頰部鱗癌的護理查房

關(guān)于頰部鱗癌的護理查房第一頁，共七十頁，2022年，8月28日鱗狀細胞癌：鱗狀細胞癌（squamouscellcarcinoma）簡稱鱗癌，亦稱皮樣癌，主要從有鱗狀上皮覆蓋的皮膚開始。皮膚和結(jié)膜交界處的瞼緣是其多發(fā)部位。此類癌腫惡性程度較基底細胞癌者為高。發(fā)展較快，破壞也較大。即可破壞眼部組織，侵入副鼻竇或顱內(nèi)，又可以通過淋巴管轉(zhuǎn)移至耳前或頜下淋巴結(jié)，甚至引起全身性轉(zhuǎn)移。第二頁，共七十頁，2022年，8月28日好發(fā)部位鱗狀上皮被覆的部位均可發(fā)生鱗癌，支氣管、膽囊、腎盂等非鱗狀上皮被覆的部位可通過鱗上皮化生發(fā)生鱗癌。肉眼特點腫瘤可呈菜花狀、潰瘍狀或浸潤型。腫瘤切面灰白、質(zhì)硬、邊界不清。鏡下特點癌細胞形成巢片，中央為環(huán)狀紅染的角化物，稱為角化珠。外周細胞與基底細胞相似，中間細胞與棘細胞相似。細胞異型性顯著，核分裂像多見。第三頁，共七十頁，2022年，8月28日第四頁，共七十頁，2022年，8月28日第五頁，共七十頁，2022年，8月28日1.日光長期暴曬2.放射線過量照射3.化學物質(zhì)刺激4.繼發(fā)于慢性皮膚病變5.人類乳頭瘤病毒6.遺傳因素7.癌前期皮膚病8.瘢痕病因：第六頁，共七十頁，2022年，8月28日鱗狀細胞癌惡性程度較基底細胞癌大，生長快，破壞范圍廣，可以破壞眼瞼、眼球、眼眶、鼻竇及面部等。一般易沿淋巴組織轉(zhuǎn)移到附近組織，如耳前及頜下淋巴結(jié)甚至全身。這是它與基底細胞癌的不同點。第七頁，共七十頁，2022年，8月28日分型：一般分為4型：１、結(jié)節(jié)潰瘍型：２、色素型：３、硬斑狀或纖維化型：４、淺表型：最常見的是結(jié)節(jié)潰瘍型。

第八頁，共七十頁，2022年，8月28日皮膚癌不同癥狀的表可以區(qū)分三種皮膚癌的類型。其中以基底細胞癌是最常見的，其次是鱗狀細胞癌，最后才是惡性黑色素瘤。而80%的皮膚癌致死病例都是惡性黑色素瘤造成的?；准毎┖枉[狀細胞癌是能夠被治愈的。早期診斷是皮膚癌治療成功的關(guān)鍵。第九頁，共七十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制：組織病理所見

癌細胞大致有以下三種：(1)已分化的棘細胞：與正常棘細胞不同，瘤細胞體積較大，呈多邊形、短梭形或不規(guī)則形，胞漿豐富，有細胞間橋，伊紅染色，不均勻。若內(nèi)含糖原，細胞透明呈空泡狀;胞核大小及染色深淺不一，有多核、巨核和較多核分裂象。第十頁，共七十頁，2022年，8月28日(2)角化細胞：單個或簇集成團，癌細胞團塊的中央出現(xiàn)角化珠，由同心層狀排列(如洋蔥狀)的角化物質(zhì)構(gòu)成。胞核較大、深染，胞漿深紅，示嗜酸性，完全或不完全角化。此為鱗狀細胞癌的特征性的結(jié)構(gòu)。(3)未分化或低分化梭形細胞：細胞體積較小胞漿少;胞核深染，細胞間無網(wǎng)狀纖維。

