血液學(xué)檢驗(yàn)及臨床應(yīng)用

陰道分泌物檢查

1第1頁/共67頁第一頁，共68頁。MajorObjectives掌握陰道分泌物理學(xué)檢查、病原生物學(xué)檢驗(yàn)熟悉細(xì)菌性陰道病的發(fā)病機(jī)理和陰道分泌物檢查的質(zhì)量控制了解生理狀態(tài)下，女性陰道的組織解剖學(xué)、生理學(xué)特點(diǎn)和陰道分泌物標(biāo)本的采集重點(diǎn)陰道分泌物理學(xué)和病原生物學(xué)檢驗(yàn)

難點(diǎn)陰道分泌物病原微生物形態(tài)學(xué)特征上頁1第2頁/共67頁第二頁，共68頁。概述

為女性生殖系統(tǒng)分泌的液體，主要由陰道粘膜滲出液、宮頸腺體及子宮內(nèi)膜分泌物混合而成，總稱陰道分泌物，又稱“白帶”(1eukorrhea)

。

陰道分泌物(vaginaldischarge)上頁1第3頁/共67頁第三頁，共68頁。

不同時期女性陰道的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)：

1、陰道的組織解剖學(xué)特點(diǎn)卵巢子宮輸卵管陰道上頁陰道上皮層固有層1第4頁/共67頁第四頁，共68頁。青春期：雌激素↑上皮增厚，層次↑2、生物化學(xué)作用

表層中層底層

絕經(jīng)期：雌激素缺乏上皮變薄上頁1第5頁/共67頁第五頁，共68頁。表層細(xì)胞角化的陰道鱗狀上皮（10×100）上頁1第6頁/共67頁第六頁，共68頁。中層陰道鱗狀上皮細(xì)胞（10×40）返回上頁1第7頁/共67頁第七頁，共68頁。第一節(jié)標(biāo)本采集與處理-采集前24h禁止性交、盆浴、陰道灌洗及局部用藥等-采樣所用器具必須清潔干燥、無菌、無化學(xué)藥品或潤滑劑-應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的來選擇采集部位-應(yīng)根據(jù)不同檢測方法進(jìn)行陰道分泌物涂片的制備-采集后立即送檢陰道分泌物采集要求：返回上頁1第8頁/共67頁第八頁，共68頁。標(biāo)本采集及處理陰道分泌濕片顯微鏡檢查【標(biāo)本采集】1.插入窺器，暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的色澤，用滅菌試子從陰道上1/3處取分泌物。【方法與結(jié)果】在載培片上加1滴或2滴生理鹽水，將陰道分泌物與生理鹽水混合成懸液，加蓋玻片后，在顯微鏡下檢查。將陰道分泌物加生理鹽水作涂片，用高倍鏡檢查，主要依靠上皮細(xì)胞、桿菌與球菌的比例、白細(xì)胞的數(shù)量劃分清潔度。1第9頁/共67頁第九頁，共68頁。標(biāo)本采集及處理在低倍鏡（10×10）下檢查，尋找呈典型晃動運(yùn)動的毛滴蟲。在高倍鏡（10×40）下檢查，觀察假絲酵母菌（孢子和假菌絲）和毛滴蟲，以及線索細(xì)胞。線索細(xì)胞為陰道上皮細(xì)胞表面吸附或聚集著許多球桿菌，是細(xì)胞呈顆粒狀外觀，細(xì)胞邊緣模糊不清呈鋸齒狀。注：將標(biāo)本溶于一滴生理鹽水，并加入一滴10%KOH溶液，更容易識別假絲酵母菌，因?yàn)镵OH能將其他細(xì)胞溶解。1第10頁/共67頁第十頁，共68頁。標(biāo)本采集及處理【臨床意義】陰道分泌物清潔度分級的臨床意義濕片檢查見到活動滴蟲，可診斷滴蟲性陰道炎，但其敏感性僅38%-82%，尤其是對無癥狀的滴蟲感染者診斷率較低。濕片中觀察到假絲菌或芽生孢子支持假絲菌性陰道病的診斷，10%KOH濕片檢查的敏感性85%。1第11頁/共67頁第十一頁，共68頁。標(biāo)本采集及處理一般認(rèn)為當(dāng)線索細(xì)胞占全部上皮細(xì)胞的20%-96%以上時為線索細(xì)胞陽性。根據(jù)線索細(xì)胞能準(zhǔn)確診斷85%至95%的細(xì)菌性陰道病。卵巢功能不足、雌激素減低、陰道上皮增生較差時可見到陰道桿菌減少，易感染。當(dāng)清潔度為Ⅲ-Ⅳ度時?？赏瑫r發(fā)現(xiàn)病原微生物,提示存在感染引起的陰道炎和/或?qū)m頸炎/盆腔炎。1第12頁/共67頁第十二頁，共68頁。標(biāo)本采集及處理【判斷結(jié)果】在油鏡下（fOX100）下檢查涂片、觀察陰道菌群的情況及有無線索細(xì)胞。正常陰道菌群以乳酸桿菌占優(yōu)勢，可能有少量的球菌和棒狀桿菌。乳酸桿菌為大的革蘭陽性桿菌，末端鈍圓或平齊，呈單根、鏈狀或柵欄狀排列。細(xì)菌性陰道炎是乳酸桿菌減少或消失，而其它細(xì)菌增多，呈混合菌群。陰道加德納菌為革蘭染色不定性球桿菌，厭氧菌包括動彎桿菌、普氏桿菌或陽性球菌。1第13頁/共67頁第十三頁，共68頁。標(biāo)本采集及處理2、陰道分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查【標(biāo)本采集】插入窺器，暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的外觀，用棉拭子從陰道壁上1/3處取分泌物。陰道分泌物標(biāo)本采集前24小時（最好72小時）內(nèi)禁止性交、盆浴、陰道灌洗及局部用藥等，以免影響檢查結(jié)果。分泌物經(jīng)固定于革蘭染色后，置于顯微鏡下觀察。

