急危重癥的識(shí)別與處理

急危重癥的識(shí)別與處理第一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日概述及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病的重要性：1、從病人角度：時(shí)間就是生命，抓住搶救最佳時(shí)機(jī)，給予病人第二次生命。2、從醫(yī)師角度：消除醫(yī)療糾紛，自我保護(hù)。3、從醫(yī)院角度：提高醫(yī)院聲譽(yù)。第二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日3壹、急危重癥的常見(jiàn)范疇

第三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日4

急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱(chēng)“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。

第四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日1、“六衰”（1）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。第五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日6（3）腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。

第六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日7（4）肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。（5）腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱(chēng)為“尿毒癥”）。

第七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（6）DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）

DIC是在多種病因作用下凝血過(guò)程強(qiáng)烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。第八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日CommonCausesofDIC感染性疾病:細(xì)菌感染敗血癥、內(nèi)毒素血癥、病毒性肝炎、流行性出血熱廣泛組織損傷:大面積挫傷或燒傷、擠壓綜合癥、大手術(shù)、器官移植產(chǎn)科意外:胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、妊娠中毒癥、流產(chǎn)術(shù)惡性實(shí)質(zhì)腫瘤:肺、消化系及泌尿系癌、轉(zhuǎn)移癌、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌急性白血病:急性早幼粒白血病其他疾病:內(nèi)毒素休克、嚴(yán)重出血或過(guò)敏性休克、大面積心肌梗死、異型輸血、巨大海棉狀血管瘤、腎小球腎炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植排斥反應(yīng)第九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日102、各種休克

由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。

第十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日分類(lèi)—按血流動(dòng)力學(xué)變化分

低血容量性休克——循環(huán)容量丟失（容量絕對(duì)不足）（1）外源性丟失：循環(huán)容量丟失至體外。如：出血引起的全血丟失，燒傷、炎癥引起的血漿喪失，腹瀉、脫水引起的電解質(zhì)喪失。（2）內(nèi)源性丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外。如：炎癥、創(chuàng)傷、過(guò)敏、嗜咯細(xì)胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。血流分布性休克——血管收縮舒張功能異常（容量相對(duì)不足）（1）感染性休克（體循環(huán)阻力下降）（2）神經(jīng)源性休克和過(guò)敏性休克（容量血管擴(kuò)張）心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻

a.腔靜脈：壓迫b.心包：填塞c.心腔：環(huán)狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循環(huán)：栓塞e.主動(dòng)脈：夾層動(dòng)脈瘤第十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日123、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘）

第十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日4、最主要的危重疾?。?）心肺驟停（2）窒息（3）休克（過(guò)敏性休克、失血性休克）（4）惡性心律失常第十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日貳、急危重癥的病情判斷第十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日四條重要的界限（1）即死的／非即死的——先救命后治病嘆氣樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大（2）致死的／非致死的——早告知大面積AMI／胸膜炎（3）器質(zhì)性的／功能性的——積極查找病因如頭痛，病程長(zhǎng)，多年頭痛性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時(shí)間開(kāi)始頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。（4）傳染的/非傳染的——早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離通過(guò)兩年非典的實(shí)例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時(shí)應(yīng)把它列為首先排除的疾病。第十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（一）關(guān)注生命體征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)瀕死生命指征處于瀕死狀態(tài)，如不進(jìn)行搶救，可以在短時(shí)間內(nèi)死亡，如窒息致命Ⅰ類(lèi)生命指征異常，如不進(jìn)行搶救，死亡的可能性很大，如休克致命Ⅱ類(lèi)生命指征正常，診斷不明的危重病人，如可疑急性心肌梗死的胸痛重癥必須進(jìn)行正規(guī)治療，但死亡可能性小，如一般青壯年肺炎輕癥一般不致命與致殘，如病毒性上呼吸道感染第十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日1、如何評(píng)估？第十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（1）病情快速評(píng)估

呼吸血壓脈搏意識(shí)

A極危重——生命體征三項(xiàng)異常

B危重——生命體征二項(xiàng)異常

C潛?！w征一項(xiàng)異常

D普通——生命體征正常的病人將病人分為ABCD類(lèi)

第二十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日針對(duì)前三類(lèi)病人制定三原則

A類(lèi)病人：先救命后治病

搶救措施簡(jiǎn)單有效：

如室顫：胺碘酮\CPR\電擊如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣管切開(kāi)

