中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痙證

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痙證學(xué)習提綱2/6/202321．痙病的定義是什么?范圍有哪些?誰明確提出內(nèi)傷致痙?2．痙病的證候特征有哪些?3．痙病的常見病因有哪些?病機關(guān)鍵是什么?4．痙病與癇病、厥證如何鑒別?5．痙病的辨證要點有哪些?治療原則是什么?6．痙病分哪幾個證型?癥狀特點、治則方藥各是什么?7．邪壅經(jīng)絡(luò)有哪幾類常見變證?各用何方?8．熱甚致痙與溫熱致痙病機，治法有何差異?9．痙病的調(diào)攝需注意哪些內(nèi)容?10．中醫(yī)治療流腦、乙腦有何進展?2/6/20233概念2/6/20234定義痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，古亦稱為“xxx”。2/6/20235源流《內(nèi)經(jīng)》對痙證有較多論述，如《素問·至真要大論》認為：“諸痙項強，皆屬于濕”，“諸暴強直，皆屬于風?！薄鹅`樞。經(jīng)筋》也說：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急?！端貑枺强照摗酚终f：“督脈為病，脊強反折?！薄端貑枴庳收摗份d有“柔瘞”之病名，由“肺移熱于腎，傳為柔瘞”?！督饏T要略》在繼承《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，明確了外感表實無汗為剛痙，表虛有汗為柔痙，并認為表證過汗，風寒誤下，瘡家誤汗以及產(chǎn)后血虛，汗出中風等誤治、失治也可以致痙，其有關(guān)傷亡津液而致痙的認識，不僅是對《內(nèi)經(jīng)》理論的發(fā)揮，同時也豐富了對內(nèi)傷致痙的認識。2/6/20236巢元方《諸病源候論·風痙候》描述痙證的癥狀為“口噤不開，背強而直．如發(fā)癇狀”。朱丹溪《醫(yī)學(xué)明理·痙門論》指出：“方書皆謂感受風濕而致，多用風藥，予細詳之，恐仍未備，當作氣血內(nèi)虛，外物干之所致。”認為痙證也可由于氣血虧虛所致，切不可作風治而專用“風藥”。張景岳《景岳全書·痙證》說：“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，以致抽攣僵仆者，皆是此證。如中風之有此者，必以年力衰殘，陰之敗也；產(chǎn)婦之有此者，必以去血過多，沖任竭也；瘡家之有此者，必以血隨膿出，營氣涸也……凡此之類，總屬陰虛之證?！睆娬{(diào)陰虛精血虧損致痙。2/6/20237清代，隨著溫病學(xué)說的發(fā)展，對痙證的認識日趨完善。華岫云在《臨證指南醫(yī)案．肝風》按語中，首先闡述了痙證和肝臟的關(guān)系，他認為：“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛疚痙厥矣”。清·吳鞠通則進一步將痙證概括為虛、實、寒、熱四大綱領(lǐng)，他在《溫病條辨·痙有寒熱虛實四大綱論》中說：“六淫致病，實證也；產(chǎn)后亡血，病久致痙，風家誤下，溫病誤汗，瘡家發(fā)汗者，虛痙也。風寒、風濕致痙者，寒證也；風溫、風熱、風暑、燥火致痙者，熱痙也?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯》出了氣虛血瘀可以致痙。2/6/20238中醫(yī)學(xué)里尚有“瘛從WWW”一證，瘛，即抽搐。清·張璐《張氏醫(yī)通·瘛疚》說：“瘛者，筋脈拘急也；’YYYY者，筋脈弛縱也，俗謂之抽?！眳蔷贤ā稖夭l辨．痙病瘛瘋總論》中又說：“痙者，強直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動引縮之謂，后人所謂抽掣、搐搦，古人所謂瘛也?！笨梢婑【渭瓤蔀榀d證的癥狀之一，也可單獨出現(xiàn)而為病。2/6/20239

