產(chǎn)科出血和輸血與眾不同課件

產(chǎn)科出血和輸血：與眾不同東莞市婦幼保健院郭發(fā)良病例病例產(chǎn)后出血(PPH)孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因?！岸⑸摺?。妊娠合并胎盤植入、前置胎盤、瘢痕子宮。發(fā)生產(chǎn)后大出血風(fēng)險增加。妊娠期血液系統(tǒng)的特點(diǎn)血容量增加，紅細(xì)胞數(shù)量增加高血容量，生理性貧血白細(xì)胞總數(shù)增加，以中性粒為主血小板變化不大，有些孕婦，逐漸減少凝血因子增多，高凝血漿纖溶活性在妊娠后期明顯降低抵消分娩時的部分出血，有利于出血控制DIC，血栓產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力：多產(chǎn)、多胎、巨大兒、產(chǎn)程延長、各種妊娠并發(fā)癥和合并癥、產(chǎn)婦心理因素胎盤因素：胎盤滯留、胎盤植入（胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入）、胎盤部分殘留軟產(chǎn)道裂傷：子宮頸或子宮體裂傷、陰道、會陰部凝血功能障礙：原發(fā)性血小板減少、再障、肝臟疾病；產(chǎn)科并發(fā)癥（胎盤早剝、羊水栓塞、重度子癇前期、死胎）--DIC稱重法：失血量（ml）＝〔胎兒娩出后接血敷料濕重（g）－接血前敷料干重（g）〕/1.05容積法：收集血液，測量面積法：接血紗布血濕面積，粗略估計休克指數(shù)法（SI）：SI＝脈率/收縮壓，0.5正常，0.5-1：失血量約為20%-30%；1-2：30-50%；＞2：失血量大于50%臨床表現(xiàn)與失血量的關(guān)系20%以下：神志清楚，口渴，皮膚涼，心率100以下，收縮壓正常，脈壓差小，尿量正常20%-40%：表情淡漠，口很渴，皮膚蒼白，脈100-200，收縮壓小于70-90，尿少40%以上：意識模糊，非?？诳?，皮膚顯著蒼白、冰涼，脈速而細(xì)弱，收縮壓小于70或測不到產(chǎn)科出血休克的診斷誘發(fā)因素：病史、伴隨表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：皮膚溫度、濕度，甲床再充盈速度，尿量，神志生物化學(xué)：Lac、SvO2、ScvO2、

血流動力學(xué)：對高?；颊哌M(jìn)行常規(guī)篩查，以早期確定即將發(fā)生的休克對具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的患者，針對心率、血壓、體溫以及其它體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識狀態(tài)）進(jìn)行頻繁的動態(tài)的觀察、監(jiān)測廣泛撒網(wǎng)，重點(diǎn)捕撈產(chǎn)科出血休克的診斷產(chǎn)科出血時的低血壓和休克低血壓并非診斷休克的必備條件