B類(lèi)病人：邊診斷邊治療相結(jié)合

C類(lèi)病人：尋找危及生命潛在原因第二十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（2）改良早期預(yù)警評(píng)分改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）：是對(duì)患者血壓、心率、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分MEWS評(píng)分的最大特點(diǎn)在于，對(duì)常用的生理指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的分值，根據(jù)不同的分值制訂出不同級(jí)別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，就必須盡快進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置。第二十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日項(xiàng)目計(jì)算分值

0123收縮壓101-19981-100≥200或＜70

(mmHg)

71-80

心率51-10041-50或＜40或≥130(bpm)101-110111-129呼吸(bpm)9-1415-2021-29或＜9≥30體溫35.0-38.4＜35或

≥38.5意識(shí)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)改良早期預(yù)警計(jì)分表

（ModlfledEarlyWarningScore）第二十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日MEWS評(píng)分意義MEWS評(píng)分５分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)，在MEWS評(píng)分＜５分的患者中，大多數(shù)病性穩(wěn)定；而MEWS評(píng)分≥５分，患者病情危險(xiǎn)。特別是MEWS評(píng)分＞９分以上者，其死亡危險(xiǎn)明顯增加，需入住ICU接受治療。Subbe等在對(duì)2004年及之前的MEDLINE有關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行分析后指出，MEWS評(píng)分能夠鑒別出大量普通病房的“潛在危重病”患者。第二十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日2、如何關(guān)注？

——ABCDE法A、氣道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循環(huán)（Circulation）D、神經(jīng)功能障礙（Disability）E、全身檢查（Exposure）第二十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

Ａ、氣道評(píng)估

（Airwayassessment）氧是生命之源氣道是氧氣進(jìn)入的門(mén)戶第二十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大第二十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日氣道梗阻的體征打鼾輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)喘鳴胸廓反常運(yùn)動(dòng)吸氣性呼吸困難發(fā)紺譫妄（低氧）三凹征最危急的是急性會(huì)厭炎第二十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日Ｂ、呼吸評(píng)估

（Breathingassessment）（1）呼吸頻率（2）呼吸節(jié)律（3）呼吸運(yùn)動(dòng)（4）SpO2第二十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日呼吸困難第三十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日概念：呼吸困難（Dyspnea）是指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助?。ㄐ卮蠹?、胸小肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉）也參與活動(dòng)，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)率的異常。（1）概念第三十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（2）主要臨床表現(xiàn)呼吸費(fèi)力、端坐呼吸、呼吸頻率增加、輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作。A、吸氣性呼吸困難：喉鳴、聲嘶、三凹征，為上呼吸道梗阻所致，見(jiàn)于喉水腫、異物、白喉。B、呼氣性呼吸困難：呼氣相對(duì)延長(zhǎng)、哮鳴音以呼氣期為主，為小支氣管阻塞所致，見(jiàn)于肺氣腫及哮喘。C、中樞神經(jīng)性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變、呼吸暫停。第三十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（3）體會(huì)要點(diǎn)最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最危急—窒息、張力性氣胸最常見(jiàn)—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他第三十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（4）呼吸困難的診治要點(diǎn)最常見(jiàn)是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病最常見(jiàn)于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭第三十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日呼吸困難的診治要點(diǎn)肺部感染+呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥、格林－巴列，腦干病變，有機(jī)磷中毒的中間綜合征。病人自感憋氣，無(wú)呼吸急促。第三十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日危重指征●危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說(shuō)話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征?！駱O危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）。●極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動(dòng)圖；CT掃描第三十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥（氧飽和度和氧分壓的關(guān)系）

血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%（幾要死亡）

<4070%（幾就死亡）第三十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日第三十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日氧飽和度吸氧下：SaO2＞95%90－95%缺氧＜90%危重氧合指數(shù)（OI）＝PaO2/FiO2＜300mmHg急性肺損傷

＜200mmHgARDS

注：氧合指數(shù)參照范圍為53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS時(shí)降至26.7kPa（200mmHg）。呼吸指數(shù)（RI）＝AaDO2/PaO2＞1.2具有氣管插管指征注：RI正常值0.1～0.37,AaDO2正常值＜30mmHgRI＞1表明氧合功能明顯減退；＞2常需機(jī)械通氣

第三十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日Ｃ、循環(huán)評(píng)估

（circulationassessment）（1）血壓（2）心率、心律（3）毛細(xì)血管再充盈（3）末梢溫度（4）末梢顏色（5）尿量第四十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（1）血壓①影響血壓的因素：五個(gè)方面Ａ、心排量Ｂ、循環(huán)血容量Ｃ、周?chē)軓埩Γ摹⒀鼙趶椥裕?、血液粘滯度第四十一?yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

