圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理

圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理2023/2/712簡(jiǎn)要回顧2004年8月《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）2008年《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]48號(hào)）2009年《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）---在一定程度上進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物，尤其是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理---嚴(yán)格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用---規(guī)定了建立和實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度《2010年全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]111號(hào)）簡(jiǎn)要回顧《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）（2011.04）《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)）（2012.03.05）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）（2012.04.24）《河南省2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)檢查評(píng)分表》《國(guó)家抗微生物治療指南》（2012.12）《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)）（2013.05.06）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào))《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號(hào)）32023/2/742023/2/752006~2013年監(jiān)測(cè)網(wǎng)中心成員醫(yī)院與全部入網(wǎng)醫(yī)院抗菌藥物使用率變化2023/2/762006~2013年監(jiān)測(cè)網(wǎng)中心成員醫(yī)院

抗菌藥物使用強(qiáng)度變化2023/2/77中心成員單位歷年手術(shù)組和清潔切口手術(shù)

預(yù)防用抗菌藥物使用率（%）2023/2/78提綱圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥的指征預(yù)防用藥品種的選擇預(yù)防用藥的方法預(yù)防用藥的療程預(yù)防手術(shù)部位感染的措施2023/2/79預(yù)防用藥目的：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。2023/2/7102023/2/711CDC及NHSN對(duì)手術(shù)部位感染定義示意圖SSI分為以下幾類：1、淺表切口SSI(只涉及皮膚或皮下組織的切口)；2、深部切口SSI(涉及筋膜和/或肌層)：主要深部切口(DIP)-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處或多處主要切口SSI，次要深部切口(DIS)-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處以上次要切口SSI；3、器官/間隙SSI(包括手術(shù)操作過(guò)程中打開(kāi)的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口)。2023/2/712切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1.切口淺層有膿性分泌物；2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；3.具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4.由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI。

不列為手術(shù)部位感染：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染；外陰切開(kāi)術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門(mén)周圍手術(shù)部位感染；感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物，則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部組織(如筋膜及肌層)的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部引流或穿刺膿液，但膿液不是來(lái)自器官/腔隙部分；2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列之一：①體溫>38℃②局部腫脹、疼痛或壓痛；3.經(jīng)直接檢查、手術(shù)探查、病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫或其它感染證據(jù)；4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染。器官/腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物,則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液；2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)；4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。人工植入物指人工心臟瓣膜、血管、關(guān)節(jié)等。不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開(kāi)放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.92023/2/717預(yù)防用藥原則：應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。2023/2/718手術(shù)切口分類2023/2/719切口類別定

義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù))*上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）*造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開(kāi)胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢-感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)*我國(guó)病案首頁(yè)Ⅱ類=Ⅱ類+Ⅲ類，0類系指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作。不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)

清潔切口——1%

清潔-污染切口——7%

污染切口——20%

嚴(yán)重污染-感染切口——40%切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)1．清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。2023/2/7212023/2/722南陽(yáng)醫(yī)專一附院原則上不預(yù)防性使用