機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高細(xì)胞功能已經(jīng)開始受損診斷提前——治療開始提前血乳酸血乳酸水平的上限通常為2mmol/L乳酸指導(dǎo)治療產(chǎn)科輸血是產(chǎn)科出血重要治療手段之一1818年英國婦產(chǎn)科醫(yī)師Blundell1900年，奧地利醫(yī)生Landseiner發(fā)現(xiàn)了人類紅細(xì)胞血型液體的選擇失血量＜20%，快速輸注晶體液20%＜失血量＜25%，晶體液＋膠體液失血量＞25%，晶體液＋膠體液＋成分輸血目標(biāo)血壓平均動脈壓(MAP)維持在65mmHg左右妊高癥大出血患者，MAP>65mmHg，降低急性腎損傷的風(fēng)險紅細(xì)胞輸注無統(tǒng)一輸血標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，Hb＜70g/L美國國立衛(wèi)生研究院：Hb＜g70/LHct＜0.24，且產(chǎn)婦有失血癥狀或有活動性出血因?qū)m縮乏力而致產(chǎn)后出血者，Hb＞100g/LHct＞0.30，如病情穩(wěn)定，不宜立即輸血應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、出血原因、程度、血流動力學(xué)穩(wěn)定性及心肺功能等決定Hb維持水平紅細(xì)胞輸注添加劑紅細(xì)胞：（紅細(xì)胞懸液，懸浮紅細(xì)胞），Hct：90%，輸注2u，可提高10g濃縮紅細(xì)胞：1u：總量110-120ml，血漿30ml，抗凝劑15ml，Hct：70%少白紅，去白紅細(xì)胞洗滌紅冰凍紅紅細(xì)胞輸注血小板冷沉淀含凝血因子ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等DIC新鮮冰凍血漿FFP產(chǎn)科自體血回輸概述1818年產(chǎn)科醫(yī)師JamesBlundell首次為產(chǎn)婦自體血回收后來由于考慮到羊水和血液一起被回收，回輸血中含有的羊水成分可能會引起羊水栓塞等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)科術(shù)中自體血回收被列為禁忌證。1999年，英國威爾士的辛格爾頓醫(yī)院使用CellSaver5型血液回收機(jī)和PallRC100型白細(xì)胞濾器，對27例剖宮產(chǎn)術(shù)中收集的自體血進(jìn)行了洗滌和過濾，以一些代表成分為指標(biāo)，對羊水和胎兒紅細(xì)胞的去除效果進(jìn)行了評價。結(jié)果發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層組織、甲胎蛋白、白細(xì)胞能夠被完全清除，胎兒鱗狀上皮細(xì)胞和不定型碎片仍存在于回收血中目前使用的血液回收機(jī)采用離心洗滌模式血液成分受到離心力作用時，比重越高的成分離旋轉(zhuǎn)軸心越遠(yuǎn)。當(dāng)血液不斷地流入旋轉(zhuǎn)的容器時，高密度的紅細(xì)胞離心收集用生理鹽水洗滌以清除濃縮紅細(xì)胞中的污染物-----抗凝劑、游離血紅蛋白（FHb）、K+、D-二聚體、補(bǔ)體和炎性物質(zhì)等洗滌結(jié)束時，把潔凈的濃縮紅細(xì)胞轉(zhuǎn)移到保存袋中，然后回輸給患者最后的濃縮紅細(xì)胞制品是較潔凈的壓積紅細(xì)胞制品，可以較安全地輸注產(chǎn)科IOCS關(guān)注的問題羊水栓塞羊水污染胎兒紅細(xì)胞抗凝問題白細(xì)胞濾除問題羊水的主要成分1）水（占98%～99%）2）有機(jī)物中含有葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)衍生物、膽紅素、代謝產(chǎn)物、胎兒甲型蛋白、激素（來自胎盤及胎兒、酶（種類數(shù)十種）。3）無機(jī)成分包括電解質(zhì)、氣體4）少量胎兒身體表面脫落的細(xì)胞。

羊水栓塞？有形成份機(jī)械性栓塞IgE參與的I型變態(tài)反應(yīng)妊娠過敏樣綜合征羊水栓塞？大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、脆弱擬桿菌鉀板層小體鱗狀細(xì)胞細(xì)菌培養(yǎng)胎兒血紅蛋白通過聯(lián)合應(yīng)用新型的白細(xì)胞過濾器(PallRS)，并與胎盤剝離后抽取的母體下腔靜脈血作比較，發(fā)現(xiàn)處理后的剖宮產(chǎn)回收血中兒鉀離子與板層狀小體(由卵磷脂和鞘磷脂構(gòu)成，來自于胎肺Ⅱ型上皮細(xì)胞)則低于母血，鱗狀上皮細(xì)胞與母血相似，但胎兒Hb濃度高于母血。這樣經(jīng)上述處理后的回收血除胎兒Hb外，與產(chǎn)后母血基本相似。胎兒紅細(xì)胞免疫？除了在母嬰血型不合的情況下，這種胎兒紅細(xì)胞的存在并無多大臨床意義。在妊娠婦女Rh陰性的情況下，使用IOCS的妊娠婦女產(chǎn)后早期應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目笵免疫球蛋白。抗D免疫球蛋白劑量主要根據(jù)可能進(jìn)人母體中的胎兒紅細(xì)胞量而定。一般而言，2～19mL胎血輸入母體可能需500～2500IU抗D免疫球蛋白。適應(yīng)證：預(yù)計術(shù)中出血量＞1000ml的產(chǎn)婦。禁忌證：血液流出血管外＞6h；懷疑流出的血被細(xì)菌、或消毒液污染；敗血癥；大量溶血；患者患鐮狀細(xì)胞貧血；懷疑含有癌細(xì)胞與其他手術(shù)領(lǐng)域不同，剖宮產(chǎn)時應(yīng)用IOCS應(yīng)注意：1、確定母嬰血型；2、盡量避免吸引臍帶血；3、在胎盤剝離后開始收集失血；4、充分的生理鹽水洗滌；5、除去回收血中血沉棕黃層(胎兒細(xì)胞存在部位)。6、推薦將血液回收機(jī)與白細(xì)胞過濾器聯(lián)合使用以增加安全性。注意事項(xiàng)病例二35歲，二胎，否認(rèn)基礎(chǔ)疾病病史，入院前3天產(chǎn)檢