收縮壓(SBP)由心肌收縮力和心排量決定，腎臟臨界關(guān)閉壓為70mmHg，低于此值，腎小球?yàn)V過(guò)減少，發(fā)生少尿。

舒張壓(DBP)與心臟收縮舒張功能和血管壁彈性有關(guān)，對(duì)維持冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血流灌注有關(guān)。脈壓=SBP-DBP，正常>4kPa(30mmHg)，與每搏量和血容量有關(guān)。平均動(dòng)脈壓MAP=DBP+1/3脈壓休克、心衰、低排、血容量不足等均可影響動(dòng)脈血壓。第四十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日②血壓的測(cè)量低血壓時(shí)，袖套式無(wú)創(chuàng)測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要進(jìn)行有創(chuàng)測(cè)壓?？焖俣行У呐袛嘌獕海簶飫?dòng)脈：SBP≥80mmHg

股動(dòng)脈：SBP≥70mmHg

頸總動(dòng)脈：SBP≥60mmHg第四十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日③血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射突然升高：腦疝等第四十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（2）心率正常成人心率60~100次/分鐘。危重病人心率100次／分鐘，說(shuō)明心臟還有代償功能。HR>150次／分鐘，增加心肌耗氧，也是循環(huán)血容量不足和心功能不全征象。第四十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日各種致病因素，例如大出血、感染（G-細(xì)菌）急性心肌梗死、胃腸道屏障功能

交感-腎上腺軸興奮

A

精神緊張、興奮煩躁

C

小動(dòng)脈收縮B

皮膚蒼白、四肢厥冷、尿量

心率加快、呼吸加快

回心血量

自我輸血AutotransfusionBp內(nèi)毒素心率第四十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日不出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重的失血性休克（處死假死狀態(tài)）脊髓源性休克早期增快，代償不全細(xì)而弱第四十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（3）心律危險(xiǎn)心律失常的評(píng)估與急救：Ａ、什么樣的心律失常危險(xiǎn)Ｂ、危險(xiǎn)心律失常的識(shí)別和分類(lèi)Ｃ、常見(jiàn)危險(xiǎn)心律失常的ECG表現(xiàn)Ｄ、危險(xiǎn)心律失常的處理原則Ｅ、常用緊急處理方法第四十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日危險(xiǎn)心律失常心動(dòng)過(guò)速：＞150次/分心動(dòng)過(guò)緩：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭第四十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重心律失常的分析

一是觀察患者有無(wú)心跳驟停的心電表現(xiàn)，以確定需不需要進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救。心搏驟停的心電表現(xiàn)有：①心室停搏；②心室顫動(dòng)；③心室撲動(dòng)；④慢而無(wú)效的室性自搏心律；⑤電機(jī)械分離。監(jiān)護(hù)中遇到這些情況應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救，有呼吸暫停者同時(shí)進(jìn)行呼吸復(fù)蘇。在搶救中要密切觀察心電反應(yīng)以指導(dǎo)搶救與用藥，

二是觀察患者有無(wú)其他緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯，特別是伴有阿—斯合征的心動(dòng)過(guò)緩。其內(nèi)容包括：①竇性心動(dòng)過(guò)緩，尤其伴低血壓者；②房室傳導(dǎo)阻滯，I度一般不需要處理，II度要嚴(yán)密觀察，III度可作好起搏治療的準(zhǔn)備；③心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗塞合并雙束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)采取積極的措施。三是觀察患者有無(wú)其他快速性心律失常。其內(nèi)容有：①竇性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等室上性心律失常；②室性心動(dòng)過(guò)速；③早搏，主要是Lown分級(jí)III級(jí)以上的室性早搏的監(jiān)測(cè)。及時(shí)辨認(rèn)重癥患者常見(jiàn)心律失常的心電圖特點(diǎn)，掌握其常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)與處理原則并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)于嚴(yán)重的心律失常應(yīng)能主動(dòng)進(jìn)行緊急處理和搶救。第五十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日Ｄ、神經(jīng)功能障礙

（Disability）（1）瞳孔（2）意識(shí)清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言語(yǔ)應(yīng)答P（painfulresponse）疼痛刺激有反應(yīng)U（unresponsive）無(wú)反應(yīng)第五十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（1）瞳孔【危急值判定】正常瞳孔在一般光線下直徑為2?4mm，兩側(cè)等大同圓。瞳孔縮小、瞳孔散大、兩側(cè)瞳孔大小不等提示生命體征異常?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】嗎啡、有機(jī)磷和水合氯醛等中毒時(shí)，瞳孔縮?。宦辄S堿、阿托品等中毒時(shí)，瞳孔散大；腦腫瘤或結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)疾病，兩側(cè)瞳孔大小不等。而雙側(cè)瞳孔散大對(duì)光反應(yīng)消失是病危瀕死的征象。瞳孔反射有光反射、調(diào)節(jié)反射、瞳孔－皮膚反射。在病理情況下，大腦功能障礙可使調(diào)節(jié)反射遲鈍或消失。中腦病損時(shí)，光反射障礙而調(diào)節(jié)反射正常。第五十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