范圍西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的熱性驚厥以及某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、中毒性腦病、腦膿腫、腦寄生蟲病、腦血管疾病等出現(xiàn)痙證表現(xiàn)，符合本病臨床特征者均可參照本節(jié)辨證論治。2/6/202310病因病機2/6/202311痙證的病因病機，歸納起來，可分為外感和內(nèi)傷兩個方面。外感由于感受風、寒、濕、熱之邪，壅阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，或熱盛動風而致痙。內(nèi)傷是肝腎陰虛，肝陽上亢，亢陽化風而致痙，或陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，虛風內(nèi)動而致痙。2/6/202312

病因1.感受外邪外感風、寒、濕邪，壅阻脈絡(luò)，以致氣血運行不利，筋脈失養(yǎng)，拘攣抽搐而成痙；外感溫熱之邪，或寒邪郁而化熱，邪熱消灼津液，筋脈失于濡養(yǎng)；或熱病邪人營血，引動肝風，擾亂神明，而發(fā)為痙證。2/6/2023132．久病過勞久病不愈，氣血耗傷，氣虛血行不暢，瘀血內(nèi)阻，血虛則不能濡養(yǎng)筋脈；久病臟腑功能失調(diào)，或脾虛不化水濕，或肝火灼傷津液，或肺氣不宣，蒸灼肺津等，皆能產(chǎn)生痰濁，痰濁阻滯經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)而致痙。先天稟賦不足，操勞過度，情志不暢，久之致肝。腎陰虛，陰不制陽，水不涵木，肝陽上亢，亢陽化風而致痙。3．誤治或失治誤用或過用汗、吐、下法，如表證過汗及產(chǎn)后失血，風寒誤下，瘡家誤汗等，導(dǎo)致陰精耗散；汗證、血證、體虛等病證失治，傷精損液，導(dǎo)致津傷液脫，亡血失精，筋脈失養(yǎng)，均可致痙證發(fā)生。2/6/202314

病機痙證病在筋脈，屬肝所主，筋脈有約束聯(lián)系和保護骨節(jié)肌肉的作用，其依賴肝血的濡養(yǎng)而保持剛?cè)嵯嗉嬷浴Ｈ珀幯蛔?，肝失濡養(yǎng)，筋脈剛勁太過，失卻柔和之性，則發(fā)為痙證。如《景岳全書·痙證》說：“痙之為病，……其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張。”病變臟腑除肝之外，尚與心、脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)。如熱陷心包，逆亂神明，或脾失健運，痰濁阻滯，或胃熱腑實，陰津耗傷，或腎精不足，陰血虧虛等，均與痙證發(fā)生有關(guān)。2/6/202315痙證的病理性質(zhì)有虛實兩方面，虛為臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足，實者為邪氣盛。外感風、寒、濕、熱致痙者，病理性質(zhì)以實為主。內(nèi)傷久病、誤治失治所致者病理性質(zhì)以虛為主。邪氣往往傷正，常呈虛實夾雜。如熱盛傷津，經(jīng)脈失養(yǎng)，瘀血痰濁，阻滯經(jīng)脈，則多為正虛邪實，虛實夾雜證。痙證的病理變化主要在于陰虛血少，筋脈失養(yǎng)。外感因風、寒、濕邪壅阻經(jīng)絡(luò)，氣血不運，陰血不得濡養(yǎng)筋脈；或熱盛傷津，陰血虧乏，筋脈失于濡養(yǎng)。內(nèi)傷由亡血、過汗、誤治失治，或久病傷正，導(dǎo)致陰虧血少，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痙證。故《醫(yī)學(xué)原理‘痙門》認為痙證“雖有數(shù)因不同，其于津虧血少，無以滋榮經(jīng)脈則一?！北咀C預(yù)后由于病因不同，差異甚大。一般而言，危重者多，如救治不當，可以危及生命，或后遺頭痛、呆癡、癇證諸疾。2/6/202316診查要點2/6/202317診斷依據(jù)1．多突然起病，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特征。2．部分危重病人可有神昏譫語等意識障礙。3．發(fā)病前多有外感或內(nèi)傷等病史。2/6/202318