第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日Tumor鱗癌癌巢

角化珠（癌珠）第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日按癌細胞分化程度分4級：(1)Ⅰ級：分化成熟的鱗癌，具有細胞間橋和癌珠。癌珠為鱗癌特征性結(jié)構(gòu)，是由同心性排列的角癌細胞組成。(2)Ⅱ級：以棘細胞為主要成分，并具有明顯的異形性，包括癌細胞體增大，核大小不等，染色深淺不一，核分裂多見，癌珠少，且其中央有角化不全。第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日(3)Ⅲ級：細胞分化差，皮表層大部分細胞排列紊亂，細胞體積增大，核大異形明顯，核分裂多見，無癌珠，但有個別細胞呈角化不良，病變在表皮內(nèi)呈輻射狀擴展，浸潤真皮較晚。

(4)Ⅳ級：為未分化型，無棘細胞，無細胞間橋和癌珠，癌細小呈梭形，核細長染色深，并有壞死和假腺樣結(jié)構(gòu)，少數(shù)呈鱗狀細胞和角化細胞，可作為診斷依據(jù)。

第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日Tumor鱗癌

腫瘤細胞排列成巢狀癌巢角化珠第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日病理核分裂像正常核分裂像Lungcancer第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日角化型鱗狀細胞癌(keratinizingsquamouscellcarcinoma)按細胞學分類：第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日角化型鱗狀細胞癌(keratinizingsquamouscellcarcinoma)細胞較少，常單個散在，聚集的細胞團較少見。細胞大小和形狀差異大，帶尾細胞和梭形細胞常有強嗜橘黃色胞漿。胞核大小差異也大，核膜不規(guī)則，?？梢姸鄠€濃染不透明核。染色質(zhì)呈粗顆粒狀，不規(guī)則地分布，有透亮的旁染色質(zhì)。可見大核仁，但較非角化鱗狀細胞癌少見。角化性改變（“角化過度”或“多形性角化不全”）可見，但若缺乏核異型，不足以判讀為癌。可見腫瘤素質(zhì)，但通常比在非角化鱗狀細胞癌少見。第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日角化型鱗狀細胞癌圖示：橘黃色胞漿及嗜堿性胞漿癌細胞呈合體樣片狀排列及散在分布，細胞呈梭形，大小不一致。核呈桿狀，墨滴樣深染。第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日角化型鱗狀細胞癌圖示（傳統(tǒng)涂片）：癌細胞呈散在分布，細胞呈梭形、圓形，大小不一致?？梢婇冱S色的角化性胞漿及藍色非角化性胞漿，核呈墨滴樣深染?？梢姲导t色及藍灰色癌性背景。第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日非角化型鱗狀細胞癌

(nonkeratinizingsquamouscellcarcinoma)第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日非角化型鱗狀細胞癌(nonkeratinizingsquamouscellcarcinoma)細胞單個或為界限不清的合胞體樣。細胞一般比許多高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的細胞小，但有高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的大多數(shù)特點。核染色質(zhì)呈粗塊狀，分布很不均勻。腫瘤素質(zhì)常見，包括壞死性碎屑和陳舊血。大細胞型非角化鱗狀細胞癌可顯示：嗜堿性胞漿，大而顯著的核仁。第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日癌細胞呈合體樣聚集成片，細胞大小較一致，核深染。非角化型鱗狀細胞癌第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日非角化型鱗狀細胞癌癌細胞呈合體樣聚集成片，細胞大小較一致，不規(guī)則染色質(zhì)分布（染色質(zhì)呈粗塊狀，染色質(zhì)旁區(qū)透亮）及核分裂像。第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日小細胞鱗狀細胞癌松散成群、散在細胞小，圓形或卵圓形,胞漿藍染細胞核增大、不規(guī)則染色質(zhì)分布不均核仁部分明顯第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日小細胞鱗狀細胞癌第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日癌與肉瘤區(qū)別癌肉瘤

