乙肝指南解讀參考詳解

乙肝指南解讀參考詳解演示文稿第一頁，共三十二頁。（優(yōu)選）乙肝指南解讀參考第二頁，共三十二頁。主要更新術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化國際化病原學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)防HBeAg陰性CHB患者的比例有所上升；2014年中國CDC報(bào)告，1-4歲、5-14和15-29歲人群HBsAg檢出率分別為0.32%、0.94%和4。38%(推薦意見1-4）自然史、病理和發(fā)病機(jī)制鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NTCP）是HBV感染所需的細(xì)胞膜受體實(shí)驗(yàn)室診斷和臨床診斷cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝臟檢測到代償性肝硬化失代償年發(fā)生率：3%-5%失代償性肝硬化5年生存率：14-35%基線抗HBc抗體定量預(yù)測治療療效血清HBsAg定量預(yù)測疾病進(jìn)展、療效及預(yù)后無創(chuàng)診斷技術(shù)2015年版中國乙肝防治指南主要更新和推薦意見《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第三頁，共三十二頁。2015年版中國乙肝防治指南主要更新和推薦意見主要更新治療原則、適應(yīng)證臨床治愈概念（特定人群）治療藥物和方案選擇以及檢測明確一線治療干擾素（普通和長效）、恩替卡韋和替諾福韋（推薦意見5-11）特殊人群管理植根臨床、服務(wù)臨床、針對熱點(diǎn)問題篇幅大幅度增加、如母嬰傳播和小兒治療（推薦意見12-22）待解決問題特別強(qiáng)調(diào)解決中國實(shí)際臨床問題《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第四頁，共三十二頁。流行病學(xué)《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》2011年第3卷第1期，《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第五頁，共三十二頁。預(yù)防推薦意見《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》2011年第3卷第1期，《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第六頁，共三十二頁。自然史《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》2011年第3卷第1期，《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第七頁，共三十二頁。主要內(nèi)容實(shí)驗(yàn)室檢查肝纖維化非侵襲性診斷治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)第八頁，共三十二頁。實(shí)驗(yàn)室檢查2010年版2015年版HBV血清學(xué)檢查血清標(biāo)志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBc-IgM血清標(biāo)志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBc-IgM。HBeAg陽性CHB患者中，基線抗-HBc定量對Peg-IFN和NAs治療療效有一定的預(yù)測價(jià)值。血清HBsAg定量檢測可用于預(yù)測疾病進(jìn)展、抗病毒療效和預(yù)后HBVDNA、基因型和變異檢查HBVDNA定量檢測和HBV基因分型和耐藥突變株檢測HBVDNA定量檢測和HBV基因分型和耐藥突變株檢測生物化學(xué)檢查血清ALT和AST、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間及凝血酶原活動度、膽堿酯酶、甲胎蛋白、血清ALT和AST、血清膽紅素、血清白蛋白和球蛋白、凝血酶原時間及凝血酶原活動度、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、血清堿性磷酸酶（借助其動態(tài)觀察來判斷病情發(fā)展，預(yù)后和臨床療效）、總膽汁酸、膽堿酯酶、甲胎蛋白、維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)蛋白（診斷HCC的另一個重要指標(biāo)，可與AFP互為補(bǔ)充）《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》2011年第3卷第1期，《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第九頁，共三十二頁。肝纖維化非侵襲性診斷《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十頁，共三十二頁。慢性乙型肝炎治療目標(biāo)最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間

此外，對于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg消失、并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十一頁，共三十二頁。慢性乙型肝炎治療終點(diǎn)《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十二頁，共三十二頁。主要內(nèi)容抗病毒治療適應(yīng)證及更新要點(diǎn)普通IFN-α和PegIFN-α治療NAs治療和監(jiān)測第十三頁，共三十二頁。接受抗病毒治療人群需同時滿足以下條件12抗病毒治療適應(yīng)證及更新要點(diǎn)持續(xù)HBVDNA陽性，達(dá)不到治療標(biāo)準(zhǔn)，觀察年齡縮小到大于30歲《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十四頁，共三十二頁。普通IFN-α和PegIFN-α治療方案及療效長效干擾素相對于普通干擾素能取得較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBVDNA抑制及生化學(xué)應(yīng)答有研究顯示延長PegIFN-α療程至2年可提高治療應(yīng)答率，但考慮延長治療帶來的更多不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，現(xiàn)階段并不推薦延長治療《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十五頁，共三十二頁。PegIFN-α與NAs聯(lián)合或序貫治療同步PegIFN-α與NAs聯(lián)合治療對療效的提高仍不確切，未能顯著改善停藥后的持久應(yīng)答使用NAs降低病毒載量后聯(lián)合或序貫PegIFNα，較NAs單藥在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg下降方面有一定的優(yōu)勢，但仍需從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步考慮MarcellinPetal,Gastrenterology2015;NingQ,etalJH2013;RenH,etalHepatology2014(Abstract)第十六頁，共三十二頁。PegIFNα抗病毒療效的預(yù)測因素HBeAg陽性CHB患者治療前的預(yù)測因素HBeAg陽性CHB患者治療過程中的預(yù)測因素《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十七頁，共三十二頁。NAs治療中預(yù)測療效和優(yōu)化治療