病證鑒別1．痙證與癇證癇證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人。鑒別要點是：癇證多為突然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作片刻可自行緩解，既往有類似發(fā)病史；痙證的抽搐、痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。2．痙證與厥證厥證是由于陰陽失調(diào)，氣機逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現(xiàn)的一種病證。厥證以四肢逆冷，無項背強硬、四肢抽搐等表現(xiàn)為其鑒別要點。2/6/2023193．痙證與中風中風以突然昏仆，不省人事，或不經(jīng)昏仆；而表現(xiàn)為以半身不遂，口舌歪斜為主要特點。痙證以項背強急，四肢抽搐，無偏癱癥狀為臨床特點。4．痙證與顫證顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，多呈持續(xù)性，無發(fā)熱、神昏等癥狀。痙證肢體抽搐幅度大，抽搐多呈持續(xù)性，有時伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發(fā)熱，兩目上視，神昏等癥狀，再結(jié)合病史分析，二者不難鑒別。5．痙證與破傷風破傷風古稱“金瘡痙”，現(xiàn)屬外科疾病范疇。因金瘡破傷，傷口不潔，感受風毒之邪致痙，臨床表現(xiàn)為項背強急，四肢抽搐，角弓反張，發(fā)痙多始于頭面部，肌肉痙攣，口噤，苦笑面容，逐漸延及四肢或全身，病前有金瘡破傷，傷口不潔病史，可與痙證鑒別。2/6/202320

相關(guān)檢查痙證項背強急較甚者多與西醫(yī)學(xué)中的腦膜刺激征相似。四肢抽搐、角弓反張是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害的臨床表現(xiàn)，見于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和各種原因引起的腦膜炎、腦炎、高熱驚厥、肝昏迷、尿毒癥以及腦寄生蟲病。臨證應(yīng)根據(jù)不同疾病進行相關(guān)的檢查，如感染性疾病可行血常規(guī)、細菌學(xué)檢查，以明確感染的性質(zhì)。進行腦CT、MRI等影像學(xué)檢查及肝腎功能等檢查，有助于一般內(nèi)科疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷。進行腦部影像學(xué)檢查和腦脊液檢查，有助于明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病變部位與病變性質(zhì)。2/6/202321辨證論治2/6/202322辨證要點1．辨外感與內(nèi)傷在臨床辨證中，首先要根據(jù)痙證的特征，確定病人是屬于外感致痙，還是內(nèi)傷致痙。外感致痙多有惡寒、發(fā)熱、脈浮等表證，即使熱邪直中，可無惡寒，但必有發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)痙則多無惡寒發(fā)熱。2．辨虛證與實證頸項強直，牙關(guān)緊閉，角弓反張，四肢抽搐頻繁有力而幅度較大者，多屬實證。實證多由外感或瘀血、痰濁所致。手足蠕動，或抽搐時休時止，神疲倦怠，多屬虛證。虛證多由內(nèi)傷所致氣血陰津不足。2/6/202323

治療原則痙證治療原則為急則治其標，緩則治其本。治標應(yīng)針藥并施，舒筋解痙。感受風、寒、濕、熱之邪而致痙者，祛邪為主，祛風散寒，清熱祛濕，擇而用之。肝經(jīng)熱盛者，治以清肝潛陽，熄風鎮(zhèn)痙；陽明熱盛者，治以清泄胃熱，存陰止痙；心營熱盛者，治以清心涼血，開竅止痙；瘀血內(nèi)阻而致痙者，治以活血化瘀，通竅止痙；痰濁阻滯而致痙者，治以祛風豁痰，熄風鎮(zhèn)痙。病勢較緩則治其本，治以養(yǎng)血滋陰，舒筋止痙。津傷血少在痙證的發(fā)病中具有重要作用，所以滋養(yǎng)營陰是痙證的重要治療方法。此外，各個證候之間，有時可以錯雜出現(xiàn)，、例如熱邪中夾痰濁，氣血虧虛又感外邪等，廊明辨虛實，標本兼顧，有常有變，靈活運用。2/6/202324

證治分類1．邪壅經(jīng)絡(luò)證主證：頭痛，項背強直，惡寒發(fā)熱，無汗或汗出，肢體酸重，甚至口噤不能語，四肢抽搐。舌苔薄白或白膩，脈浮緊。治法：祛風散寒，燥濕和營。證機概要：風寒濕邪侵于肌表，壅滯經(jīng)絡(luò)。代表方：羌活勝濕湯加減。本方有祛風、散寒、燥濕、解肌和營作用，適用于風寒濕邪阻滯經(jīng)脈，四肢抽搐，項強頭痛。2/6/202325常用藥羌活、獨活、防風、藁本、川芎、蔓荊子祛風勝濕；葛根、白芍、甘草解肌和營，緩急止痛。加減若寒邪較甚，項背強急，肢痛拘攣，以葛根湯為主方，葛根、麻黃、桂枝、生姜溫經(jīng)散寒，解肌止痙；芍藥、甘草、大棗酸甘緩急，調(diào)和營衛(wèi)。