鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)演示文稿

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)演示文稿1第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。提綱ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義ICU鎮(zhèn)靜的實(shí)施與監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物特點(diǎn)及選擇2第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除人機(jī)對(duì)抗，減少焦慮、躁動(dòng)，保證治療順利進(jìn)行2降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間3改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少病人對(duì)ICU不良經(jīng)歷的記憶3第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。國(guó)內(nèi)ICU患者的生理不良經(jīng)歷ICU期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中）1.嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2.較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3.無(wú)不適：0項(xiàng)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-744第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后果應(yīng)激源身體不適心理不適應(yīng)激反應(yīng)焦慮、躁動(dòng)自行拔管傷口裂開(kāi)血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗5第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。ICU病人的不良經(jīng)歷生理不適疼痛睡眠障礙疲勞感出汗飲食差口渴心理不適對(duì)周圍噪音不適對(duì)醫(yī)護(hù)操作不適交流障礙孤獨(dú)無(wú)助對(duì)預(yù)后無(wú)信心沮傷無(wú)安全感恐懼不滿憤怒6第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。國(guó)內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-731家三甲醫(yī)院，234例患者7第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion,CCM2000；28：63

8第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-79第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。噪音醫(yī)護(hù)操作噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-710第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。ICU不良經(jīng)歷可加重病情中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7APACHEII評(píng)分P<0.0511第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。

——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》12第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜

改善患者的呼吸循環(huán)

用藥前用藥2小時(shí)后停藥時(shí)拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）13第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜過(guò)度的危害14第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。中美指南推薦進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)與評(píng)估

1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)）

2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)）

3、在有條件的情況下，可采用客觀的評(píng)估方法中國(guó)指南

運(yùn)用Ramsay評(píng)分

可減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)

美國(guó)指南15第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估應(yīng)達(dá)到怎樣的目標(biāo)？患者安靜合作Ramsay′s評(píng)分3-4級(jí)無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療鎮(zhèn)靜的最佳水平：3Ccalm、comfortable、collaborative16第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估

對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。

1、疼痛評(píng)估

A語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)B視覺(jué)模擬法(Visualanaloguescale,VAS)C面部表情評(píng)分法（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

D數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)E術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)2、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)估①Ramsay評(píng)分②Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）

3、譫妄評(píng)估17第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法18第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。疼痛評(píng)估——語(yǔ)言評(píng)分法

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。19第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。疼痛評(píng)估——視覺(jué)模擬法用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。

不痛疼痛難忍

0100

視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）

20第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。疼痛評(píng)估——數(shù)字評(píng)分法012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評(píng)分尺

NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛

21第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。疼痛評(píng)估——面部表情評(píng)分法

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍面部表情疼痛評(píng)分法22第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。疼痛評(píng)估——術(shù)后疼痛評(píng)分法

主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)分值描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受23第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)

是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)24第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜

Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作

Ramsay評(píng)分5、6級(jí)25第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘

分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令26第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。譫妄評(píng)估ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM~ICU）1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無(wú)序

4．意識(shí)變化程度（過(guò)于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄27第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。目前評(píng)分系統(tǒng)存在的問(wèn)題1.主觀、無(wú)客觀指標(biāo)2.

主要描述病人對(duì)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3.不適應(yīng)于使用肌松劑病人4.

有效性、可靠性源于相互間比較5.

未考慮病人對(duì)鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng)加量、減量、停藥？均未達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜程度評(píng)分系統(tǒng)要求28第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。29第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激對(duì)躁動(dòng)不安的病人，應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私拔自出各種管道和自傷30第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢(shì)的變化（舒適臥位，定時(shí)翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽(tīng)覺(jué)刺激（噪音）減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度31第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略32第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略33第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀34第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。連續(xù)鎮(zhèn)靜：無(wú)鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量程序化鎮(zhèn)靜：即計(jì)劃鎮(zhèn)靜，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計(jì)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)與評(píng)估、每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離四個(gè)環(huán)節(jié)間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜分為哪幾類？馬朋林中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)200835第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。

ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例

每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi)停藥，觀察患者反應(yīng)，重新鎮(zhèn)靜每小時(shí)增加鎮(zhèn)靜劑量維持原劑量繼續(xù)輸注36第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜方式例數(shù)（%）心理不良經(jīng)歷嚴(yán)重生理不適程序化鎮(zhèn)靜24（10.3）6(25.0)14(58.3)連續(xù)鎮(zhèn)靜74（29.8）38(51.4)57(77.0)間斷鎮(zhèn)靜27（11.5）20(66.7)22(81.5)無(wú)鎮(zhèn)靜109（47.4）99(87.1)81(74.3)馬朋林中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2008程序化鎮(zhèn)靜不良經(jīng)歷的發(fā)生率最低37第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。程序化鎮(zhèn)靜

顯著降低ICU患者的不良經(jīng)歷記憶JCritCare.2010;25:45138第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物藥物在體內(nèi)無(wú)積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用治療簡(jiǎn)單、藥供方便、價(jià)格低廉作用迅速，且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)對(duì)呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征39第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。理想鎮(zhèn)靜藥物40第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物1阿片類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、芬太尼、舒芬太尼瑞芬太尼、納諾酮、可待因、美沙酮等2非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多3非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酸氨基酚4局麻藥物：布比卡因、羅哌卡因1苯二氮卓類藥物：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定，三唑侖等2丙泊酚3α2受體激動(dòng)劑：右美托咪定鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物41第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。常用鎮(zhèn)靜藥物