抗菌藥物的手術(shù)或操作名單普通外科：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、體表腫瘤切除術(shù)、大隱靜脈曲張手術(shù)。骨科：關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、骨折內(nèi)固定取出術(shù)、肌性斜頸矯正術(shù)、腘窩囊腫切除術(shù)、多指切除術(shù)、并指分離術(shù)、腕管綜合征切開(kāi)減壓術(shù)。眼科：超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)、人工晶體植入術(shù)、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜摩鑲術(shù)、小梁切除術(shù)、虹膜周邊切除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障吸收術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障吸收聯(lián)合小梁切除術(shù)、人工晶體植入術(shù)、閉合式玻璃體切除術(shù)、晶狀體切除術(shù)、視網(wǎng)膜前膜剝離術(shù)、眼內(nèi)電凝、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離玻璃體切除術(shù)、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、前房穿刺術(shù)、膜性白內(nèi)障切開(kāi)術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)、人工晶狀體懸吊術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)、硅油填充術(shù)、基底部玻璃體切除術(shù)、黃斑前膜剝除術(shù)、硅油取出術(shù)、前房成型術(shù)等。泌尿外科：精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)、隱睪固定術(shù)、膀胱鏡檢查術(shù)。神經(jīng)外科：顱骨腫物切除手術(shù)。心血管內(nèi)科：經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。婦科：經(jīng)腹未穿透子宮肌膜的手術(shù)。2023/2/7232．清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3．污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4．污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。2023/2/724提綱圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥的指征預(yù)防用藥品種的選擇預(yù)防用藥的方法預(yù)防用藥的療程預(yù)防用藥的聯(lián)合預(yù)防手術(shù)部位感染的措施2023/2/725品種選擇的影響因素：目標(biāo)細(xì)菌組成；目標(biāo)細(xì)菌耐藥狀況；抗菌藥物特點(diǎn)；患者情況?？咕幬锲贩N選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。2023/2/7274.頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7.抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。2023/2/7282023/2/7292023/2/7302023/2/7312023/2/7322023/2/733提綱圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥的指征預(yù)防用藥品種的選擇預(yù)防用藥的方法預(yù)防用藥的療程預(yù)防用藥的聯(lián)合預(yù)防手術(shù)部位感染的措施2023/2/734SSI發(fā)生過(guò)程：細(xì)菌(內(nèi)源性\外源性)污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除(機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體)感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5~1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1~2小時(shí)開(kāi)始給藥?？咕幬锝M織濃度，抗菌藥物半衰期術(shù)前抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)與SSI發(fā)生率密切相關(guān)

JCI要求：術(shù)前1小時(shí)內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物2023/2/737給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期術(shù)前2~24小時(shí)3.8%術(shù)前術(shù)前2小時(shí)0.65%術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0~3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開(kāi)始后3~24小時(shí)3.3%手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%0.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrAmSurg,1997,63:59用藥劑量藥物劑量藥物劑量藥物劑量頭孢唑林1~2g頭孢曲松1~2g萬(wàn)古霉素1g頭孢呋辛1.5g頭孢噻肟1~2g去甲萬(wàn)古霉素0.8g頭孢西丁1~2g頭孢他定2g甲硝唑0.5~1g頭孢美唑1~2g氨曲南1g頭孢替坦1~2g克林霉素0.6~0.9提綱圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥的指征預(yù)防用藥品種的選擇預(yù)防用藥的方法預(yù)防用藥的療程預(yù)防用藥的聯(lián)合預(yù)防手術(shù)部位感染的措施2023/2/740預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短(＜2h)的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者(Ⅳ類切口)，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥。2023/2/741單次與多次給藥預(yù)防比較（32個(gè)RCT）2023/2/742Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)。Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)?從受傷到用藥＜3h者)僅術(shù)前用藥1次，無(wú)1例感染。同時(shí)對(duì)235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%(結(jié)、直腸傷14%)；用藥5天者，感染率為10%(結(jié)、直腸傷為15%)。248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究(Dellinger.ArchSurg,1988,

