抗菌藥物臨床應用指導原則年安鄉(xiāng)講課

抗菌藥物臨床應用指導原則年安鄉(xiāng)講課第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日簡要回顧2004年8月由原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和解放軍總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于施行〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號）2009年3月下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政[2009]38號）第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應用專項整治活動第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應用專項整治活動范圍第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日國家衛(wèi)計委宣布實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）主要內(nèi)容第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日Outline抗菌藥物治療性應用基本原則抗菌藥物預防性應用基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用原則手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用原則第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日一.診斷性細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物。由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染者亦有指征應用抗菌藥物。病毒性感染者無應用抗菌藥物指征。第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用管理辦法抗結(jié)核藥物不在醫(yī)院抗菌藥物目錄內(nèi)?？菇Y(jié)核藥物不統(tǒng)計抗菌藥物使用強度和使用率。但具有抗結(jié)核作用的左氧氟沙星、阿米卡星等需統(tǒng)計。第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日案例分析：？第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日

不需立即使用該病人無感染的癥狀、體征和影像學檢查結(jié)果妊娠期可以引起白細胞增加，中性粒細胞增多。入院前一直使用地塞米松注射液，糖皮質(zhì)激素可刺激骨髓造血功能，使紅細胞、中性粒細胞、血小板增加。處理：若病情允許，停用地塞米松后復查血常規(guī)。第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日二.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)療機構(gòu)，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測。

第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床操作有困難的地方痰培養(yǎng)取清晨漱口三遍后深咳的痰尿培養(yǎng)取早晨第一次中段尿重視無菌部位標本培養(yǎng)第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日三.抗菌藥物的經(jīng)驗治療感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日四.按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日

將抗菌藥物最突出的藥理特性

應用于臨床！第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日糖肽類抗菌藥（去甲）萬古霉素：對G+菌包括MRSA、MRSE、腸球菌有強大作用，對難辨梭菌也有極強活性，可用于治療偽膜性腸炎。替考拉寧：抗菌譜同萬古霉素，但不良反應率比萬古霉素低，幾乎不透過血腦屏障。第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日萬古霉素替考拉寧腎毒性+++蛋白結(jié)合率低高血腦屏障++—臨床應用優(yōu)先用于敗血癥、顱內(nèi)感染優(yōu)先用于膿液感染、骨髓炎利奈唑胺：耐萬古霉素的屎腸球菌感染、MRSA感染的腎功能不全者第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日五.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案品種選擇第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日給藥劑量第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日給藥途徑第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日給藥次數(shù)應按照PK/PD原理給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥物PK/PD研究依據(jù)抗菌作用與血藥濃度、作用時間及抗生素后效應的相關(guān)性，將抗菌藥物分為二大類：第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日濃度依賴性抗菌藥物第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日時間依賴性抗菌藥物第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識（2013）第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日給藥療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥指征第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日Outline抗菌藥物治療性應用基本原則抗菌藥物預防性應用基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用原則手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用原則第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用原則

以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。

第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日附錄1抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用

預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇風濕熱復發(fā)①風濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時①托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎

①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應對入托對象和全部工作人員預防用藥利福平(孕婦不用)第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇脾切除后菌血癥

①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗

﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎

每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細胞計數(shù)＜200/mm3者②造血干細胞移植及實體器官移植受者SMZ/TMP百日咳

與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性：克林霉素或紅霉素抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日實驗室相關(guān)感染實驗室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ

/

TMP±利福平實驗室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ

/

TMP

嚴重中性粒細胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥的指征。

抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用預防用藥目的——預防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期預防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施?、鎳中g(shù)期抗菌藥物的預防性應用第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日手術(shù)切口類別第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導原則中Ⅰ類相同，Ⅱ類相當于本指導原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當于本指導原則中Ⅳ類。病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作。第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用預防用藥適應證

清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位為人體潔凈部位，局部無炎癥、無損傷，通常不需預防用抗菌藥物。

第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日預防用藥適應癥第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日治療用藥第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物品種選擇原則第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日給藥方案第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部2009年第38號文件常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇

第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇神經(jīng)外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科第五十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松±甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，

或頭孢曲松±甲硝唑普外科第五十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ骨科第五十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素眼、耳鼻喉、口腔科第五十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素+氨基糖苷類，或萬古霉素泌尿外科第五十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科第五十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用所有清潔手術(shù)通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。第五十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不