組織來源發(fā)病率

大體特點組織學特征網(wǎng)狀纖維

轉(zhuǎn)移上皮組織較常見，約為肉瘤的9倍，多見于40歲以后的成人。質(zhì)較硬、灰白色、較干燥。多形成癌巢，實質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，常有纖維組織增生。瘤細胞間多無網(wǎng)狀纖維。多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移間葉組織較少見，大多見于青少年質(zhì)軟，色灰紅、濕潤、魚肉狀。細胞多彌漫分布，實質(zhì)與間質(zhì)分界不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少。細胞間多有網(wǎng)狀纖維。多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日鱗狀細胞癌的預防：鱗癌為高度惡性腫瘤，預后極差。預防主要是針對可能的誘發(fā)病因進行。去除致病因子和誘因是預防本病的關(guān)鍵。平時注意避免過度日曬和紫外線、X線照射，及頻繁接觸砷、瀝青等化學物質(zhì)。對長期不愈的慢性潰瘍或黏膜白斑等要積極治療并定期檢查，有助于防止鱗狀細胞癌的發(fā)生。第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日建議在18歲以后必須經(jīng)常地應用日光保護因子(如遮光劑)來保護皮膚，這樣皮膚癌的發(fā)生率可減少28%?？梢姺罆裨诜乐蛊つw癌的發(fā)病上占重要地位。在今后環(huán)境污染，大氣臭氧層破壞，地球表面接受更強烈的日光照曬的情況下預防皮膚癌，防曬霜將起更重要的作用。第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日姓名：周鎖娣性別：女年齡：66歲床號：52住院號：795648入院時間：2016-09-06主訴:發(fā)現(xiàn)左頰部腫物1年現(xiàn)病史:頜面部不對稱，左頰部腫脹明顯，約“花生”大小，質(zhì)地較硬，邊界不清楚，有破潰，可見白色覆蓋物，左面部麻木，近來左頰部腫脹，常有疼痛感，全口牙列缺失，長期戴用上下頜全口義齒。舌運動無障礙，頜面部及雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。入院以來患者精神可，睡眠飲食可，大小便正常。病史介紹

