多巴：芐絲肼=4∶1（100mg∶25mg）聯(lián)合用藥主要優(yōu)點(diǎn)

1、提高左旋多巴療效（增效）

2、減少外周副作用

3、減少左旋多巴用量（70~80%）金剛烷胺機(jī)制可能在于促使紋狀體中殘存的完整多巴胺能神經(jīng)元釋放多巴胺并能抑制多巴胺的再攝取直接激動(dòng)多巴胺受體的作用較弱的抗膽堿作用作用抗病毒抗帕金森病，療效不及左旋多巴，但優(yōu)于膽堿受體阻斷藥。見(jiàn)效快而持效短與左旋多巴合用有協(xié)同作用。不良反應(yīng)長(zhǎng)期用藥后，常見(jiàn)下肢皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，可能是由兒茶酚胺釋放引起外周血管收縮所致每日劑量超過(guò)200ug，可致失眠、精神不安及運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。偶致驚厥，故癲癇患者禁用溴隱亭多巴胺受體激動(dòng)劑激動(dòng)黑質(zhì)-紋狀體通路的多巴胺受體

其療效與左旋多巴相似激動(dòng)結(jié)節(jié)漏斗部的多巴胺受體，

因此可減少催乳素和生長(zhǎng)激素的釋放

用于治療溢乳癥和肢端肥大癥等

中樞抗膽堿藥

苯海索又稱安坦

機(jī)制：中樞抗膽堿作用

用途：1、輕癥患者2、不能耐受或禁用左旋多巴的患者3、與左旋多巴合用4、抗精神病藥引起的錐體外系癥狀（帕金森綜合癥）治療阿爾茨海默病藥發(fā)病機(jī)制不清楚臨床癥狀：認(rèn)知障礙、記憶障礙、和行為障礙。解剖基礎(chǔ)：海馬組織結(jié)構(gòu)的萎縮。功能基礎(chǔ)：膽緘能神經(jīng)興奮傳遞障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)乙酰膽堿受體變性，神經(jīng)元數(shù)目