病變部位神經(jīng)系統(tǒng)檢查幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏中腦病變，瞳孔中等大小一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大，（約5mm），光反應(yīng)消失。同時(shí)變大(＜5mm)，或同時(shí)變小反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)橋腦病變：針尖樣(1-1.5mm)(＜5mm)，光反應(yīng)稍遲鈍；抗膽同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失。，光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽(yáng)性。堿能藥物可使其增大(＞7mm)或無(wú)反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣。眼球運(yùn)動(dòng)正常中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變一般正常；水平或眼球震顫。同向凝視（額葉病變）眼球固定。位置居中或一個(gè)半凝視鼻尖（丘腦病變）綜合征。腦干功能頭眼反射及眼前庭反射，一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射頭眼反射及前庭反射均存在彌漫性病變頭眼反射消消失。失，前庭反射減弱或消失。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)肌強(qiáng)直不對(duì)稱(chēng)或?qū)ΨQ(chēng)性癱瘓（雙側(cè)病變），兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，去皮質(zhì)強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直第五十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（2）意識(shí)障礙1、以覺(jué)醒為主的意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深）2、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)3、特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙：去大腦皮質(zhì)綜合征、去大腦強(qiáng)直、閉鎖綜合征、植物狀態(tài)、腦死亡第五十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日意識(shí)障礙的判斷格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、內(nèi)容

a.睜眼反應(yīng)

b.語(yǔ)言反應(yīng)

c.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)B、臨床意義

a.評(píng)定急性顱腦損傷輕重

b.監(jiān)測(cè)病情變化的依據(jù)

c.預(yù)測(cè)預(yù)后第五十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日ComaGlasgowScore評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)l

睜眼反應(yīng)：4、正常睜眼反應(yīng)3、呼喚能睜眼2、無(wú)意識(shí)眼球運(yùn)動(dòng)1、無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)反應(yīng)l

語(yǔ)言反應(yīng)：5、回答正確4、回答錯(cuò)誤3、語(yǔ)句含糊2、有吟聲，不能回答1、無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)

l

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：6、按指令動(dòng)作5、強(qiáng)刺痛有定位反應(yīng)4、強(qiáng)刺痛有躲避反應(yīng)3、強(qiáng)刺痛有去皮層強(qiáng)直反應(yīng)2、強(qiáng)刺痛有去大腦強(qiáng)直反應(yīng)1、強(qiáng)刺痛無(wú)反應(yīng)

第五十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日CGS對(duì)意識(shí)障礙的判斷：15分——正常14-9分——部分意識(shí)障礙

8分以下——昏迷

7-8分輕度昏迷

4-6分中度昏迷

3分重度昏迷

第五十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日Ｅ、全身檢查

（Exposure）去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫內(nèi)容：精神、面容、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢(shì)皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)、四肢末端發(fā)紺、厥冷面色蒼白，但血紅蛋白正常第五十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨閉合性骨折：1500－2000ml脛骨閉合性骨折：500ml手掌大小傷口：500ml第五十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500－3000ml第六十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（二）關(guān)注三腔病變顱腔：昏迷、頭痛、癲癇、暈厥、無(wú)力、腦卒中胸腔：胸痛、呼吸困難、心悸、咯血腹腔：腹痛、消化道出血第六十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日如何關(guān)注？——診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞，AMI第六十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日(三)關(guān)注臟器功能第六十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動(dòng)力狀態(tài)，容量依賴(lài)休克、心排出量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，水腫、混合靜脈血氧飽和度下降或明顯升高。呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿、低氧血癥急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重低氧血癥高碳酸血癥、氣壓傷腎臟少尿，利尿劑反應(yīng)差肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代酸，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板降低，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙多器官功能障礙綜合征（MODS）臨床分析和特征第六十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)熱、寒戰(zhàn)2天，體溫39℃，伴胸痛、咳嗽，痰中帶血。x-ray:右肺下野斑片狀模糊陰影？得的什么病?嚴(yán)重嗎？（要緊嗎？）危險(xiǎn)嗎？

Disease?Serious?Dangerous?

在臨床工作中，明確診斷不一定是最難的事。但對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估及其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)難度卻很大。Forexample第六十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035測(cè)不出20×109/L50ml

pneumonia

？嚴(yán)重嗎（要緊嗎）危險(xiǎn)嗎？

Serious?Dangerous?