第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日病史介紹既往史:既往體??；否認冠心病、糖尿病、血液病、癲癇、精神病病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認藥物及食物過敏史；否認外傷史；無輸血史；正常預防接種。個人史:出生生長于常州，無吸煙飲酒嗜好；否認工業(yè)毒物及粉塵接觸史；否認血吸蟲病及疫水接觸史。24歲結(jié)婚，育有一女。51歲絕經(jīng)。第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日病史介紹家族史:家人體??；否認家族中存在肝炎、結(jié)核、性病等傳染性疾??；否認家族中存在糖尿病、血友病等遺傳性疾病史；否認家族中存在惡性腫瘤病史。第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日體格檢查T36.8℃P70次/分R19次/分BP：143/91mmHg第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日治療經(jīng)過患者入院后予完善各項常規(guī)檢查，予2016-09-13在全麻下行“左頰部鱗癌擴大切除術(shù)+舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+前臂游離皮瓣修補術(shù)+腹部取皮植皮術(shù)，術(shù)畢于17:20轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。術(shù)后暫禁食，予靜脈補液支持、抑酸護胃、祛痰等治療；患者手術(shù)時間長、創(chuàng)面大，予（頭孢西丁2.0/q12h）+（奧硝唑0.5/bid）加強抗感染，注意監(jiān)測感染征象；觀察左頰部引流情況，保持引流通暢；加強氣道管理，保持氣道通暢。第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日治療經(jīng)過術(shù)后6小時予低分子量肝素鈣（萬脈舒3000IU，約3/4量）抗凝，使用右旋糖酐40、罌粟堿等改善微循環(huán)藥物，注意觀察左頰部皮瓣血運情況?；颊咝g(shù)后第四天，神志清，生命體征平穩(wěn)，無明顯畏寒發(fā)熱，左頰部內(nèi)側(cè)皮瓣血運可，各創(chuàng)面無明顯滲血，上午兩小時尿量約350ml?；颊咝g(shù)后早期生命體征平穩(wěn)，予2016-09-17上午07:30轉(zhuǎn)回口腔科病房繼續(xù)治療。第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日術(shù)前護理診斷、目標及措施1.疼痛：與頰部腫脹、破潰有關(guān)。目標：患者能夠描述疼痛的程度、性質(zhì)積極配合治療。措施：1.尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關(guān)系。2.解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。3.盡可能滿足患者對舒適的需要，做好清潔護理，保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。4.做好家屬工作，爭取家屬的配合及支持。5.必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。評價：09-12患者能夠表達疼痛的程度，積極配合治療。第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日術(shù)前護理診斷、目標及措施2.焦慮、恐懼：與接受麻醉和手術(shù)及擔心預后有關(guān)。目標：患者焦慮、恐懼減輕，接受及配合治療的態(tài)度和行為。措施：1.對病人熱情接待，給予入院介紹，幫助病人盡快適應住院環(huán)境。2.耐心傾聽病人訴說，查明原因并進行心理疏導。3.在醫(yī)療保護制度允許范圍內(nèi)，讓病人了解病情及檢查結(jié)果，減少患者疑慮。4.對病人提出的問題及時解答。5.進行適當?shù)南不顒?，如散步、聽音樂等消除緊張的情緒。評價：09-09患者焦慮、恐懼減輕，能接受及配合治療。第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日術(shù)前護理診斷、目標及措施3.知識缺乏：缺乏與手術(shù)相關(guān)知識。目標：患者能夠掌握術(shù)前準備的技巧及知識。措施：1.向患者解釋術(shù)前準備的重要性。2.提供與手術(shù)及病人配合的相關(guān)知識：飲食休息方面：術(shù)前禁食禁飲8小時，保持充足的睡眠；皮膚方面：剪短指甲、沐浴更衣；著裝方面：貼身穿病員服，取下假牙、耳釘、項鏈，禁止化妝等。評價：09-12患者掌握術(shù)前準備的技巧及知識。第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日術(shù)后護理診斷、目標及措施1.軀體活動障礙：與手術(shù)肢體制動有關(guān)。目標：患者住院期間生活需要得到滿足。措施：1.生活護理：整理床單位，協(xié)助病人洗漱、進食、穿脫衣服等。2.安全護理：患者絕對臥床休息，患者床欄要拉起。第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日術(shù)后護理診斷、目標及措施2.生活自理能力下降：與活動受限、手術(shù)有關(guān)。目標：患者能在護士及家人協(xié)助下完成生活所需。措施：1.保持床單位干凈、平整，如有污染及時更換。2.加強巡視，協(xié)助其生活護理，將生活所需品、呼叫鈴置于方便患者取用處。3.留一人陪護。協(xié)助并指導患者陪護進食、大小便級洗漱方法，滿足患者清潔的需要。第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日術(shù)后護理診斷、目標及措施3.睡眠形態(tài)紊亂目標：患者住院期間逐漸適應環(huán)境，睡覺安穩(wěn)。措施：1.評估患者睡眠形態(tài)紊亂的具體原因，監(jiān)測患者具體睡眠時效。2.盡量減少或消除影響患者睡眠形態(tài)的相關(guān)因素，及時妥善處理好患者排便問題，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠質(zhì)量的藥物、劑量或給藥時間。3.針對性的進行心理護理，減輕患者的焦慮、恐懼心理，從而改善睡眠。4.向患者及家屬介紹誘導睡眠的技巧。第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日術(shù)后護理診斷、目標及措施4.自我形象紊亂目標：患者能夠用語言或行為展現(xiàn)對外表的接受。措施：1.鼓勵患者表達對目前的感受。2.鼓勵患者詢問與治療、治療進程、預后有關(guān)的問題。3.承認患者對已存在的或感覺到功能改變的心理反應是正常的。4.幫助患者適應正常生活、社交活動、人際關(guān)系的改變。第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日術(shù)后護理診斷、目標及措施5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標：患者住院期間體重不減輕。措施：1.按醫(yī)囑為患者靜滴腸道外營養(yǎng)，補充足夠的水、電解質(zhì)。2.鼻飼患者進食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜汁，以補充維生素類、3.加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔。第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日6.潛在并發(fā)癥：導管滑脫的可能目標：患者住院期間未發(fā)生導管滑脫。措施：1.認真做好患者導管滑脫的風險評估，有病情變化時隨時評估，直至拔管或出院。2.各類導管標示清晰、醒目，有效固定，懸掛警示牌。3.對患者或家屬進行預防防導管滑脫的健康宣教，告知導管滑脫風險及防范措施。4.加強巡視，隨時了解患者情況并做好護理記錄，強調(diào)家屬陪伴。5.掌握導管滑脫的緊急處理預案，發(fā)生導管滑脫及時匯報醫(yī)生，避免和減輕對患者造成的損害。術(shù)后護理診斷、目標及措施第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日7.潛在并發(fā)癥：皮瓣壞死的危險目標：患者住院期間皮瓣血運正常。措施：1.密切觀察患者左頰部皮瓣血運，正常皮瓣色澤紅潤，如皮瓣蒼白提示動脈血供差，皮瓣淤紫提示靜脈回流不暢，及時匯報醫(yī)生處理。2.及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑，按時完成輸液，注意滴速及藥物在血液中的維持量，同時保證患者充分的休息，術(shù)后給予止痛劑，預防吻合血管痙攣或血栓形成。3.及時合理使用抗生素，嚴格無菌操作。進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增加抵抗力以利于組織修復。加強口腔護理，每日開窗通風。術(shù)后護理診斷、目標及措施第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日知識拓展第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日皮瓣移植術(shù)及護理傳統(tǒng)的定義為較新的概念為在身體的一部分切取創(chuàng)面所需要的皮膚和皮下組織，并在切取過程中保留部分組織與身體相連，用于覆蓋另一部位創(chuàng)面的方法。被切取用來覆蓋創(chuàng)面部分稱為皮瓣，保留與身體相連的部分稱為皮瓣蒂，接受移植物的創(chuàng)面稱為受區(qū)，提供皮膚或皮下組織來源的部位稱為供區(qū)為了覆蓋創(chuàng)面并取代組織缺損，用于恢復外觀與功能的組織移植方法第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日適應癥1.有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的創(chuàng)面