123:339)表明，用藥5天并不比單次用藥好。(P>0.05)抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同可放可不放的引流物盡量不放；能用密閉式引流的不用開(kāi)放式引流；不起作用的引流應(yīng)盡早拔除；長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。2023/2/745應(yīng)注意問(wèn)題外科手術(shù)預(yù)防用藥常規(guī)劑量、追加劑量間隔時(shí)間2023/2/746抗菌藥物推薦劑量半衰期/h推薦追加劑量間隔時(shí)間(自術(shù)前一劑用藥起)/h成人兒童氨芐西林/舒巴坦3g(氨芐西林2g/舒巴坦1g)50mg?kg-1,按氨芐西林計(jì)0.8~1.32氨芐西林2g50mg?kg-11~1.92氨曲南2g30mg?kg-11.3~2.44頭孢唑林2g,體重≥120kg時(shí)3g30mg?kg-11.2~2.24頭孢呋辛1.5g50mg?kg-11~24頭孢噻肟1g50mg?kg-10.9~1.73頭孢西丁2g40mg?kg-10.7~1.12頭孢替坦2g40mg?kg-12.8~4.66頭孢曲松2g50~75mg?kg-15.4~10.9NA環(huán)丙沙星0.4g10mg?kg-13~7NA克林霉素0.9g10mg?kg-12~46厄他培南1g15mg?kg-13~5NA----2013年IDSA外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南2023/2/747抗菌藥物推薦劑量半衰期/h推薦追加劑量間隔時(shí)間(自術(shù)前一劑用藥起)/h成人兒童氟康唑0.4g6mg?kg-130NA慶大霉素5mg?kg-1按體重、單次劑量2.5mg?kg-12~3NA左氧氟沙星0.5g10mg?kg-16~8NA甲硝唑0.5g15mg?kg-1，體重＜1.2kg為7.5mg?kg-16~8NA莫西沙星0.4g10mg?kg-18~15NA哌拉西林舒巴坦3.375g2~9月：80mg?kg-1；＞9月且≤40kg：100mg?kg-10.7~1.22萬(wàn)古霉素15mg?kg-115mg?kg-14~8NA結(jié)直腸外科手術(shù)預(yù)防性使用口服抗菌藥物(腸道準(zhǔn)備)紅霉素1g20mg?kg-10.8~3NA新霉素1g15mg?kg-12~3NA提綱圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥的指征預(yù)防用藥品種的選擇預(yù)防用藥的方法預(yù)防用藥的療程預(yù)防用藥的聯(lián)合預(yù)防手術(shù)部位感染的措施2023/2/748預(yù)防用藥的聯(lián)合一般不得聯(lián)合用藥；涉及口腔、下消化道和陰道的手術(shù)，加用抗厭氧菌藥物（甲硝唑）。2023/2/749

特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議.docx提綱圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥的指征預(yù)防用藥品種的選擇預(yù)防用藥的方法預(yù)防用藥的療程預(yù)防用藥的聯(lián)合預(yù)防手術(shù)部位感染的措施2023/2/751SSI危險(xiǎn)因素患者因素年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)吸煙糖尿病肥胖伴發(fā)感染免疫狀態(tài)病原菌定植術(shù)前住院時(shí)間手術(shù)因素洗消時(shí)間膚消毒、皮膚準(zhǔn)備去毛手術(shù)持續(xù)時(shí)間抗菌藥物預(yù)防手術(shù)室通氣手術(shù)器械消毒異物外科技術(shù)止血組織損傷死腔殘留2023/2/752

院感染是影響抗菌藥物過(guò)度使用與細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)惡性循環(huán)的重要因素。抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過(guò)加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無(wú)菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過(guò)度的預(yù)防應(yīng)用。

----摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年)》第二部分(抗菌藥物臨床應(yīng)用管理)之“注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染”預(yù)防SSI的策略術(shù)前沐浴對(duì)患者而言，術(shù)前沐浴或淋浴是良好的臨床實(shí)踐。使用普通肥皂或抗菌皂可預(yù)防SSI。(條件推薦，中等級(jí)證據(jù)質(zhì)量)需要行手術(shù)的金黃色葡萄球菌鼻部攜帶患者，使用莫匹羅星軟膏聯(lián)用或不聯(lián)用葡萄糖酸氯己定沐浴液可預(yù)防金黃色葡萄球菌感染。行心胸外科或骨科手術(shù)（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)證據(jù)質(zhì)量）；行其他類型手術(shù)時(shí)（條件推薦、中等級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。2023/2/754----美國(guó)預(yù)防SSI的策略（2014年）及WHO預(yù)防SSI指南（2016年）依據(jù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)及指南，預(yù)防性使用抗菌藥物切皮前1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開(kāi)始給藥時(shí)間接近1小時(shí)也是有效的，有研究對(duì)比切皮前0~30min給藥與30~60min給藥，結(jié)果顯示前者效果比較好?；诰唧w手術(shù)操作、最常見(jiàn)引起SSI的病原體以及發(fā)布的指南選擇合適的抗生素，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒(méi)有證據(jù)支持停藥后再次給藥對(duì)療效有影響，而卻有證據(jù)表明繼續(xù)用藥會(huì)增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風(fēng)險(xiǎn)。2023/2/755對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及因手術(shù)操作失血過(guò)多而需要再次補(bǔ)充給藥者，應(yīng)在2個(gè)半衰期間隔時(shí)間再次給予預(yù)防性抗生素用藥(從術(shù)前給藥時(shí)刻開(kāi)始計(jì)時(shí))。術(shù)前聯(lián)合使用口服抗生素和MBP，可以降低接受擇期結(jié)直腸手術(shù)成年患者的SSI風(fēng)險(xiǎn)（條件推薦，中等級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。單用MBP(不聯(lián)合口服抗生素)不應(yīng)以降低SSI為目的用于擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。2023/2/756正確的備皮方法接受任何外科手術(shù)的患者不應(yīng)去除毛發(fā)，如果有絕對(duì)必要，應(yīng)該只使用剪刀去除毛發(fā)，不要剃除手術(shù)部位的毛發(fā)(II級(jí)證據(jù))。如果剃除毛發(fā)勢(shì)在必行，請(qǐng)?jiān)谑中g(shù)室外使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備推薦含酒精和葡萄糖酸氯己定的消毒液用于接受外科手術(shù)患者的手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備。（強(qiáng)烈推薦，低等級(jí)到中等級(jí)證據(jù)質(zhì)量）2023/2/757圍手術(shù)期維持體溫在常溫(≥35.5℃)(I級(jí)證據(jù))。

即使是輕度低溫也會(huì)增加SSI發(fā)生率。低體溫可能直接影響中性粒細(xì)胞功能，或通過(guò)刺激皮下血管收縮及繼發(fā)性組織缺氧間接損傷中性粒細(xì)胞功能。此外，低體溫可能會(huì)增加血液流失，導(dǎo)致傷口血腫或需要輸血，這兩個(gè)因素都會(huì)增加SSI的發(fā)生率。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)中維持溫暖體溫利于降低SSI發(fā)生率和減少術(shù)中血液流失。2023/2/758接受心臟手術(shù)(I級(jí)證據(jù))和非心臟手術(shù)患者(II級(jí)證據(jù))術(shù)后要立刻控制血糖；術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在≤180mg/dl。舊版指南中有關(guān)維持術(shù)后1、2天早6點(diǎn)血糖低于200mg/dl的推薦，在2014SCIP新版指南中進(jìn)行了修訂，改為心臟手術(shù)患者麻醉結(jié)束后18-24小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)控制血糖水平≤180mg/dl。一些組織、專家和國(guó)家質(zhì)量論壇都支持這一新的修訂意見(jiàn)。沒(méi)有證據(jù)表明術(shù)后強(qiáng)化血糖控制(目標(biāo)水平低于110mg/dl)可減少SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這樣做有可能導(dǎo)致更高比例的不良預(yù)后出現(xiàn)，如中風(fēng)和死亡。2023/2/7592015AAGBI糖尿病患者圍手術(shù)期管理研究結(jié)果表明圍手術(shù)期和手術(shù)期間的高血糖、高糖化血紅蛋白水平與患者術(shù)后預(yù)后不佳關(guān)系密切，這種預(yù)后不佳無(wú)論是擇期手術(shù)還是急診手術(shù)均有體現(xiàn)，這些手術(shù)包括