首選高基因耐藥屏障的藥物，如TDF或ETV；若應(yīng)用低基因屏障的藥物，應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化或聯(lián)合治療治療24周病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率，即NAs治療CHB的路線圖概念，并因此進(jìn)行優(yōu)化治療《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十八頁，共三十二頁。NAs耐藥預(yù)防和處理治療慢乙肝NAs的選擇：優(yōu)先推薦ETV或TDF治療過程定期檢測HBVDNA，發(fā)生耐藥時進(jìn)行基因型耐藥的檢測并給予挽救治療藥物種類推薦藥物L(fēng)AM或LdT或ETV耐藥換用TDF，或加用ADVADV耐藥，之前未使用LAM換用ETV，或TDF治療LAM/LdT耐藥時出現(xiàn)對ADV耐藥換用TDF，或ETV+ADV發(fā)生多藥耐藥（A181T+N236T+M204V）ETV聯(lián)合TDF，或ETV+ADV《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十九頁，共三十二頁。主要內(nèi)容抗病毒治療推薦意見及隨訪管理慢性HBV感染者管理流程圖特殊人群抗病毒治療推薦意見待解決問題第二十頁，共三十二頁。2010抗病毒治療推薦意見---HBeAg陽性患者推薦意見5：對初治患者優(yōu)先推薦使用ETV、TDF或PegIFN（A1）。對于已服用LAM、LdT或ADV治療的患者，如治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）推薦療程推薦意見6：NAs的總療程建議至少4年，在達(dá)到HBVDNA低于檢測下線、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，在鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)（B1）推薦意見7：IFN-α和PegIFNα的推薦療程為1年，若經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍>20000IU/ml，建議停止治療（B1）藥物選擇NAs治療，在達(dá)到HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，在鞏固至少1年（經(jīng)過至少2次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥（Ⅱ），但延長療程可減少復(fù)發(fā)2015《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第二十一頁，共三十二頁?？共《局委熗扑]意見---HBeAg陰性患者藥物選擇推薦意見8：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PegIFN（A1)。對于已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者：如果治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）推薦療程推薦意見9：NAs治療建議達(dá)到HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥（B1）推薦意見10：IFNα和PegIFNα的推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降<2Log10，建議停用IFNα，改用NAs治療HBeAg陰性患者抗病毒治療具體療程不明確，且停藥后肝炎復(fù)發(fā)率高，因此治療療程宜長《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）2015第二十二頁，共三十二頁。代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化對于已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化的患者，需要長期抗病毒治療推薦意見11：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV或TDF（A1）。IFNα有導(dǎo)致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償性肝硬化患者，對于代償期肝硬化患者應(yīng)慎用（A1）《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第二十三頁，共三十二頁。抗病毒治療過程中的患者隨訪檢查項(xiàng)目IFN治療患者建議檢測頻率NAs治療患者建議檢測頻率血常規(guī)治療第1個月每1-2周檢測一次，以后每月檢測1次至治療結(jié)束每6個月檢測1次直至治療結(jié)束生化學(xué)指標(biāo)每月檢測1次直至治療結(jié)束每3-6個月檢測1次直至治療結(jié)束HBVDNA每3個月檢測1次直至治療結(jié)束每3-6個月檢測1次直至治療結(jié)束HBsAg/HBsAb/HBeAg/HBeAb每3個月檢測1次每6個月檢測1次直至治療結(jié)束

甲胎蛋白每6個月檢測1次每6個月檢測1次直至治療結(jié)束

肝硬度測定值每6個月檢測1次每6個月檢測1次直至治療結(jié)束

甲功和血糖每3個月檢測1次，如治療前已存在甲功異?；蛞鸦继悄虿?，建議每月檢查甲功和血糖水平根據(jù)既往病情決定精神狀態(tài)密切觀察，定期評估精神狀態(tài)：對出現(xiàn)明顯抑郁癥和自殺傾向的患者，應(yīng)立即停止治療并密切監(jiān)護(hù)根據(jù)既往病情決定腹部超聲每6個月檢測一次，肝硬化患者每3個月檢測1次每6個月檢測1次直至治療結(jié)束

其他檢查根據(jù)患者病情決定服LdT,每3-6個月監(jiān)測肌酸激酶；服TDF或ADV應(yīng)每3-6個月監(jiān)測肌酐和血磷第二十四頁，共三十二頁。治療結(jié)束后的患者隨訪《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第二十五頁，共三十二頁。慢性HBV感染者管理流程圖HBsAg陽性HBVDNA陰性（連續(xù)三次每次間隔大于3個月）每6-12個月：血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)、AFP、B超等HBVDNA陽性肝硬化1？立即啟動抗病毒治療是HBeAg陽性患者：HBVDNA>20000IU/mlHBeAg陰性患者：HBVDNA>2000IU/ml否持續(xù)監(jiān)測ALTALT持續(xù)正常但同時存在：肝硬化、肝癌家族史年齡大于30歲1-2×ULN>2×ULN排除ALT升高的其他原因2持續(xù)波動（1-2×ULN）3個月以上持續(xù)3個月ALT>2×ULN以上應(yīng)啟動抗病毒治療隨訪過程中出現(xiàn)肝功能失代償，應(yīng)立即啟動抗病毒治療應(yīng)考慮肝組織學(xué)檢查及無創(chuàng)肝纖維化診斷存在明顯的炎癥或纖維化時啟動抗病毒治療證據(jù)不足時，繼續(xù)監(jiān)測對于所有HBsAg/HBVDNA陽性患者，應(yīng)每6個月篩