2.拇指、手指再造。

手及手指的先天性或外傷后缺損需功能重建3.手部瘢痕攣縮畸形，瘢痕切除后進行肌腱、神經(jīng)、骨骼修復后的創(chuàng)面4.手部慢性潰瘍伴有骨骼、肌腱外露經(jīng)病灶清除后的創(chuàng)面第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日皮瓣的血液供應

皮瓣動脈的來源可直接起源與深部的動脈干，也可以由深部動脈干的分支發(fā)出，按起源的不同，將皮瓣動脈為3種

直接皮動脈直接供應皮瓣肌皮動脈有分支穿到肌肉而至皮瓣混合動脈分別供應肌肉和皮瓣，互不交錯第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日隨意型皮瓣局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）（1）推進皮瓣（又稱滑行或滑行推進皮瓣）（2）旋轉(zhuǎn)皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形術(shù)鄰位皮瓣遠位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）

第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日軸型皮瓣一般軸型皮瓣游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植）島狀皮瓣含血管蒂的復合組織移植肌皮瓣第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日直接帶蒂皮瓣（1）腕部燒傷皮膚缺損用腹部直接皮瓣修復。（2）腹部創(chuàng)面用游離植皮修復

第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日供瓣區(qū)的選擇受區(qū)要求

皮膚外觀正常質(zhì)地柔軟無瘢痕有一對正常長度（2～3cm）和外徑（1mm左右）的動、靜脈分布在其中，以便能在手術(shù)顯微鏡下吻合

血管的解剖位置明確，變異小皮瓣的大小、厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要

皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經(jīng)，皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大受區(qū)內(nèi)或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近

血管要有適當?shù)拈L度和口徑，最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致,口徑不宜太小，應能在顯微鏡下吻合受區(qū)的血管被切斷與皮瓣血管吻合，不致引起該血管原來供應范圍的組織缺血或壞死第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日

常供選擇的皮瓣側(cè)胸皮瓣肩胛區(qū)皮瓣股內(nèi)側(cè)皮瓣前內(nèi)側(cè)