醫(yī)院中醫(yī)婦科疑難病例討論

醫(yī)院中醫(yī)婦科疑難病例討論疑難病例討論記錄入院日期：202*年12月05日09:10記錄日期：202*年12月08日09:00討論地點(diǎn)：婦產(chǎn)科醫(yī)辦室主持人：***（科主任）記錄人：***（醫(yī)師）參加人員：***（科主任）***（副主任醫(yī)師）***（主治醫(yī)師）***（主治醫(yī)師）**（醫(yī)師）病史報(bào)告：**（醫(yī)師）病例簡(jiǎn)要：患者，***，女，46歲。因“下腹痛5天，加重1天”入院。入院查體：T：36.5℃，P：88次/分，R：次23/分，Bp：90/60mmHg，形體消瘦，心肺聽(tīng)診（-），下腹部壓痛（+），反跳痛（±），雙下肢無(wú)水腫，語(yǔ)言清晰，對(duì)答如常，舌紫暗，苔白，脈細(xì)弦?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則6-7/20—26天，量中，痛經(jīng)(+)，LMP：202*年11月27日，PMP:202*年10月30日，平素經(jīng)行腰腹疼痛，月經(jīng)量多有塊。11.29開(kāi)始出現(xiàn)下腹疼痛，于診所就診，予以抗炎對(duì)癥治療（具體不詳），12.2單位***醫(yī)院檢查B超示右附件實(shí)液混合性包塊，考慮炎性腫塊可能性大。建議繼續(xù)抗感染治療，12.2繼于門(mén)診抗感染治療，昨開(kāi)始腹痛加重。婦科檢查：外陰：已產(chǎn)式；陰道：暢；宮頸：輕糜；宮體：前位，壓痛（—）；附件：右側(cè)可觸及一5cm大小的包塊，壓痛（+）；左側(cè)壓痛（+）。輔助檢查：202*年12月2日我院B超示：宮體大小，形態(tài)正常，包膜光滑，肌層回聲均勻，宮腔線(xiàn)清晰，居中，內(nèi)膜厚8mm，右附件區(qū)見(jiàn)一異常實(shí)液混合性包塊，大小約55*41mm，邊界欠清，左卵巢無(wú)異常。入院時(shí)中醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證）西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎急性發(fā)作。入院后完善相關(guān)檢查，治療上予以西醫(yī)予以頭孢西丁聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，中醫(yī)予以中藥離子導(dǎo)入及中藥灌腸以活血化瘀、消癥散結(jié)治療，并口服宮炎平膠囊祛瘀止痛，收斂止血帶?；颊吒雇窗Y狀較前好轉(zhuǎn)，仍肛門(mén)墜脹。發(fā)言人：***（主治醫(yī)師）：患者系中老年女性，患者平素月經(jīng)規(guī)則6-7/20—26天，素有盆腔炎病史多年，經(jīng)行腰腹疼痛，經(jīng)血量多有塊，瘀塊排除后痛減，帶下量多，舌紫暗，苔白，脈細(xì)弦。查體主要下腹部壓痛（+），反跳痛（±）無(wú)其他陽(yáng)性體征；婦科檢查主要右側(cè)附件可觸及一5cm大小的包塊，壓痛（+）；左側(cè)附件壓痛（+）；輔助檢查：202*年12月2日我院B超示：右附件區(qū)見(jiàn)一異常實(shí)液混合性包塊，大小約55*41mm，邊界欠清，左卵巢無(wú)異常。經(jīng)西醫(yī)抗感染治療，中醫(yī)中藥離子導(dǎo)入及中藥灌腸以活血化瘀、消癥散結(jié)治療后，有明顯效果。故中醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證），西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎急性發(fā)作。***（主治醫(yī)師）：回顧患者病史，患者有盆腔炎病史多年，且間斷性治療，導(dǎo)致治療不徹底，從而遺留盆腔炎后遺癥。本病主要改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成?？稍斐奢斅压茏枞⒃龃?、積液；輸卵管卵巢粘連、子宮固定等。在盆腔組織中往往找不到病原體。該患者少腹部脹痛，經(jīng)行腰腹疼痛，經(jīng)血量多有塊，瘀塊排除后痛減，帶下量多，舌紫暗，苔白，脈細(xì)弦。則為氣滯血瘀證。方選膈逐瘀湯，以活血化瘀，理氣止痛。但該婦拒絕口服中藥，改用“盆腔炎外敷方”外敷化瘀散結(jié)及中藥離子導(dǎo)入、慢性盆腔炎灌腸方以活血化瘀、消癥散結(jié)。西醫(yī)予以抗感染治療，中西醫(yī)結(jié)合，以更快更好更徹底地控制感染。***（副主任醫(yī)師）：盆腔炎性疾病后遺癥患者自覺(jué)癥狀較多，包括一些精神癥狀，缺乏特異性。應(yīng)注意與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔靜脈淤血綜合征、卵巢非贅生性囊腫、卵巢腫瘤等相鑒別。本病主要是邪熱余毒殘留于沖任、胞宮，與氣血相搏結(jié)，聚結(jié)成瘀，故以血瘀為關(guān)鍵，癥候錯(cuò)綜復(fù)雜，治療則以祛瘀為大法，宜內(nèi)外合治，并須顧忌正氣，注意祛瘀而不傷正，扶正而不留邪。該患者有炎性結(jié)塊，應(yīng)加皂角刺、三棱、莪術(shù)活血消癥?；颊呔芙^中藥內(nèi)服，則將活血化瘀藥物加入外敷方中，配合中藥灌腸、中藥離子導(dǎo)入等進(jìn)行綜合治療，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，配合生理調(diào)攝，飲食清淡，營(yíng)養(yǎng)均衡。此患者無(wú)生育要求，應(yīng)注意避孕，減少宮腔術(shù)后，避免復(fù)感外邪。***（科主任）：綜合患者病史、病程、用藥情況及目前臨床表現(xiàn)，診斷明確：西醫(yī)診斷為慢性盆腔炎急性發(fā)作，繼予以頭孢西丁聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，密切關(guān)注患者腹痛及肛門(mén)墜脹情況，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、B超，了解血象及盆腔炎癥控制情況。中醫(yī)方面診斷為盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證），主要以活血化瘀止痛為主，考慮患者拒絕內(nèi)服中藥，則予以中藥外敷、中藥灌腸及中藥離子導(dǎo)入等外治法以活血化瘀，消癥止痛。中西醫(yī)結(jié)合治療以增強(qiáng)療效。總結(jié)意見(jiàn)：診斷目前考慮：中醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證）西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎急性發(fā)作。處