1第14頁/共67頁第十四頁，共68頁。標(biāo)本采集及處理【臨床意義】革蘭染色鏡檢觀察細(xì)菌的染色性、形態(tài)和排列，觀察假絲酵母菌孢子和假菌絲。革蘭染色鏡檢觀察陰道分泌物中線索細(xì)胞的敏感性和特異性高于濕片法，分別為89%和93%。1第15頁/共67頁第十五頁，共68頁。標(biāo)本采集及處理3.宮頸分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查【標(biāo)本采集】插入窺器，暴露陰道和宮頸后，如果宮頸口外面的分泌物較多，先用滅菌拭子清楚過多的分泌物。將女用取材拭子插入宮頸管內(nèi)1-2cm，稍用力轉(zhuǎn)動，停留10-30秒后取出。分泌物經(jīng)固定于革蘭染色后，置于顯微鏡下觀察。1第16頁/共67頁第十六頁，共68頁。標(biāo)本采集及處理【臨床意義】宮頸分泌物涂片革蘭染色鏡檢多形核白細(xì)胞數(shù)I＞15/HPF，或油鏡下可見每視野多形核白細(xì)胞＞10個提示有宮頸感染，為診斷粘液膿性宮頸炎的指標(biāo)之一。革蘭染色診斷宮頸淋病奈瑟球菌感染于培養(yǎng)的符合率50%-70%，確診需做淋病奈瑟菌培養(yǎng)。1第17頁/共67頁第十七頁，共68頁。標(biāo)本采集及處理

檢查方法

取材部位及法

檢查目的陰道分泌物濕片顯微鏡檢查

陰道上1/3處檢查有無滴蟲、假菌絲或芽生孢子陰道分泌涂片革蘭染色顯微鏡檢查陰道側(cè)壁上1/3處線索細(xì)胞及清潔度線索細(xì)胞、加德納菌、厭氧菌、假菌絲或芽生孢子乳桿菌等宮頸分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查、宮頸分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查宮頸管內(nèi)1-2cm取分泌物，停留10-30min后取出中性粒細(xì)胞、淋病耐瑟菌1第18頁/共67頁第十八頁，共68頁。第二節(jié)

陰道分泌物理學(xué)檢查

一、顏色與性狀

二、陰道清潔度三、陰道分泌物pH測定

上頁1第19頁/共67頁第十九頁，共68頁。一、顏色與性狀白色稀糊狀、透明似蛋清，無氣味、量少等。正常陰道分泌物:上頁1第20頁/共67頁第二十頁，共68頁。異常陰道分泌物:常見于應(yīng)用雌激素藥物后

卵巢顆粒細(xì)胞瘤

2.膿性：泡沫狀膿性黃色、黃綠色，味臭多見于滴蟲

化膿性細(xì)菌感染常見于滴蟲性陰道炎

1.大量無色透明粘性：

上頁1第21頁/共67頁第二十一頁，共68頁。白色豆腐渣樣或凝乳狀小碎塊

4.血性

分泌物內(nèi)混有多少不定的血液，有特殊臭味

真菌性陰道炎的特征

可見于宮頸息肉、子宮粘膜下肌瘤等3.豆腐渣樣

上頁異常陰道分泌物:1第22頁/共67頁第二十二頁，共68頁。返回5.黃色水樣

病變組織變性、壞死所致常見于子宮粘膜下肌瘤、宮頸癌等

稀薄均勻粘度很低見于細(xì)菌性陰道?。╞acterialvaginosis，BV）6.灰白色奶油樣

上頁異常陰道分泌物:1第23頁/共67頁第二十三頁，共68頁。二、陰道清潔度

根據(jù)陰道分泌物生理鹽水涂片，高倍鏡下觀察白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、乳酸桿菌與雜菌的多少初步判斷。上頁1第24頁/共67頁第二十四頁，共68頁。陰道分泌物清潔度分級