這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？第六十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合征systemicinflammatoryresponsesyndromeALI 急性肺損傷acutelunginjuryARDS 急性呼吸窘迫綜合征acuterespiratorydistresssyndromeshock 休克DIC 彌漫性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulationMODS 多器官功能障礙綜合征multipleorgandysfunctionsyndromeMOF 多器官功能衰竭multipleorganfailure

如何關(guān)注？——病生理狀態(tài)評(píng)估ⅡⅢⅣ第六十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日SIRS

Temperature 體溫＞38℃或＜36℃Heartrate 心率＞90次/分Respiration

呼吸＞20次/分或過(guò)度通氣

PaCO2

＜4.3kPa（32mmHg）Whitebloodcells 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L

或＜4×109/L， 或未成熟白細(xì)胞＞10%。第六十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日ARDS急性起病，既往心肺功能相對(duì)正常，有引起ARDS的危險(xiǎn)因素。①進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸＞28次/分②明顯缺氧的臨床表現(xiàn)，但常用的給氧方法不能緩解，變換體位無(wú)效。③血?dú)夥治觯何肟諝鉅顟B(tài)PaO2＜60mmHg，無(wú)低通氣量的表現(xiàn)，PaCO2＜35mmHg。④氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜200；ALI≤300。⑤X線胸片可出現(xiàn)雙肺模糊影。第六十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日叁、急危重癥的處理技巧第七十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日71（壹）處理原則第七十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日72急危重癥的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療

第七十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日急診病人的時(shí)間病情嚴(yán)重度時(shí)間危急Critical急重Emergent急Urgent非急診Non-urgent治療診斷第七十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日74患者病情按輕重緩急分為五類(lèi)(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇

生命垂?；颊?/p>

有生命危險(xiǎn)急癥者

暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者

普通急診患者

非急診患者

第七十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日（一）最重要的專(zhuān)業(yè)思路和對(duì)策

——急診工作方法1、對(duì)即死的癥狀——掌握生命體征始終放在首位

先救命，后辨病第七十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日穩(wěn)定生命體征：是搶救的真正含義StabilizationRoom－搶救室處置：此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院

第七十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日確保病人ABC

A＝airway,B=breath,C=circulation

確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC

如：用１－２分鐘聽(tīng)心律／心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R>２５，為呼吸急促；R>３５，ARDS診斷條件之一第七十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于立即搶救病人，完成初步搶救后，問(wèn)病史，體檢，化驗(yàn)檢查等非立即搶救者，通過(guò)病史、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評(píng)價(jià)，做出預(yù)后判斷，交代病情注意“三腔”病變：顱腔、胸腔、腹腔

第七十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

最重要的專(zhuān)業(yè)思路和對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開(kāi)槍”，再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷，但暫不診斷對(duì)癥，但暫不對(duì)因救命，但暫不治病所謂先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病——救人”的常規(guī)！

第七十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日80（1）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位

—立即開(kāi)放氣道

—給予有效吸氧

第八十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日81（2）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—

立即徹底止血

—

建立靜脈通路

—

快速補(bǔ)液擴(kuò)容

第八十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日82（3）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路

第八十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日83（4）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）

—

開(kāi)放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路

第八十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日84（5）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物

第八十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日２、對(duì)致死的癥狀——診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥（獨(dú)特的臨床思維方式）

傳統(tǒng)專(zhuān)科有病急診科什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方第八十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞，AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘第八十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日３、對(duì)疑難的疾病——寬留嚴(yán)觀、反復(fù)查看，實(shí)事求是，縱橫周全寬留嚴(yán)觀：留觀標(biāo)準(zhǔn)“宜寬不宜嚴(yán)”，留觀后必須細(xì)問(wèn)細(xì)查，不能“留而不觀”。反復(fù)查看：病史反復(fù)問(wèn)，病情、體征反復(fù)查實(shí)事求是：對(duì)診斷不清的，就寫(xiě)XX待查，不要寫(xiě)具體疾病，以免給人誤導(dǎo)縱橫周全：“縱”指某個(gè)疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾?。ê喜Y），如XX?。獶M第八十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日專(zhuān)科會(huì)診1、對(duì)診斷未明確的2、需專(zhuān)科進(jìn)一步治療的3、尤其是疑有“三腔病變”——顱腔、胸腔、腹腔第八十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日４、對(duì)易糾紛的疾病——善于溝通，及時(shí)記錄，胸襟豁達(dá)善于溝通：善于和各類(lèi)人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專(zhuān)