若風邪偏盛，項背強急，發(fā)熱不惡寒，汗出，頭痛者，以栝蔞桂枝湯為主方，方用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解表散邪；栝樓根清熱生津、和絡(luò)柔筋。若濕熱偏盛，筋脈拘急，胸脘痞悶，身熱，渴不欲飲，溲短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)，用三仁湯加地龍、絲瓜絡(luò)、威靈仙，清熱化濕，通經(jīng)和絡(luò)。2/6/2023262．肝經(jīng)熱盛證主證：高熱頭痛，口噤蚧齒，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。舌質(zhì)紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數(shù)。證機概要：邪熱熾盛，動風傷津，筋脈失和。治法：清肝潛陽，熄風鎮(zhèn)痙。代表方：羚角鉤藤湯加減。本方有平肝熄風，清熱止痙作用，適用治肝經(jīng)熱盛，熱極動風證。2/6/202327常用藥水牛角、鉤藤、桑葉、菊花涼肝熄風止痙；川貝母、竹茹清熱化痰以通絡(luò)；茯神寧神定志；白芍、生地、甘草酸甘化陰，補養(yǎng)肝血，緩急止痙。加減若口苦苔黃，加龍膽草、梔子、黃芩清肝熱，泄肝火；口干渴甚者，加生石膏、花粉、麥冬以甘寒清熱生津止渴；痙證反復(fù)發(fā)作，加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣，熄風止痙；神昏痙厥者，選用安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹，清心泄熱，開竅醒神，熄風定痙，其中安宮牛黃丸清熱解毒力勝，至寶丹開竅醒神作用強，紫雪丹則長于熄風鎮(zhèn)靜止痙。2/6/2023283．陽明熱盛證主證：壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角弓反張，腹?jié)M便結(jié)，口渴喜冷飲。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。證機概要：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)。治法：清泄胃熱，增液止痙。代表方：白虎湯合增液承氣湯加減。前方清泄陽明實熱；后方滋陰增液，泄熱通便。二方合用有泄熱通腑，存陰止痙作用，適用于陽明熱盛，熱結(jié)陰虧痙證。2/6/202329常用藥生石膏、知母、玄參、生地、麥冬清熱養(yǎng)陰生津，濡潤筋脈；大黃、芒硝軟堅潤燥，蕩滌胃腑積熱；粳米、甘草和胃養(yǎng)陰。加減若熱邪傷津而無腹實證者，可用白虎加人參湯，以清熱救津。若抽搐甚者，加天麻、地龍、全蝎、菊花、鉤藤等熄風止痙之品；熱甚煩躁者，加淡竹葉、梔子、黃芩清心瀉火除煩；熱甚動血，斑疹顯現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳，加水牛角、生地、丹皮。2/6/2023304．心營熱盛證主證：高熱煩躁，神昏譫語，項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。舌質(zhì)紅絳，苔黃少津，脈細數(shù)。證機概要：熱人心營，擾動神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)。治法：清心透營，開竅止痙。代表方：清營湯加減。本方有清心涼血解毒，泄熱養(yǎng)陰作用，適用于溫邪傳營，熱傷營陰證。2/6/202331常用藥水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹清心泄熱，涼血解毒；玄參、生地、麥冬滋陰養(yǎng)津。加減若高熱煩躁明顯，加丹皮、梔子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反張，加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等涼肝熄風止痙之品；伴有神昏譫語，躁動不安，四肢攣急抽搐，角弓反張，酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹。本證為心營熱盛致痙，臨證時辨其營血熱毒深淺輕重，可分別選用化斑湯、清瘟敗毒飲、神犀丹化裁；若肢體抽搐無力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，舌淡，脈細弱，證屬亡陽脫證，當予急服獨參湯、生脈散。2/6/2023325．痰濁阻滯證主證：頭痛昏蒙，神識呆滯，項背強急，四肢抽搐，胸脘滿悶，嘔吐痰涎。舌苔白膩，脈滑或弦滑。證機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻塞，筋脈失養(yǎng)。治法：豁痰開竅，熄風止痙。代表方：導(dǎo)痰湯加減。本方有運脾豁痰作用。適用于脾不化濕，痰濁壅阻證。2/6/202333常用藥半夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、姜汁、竹瀝豁痰化濁開竅；枳實、茯苓、白術(shù)健脾化濕；全蝎、地龍、蜈蚣熄風止痙。加減若言語不利者，加白芥子、遠志以祛痰開竅醒神；胸悶甚者，加瓜蔞、郁金理氣行滯寬胸；若痰郁化熱者，身熱，煩躁，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，加瓜萎、黃芩、天竺黃、竹茹、青礞石；若痰濁上壅，蒙閉清竅，突然昏厥抽搐，可急用竹瀝加姜汁沖服安宮牛黃丸。2/6/2023346．陰血虧虛證主證：項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉陶，直視口噤，頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱。舌質(zhì)淡或舌紅無苔，脈細數(shù)。證機概要：失血或傷津，陰血虧耗，筋脈失養(yǎng)。治法：滋陰養(yǎng)血，熄風止痙。代表方：四物湯合大定風珠加減。前方以補血為主，用治血虛血滯，筋脈失養(yǎng)證；后方滋液育陰，柔肝熄風，適用于熱灼真陰，陰血虧虛，虛風內(nèi)動證。2/6/202335常用藥生熟地、白芍、麥門冬、阿膠、五味子、當歸、麻子仁補血滋陰柔肝；生龜板、生鱉甲、生牡蠣熄風止痙；雞子黃養(yǎng)陰寧心。加減若陰虛內(nèi)熱，手足心煩者，加白薇、青蒿、連、淡竹葉；抽動不安，心煩失眠者，加梔子、夜交藤、炒棗仁、生龍骨、生牡蠣；陰虛多汗，時時欲脫者，加人參、沙參、麥冬、五味子；氣虛自汗，衛(wèi)外不固，加黃芪、浮小麥；久病，陰血不足，氣虛血滯，瘀血阻絡(luò)，加黃芪、丹參、川芎、赤芍、雞血藤，或用補陽還五湯加減；虛風內(nèi)動，肢體拘急攣縮，重用養(yǎng)陰潤筋之品，加全蝎、天麻、鉤藤。2/6/202336單方驗方2/6/202337轉(zhuǎn)歸預(yù)后2/6/202338預(yù)防調(diào)護2/6/2023391．勞逸結(jié)合，積極鍛煉身體，增強體質(zhì)，防止外邪侵襲和外傷感染。一旦感受外邪，要進行積極有效的治療，避免邪壅經(jīng)絡(luò)。若感受熱邪，熱盛于里，應(yīng)及時清解并注意固護陰津。2．痙證發(fā)病前往往有先兆表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，及時處理。如發(fā)現(xiàn)雙目不瞬，眼球活動不靈活，口角肌肉抽動，即可用全蝎、僵蠶等止痙藥物研粉頓服，或配合針刺治療，防止痙證發(fā)作。3·痙證病人多屬急重癥，病床要平整松軟，并設(shè)床欄，發(fā)病時應(yīng)盡量減少搬動病人。居室要安靜，減少噪音刺激，應(yīng)有專人護理。急性發(fā)作時注意保護舌體和防止窒息，保持呼吸道通暢，清除假牙及呼吸道異物，以防堵塞氣道。對頻繁肢體抽動者，要避免強行按壓和捆綁，防止骨折。因高熱而痙，要給予降溫。在發(fā)作停止后，治療和護理工作要合理地集中安排，有利于病人安靜休養(yǎng)，減少痙證發(fā)作。2/6/202340臨床禁忌2/6/202341結(jié)語2/6/202342痙證是以項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張為主要特征的急性病?！秲?nèi)經(jīng)》曾以外邪立論，《金匱要略》又分剛痙、柔痙。后世醫(yī)家結(jié)合臨床實踐，又提出內(nèi)傷致痙理論。其發(fā)病原因，外則風、寒、濕、熱之邪，內(nèi)則臟腑失調(diào)、氣血虧虛、痰阻血瘀而筋脈失養(yǎng)。根據(jù)痙證的臨床特點，一般不難作出診斷。本病應(yīng)與痂證、厥證、中風、破傷風、顫證等病證相鑒別。2/6/2023