清潔度陰道桿菌雜菌上皮細(xì)胞白細(xì)胞臨床意義Ⅰ度++++-滿視野0-5正常Ⅱ度++-1／2視野6-15正常Ⅲ度-++-16-30提示有炎癥Ⅳ度-

++++->30多見于嚴(yán)重的陰道炎和/或?qū)m頸炎、盆腔炎

上頁1第25頁/共67頁第二十五頁，共68頁。返回正常陰道分泌物:

陰道乳酸桿菌上皮細(xì)胞

大量白細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌異常陰道分泌物:上頁1第26頁/共67頁第二十六頁，共68頁。三、陰道分泌物pH測定一般采用pH試紙測定法正常：

陰道分泌物呈酸性

pH≤4.5(多在pH4～4.5之間)pH值增高：正常見于幼女和絕經(jīng)期婦女

異常見于各種陰道炎

返回上頁1第27頁/共67頁第二十七頁，共68頁。第三節(jié)陰道分泌物病原生物學(xué)檢驗(yàn)一、陰道毛滴蟲(trichomonasvaginalis,TV)二、細(xì)菌1.陰道加德納菌(gardnerellavaginalis，GV)2.彎曲弧菌（Mobilancus）3.淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）三、陰道真菌（vaginalfungus）

上頁1第28頁/共67頁第二十八頁，共68頁。陰道毛滴蟲陰道的致病性厭氧寄生原蟲，蟲體為8～45μm，呈梨形或橢圓形，無色透明，大小多為WBC的2～3倍細(xì)胞核前鞭毛后鞭毛波動膜軸柱上頁1第29頁/共67頁第二十九頁，共68頁。陰道毛滴蟲形態(tài)（生理鹽水涂片）上頁1第30頁/共67頁第三十頁，共68頁。陰道毛滴蟲形態(tài)（革蘭染色）梨形園形、三角形無色透明環(huán)

上頁1第31頁/共67頁第三十一頁，共68頁。陰道毛滴蟲形態(tài)（革蘭染色）皺縮形異形上頁1第32頁/共67頁第三十二頁，共68頁。陰道加德納菌

(gardnerellavaginalis，GV)

為革蘭陰性或染色不定（有時可呈革蘭陽性）的球桿菌，有細(xì)胞壁，無鞭毛，不形成莢膜和芽胞兼性厭氧最適溫度35℃～37℃最適pH6.0～6.5，pH4.5時不易生長，pH4.0不生長上頁1第33頁/共67頁第三十三頁，共68頁。革氏染色：大?。篛.5μm×1.5μm～2.5μm；形態(tài)：具有多形性，呈小桿狀或球狀；排列：呈單個或成雙排列。正常：無此菌或僅見少許。細(xì)菌性陰道?。嚎梢姷酱罅康募拥录{菌。上頁1第34頁/共67頁第三十四頁，共68頁。革蘭染色陽性或陰性小桿菌革蘭染色陰性球菌返回上頁1第35頁/共67頁第三十五頁，共68頁。彎曲弧菌

(Mobilancus)為厭氧菌革蘭氏陰性弧菌形態(tài)：呈弧形，兩端尖細(xì)；排列：呈單個或呈雙排列。正常：無此菌或僅見少許。細(xì)菌性陰道?。撼畛Ｒ姷氖羌拥录{菌外，其次是動彎桿菌。上頁1第36頁/共67頁第三十六頁，共68頁。革蘭氏陰性弧菌上頁1第37頁/共67頁第三十七頁，共68頁。線索細(xì)胞（cluecell）是診斷BV的重要指標(biāo)之一

定義：是陰道鱗狀上皮細(xì)胞的胞質(zhì)表面粘附大量GV及Mobilancus或其他厭氧菌，其邊緣不整齊，呈鋸齒狀，為線索細(xì)胞。上頁1第38頁/共67頁第三十八頁，共68頁。粘附大量加德納菌（革蘭染色）粘附大量彎曲弧菌（革蘭染色）上頁1第39頁/共67頁第三十九頁，共68頁。粘附大量細(xì)菌（美蘭鹽水濕片染色法）上頁1第40頁/共67頁第四十頁，共68頁。附：細(xì)菌性陰道病陰道生態(tài)環(huán)境的改變，GV和大量致病性厭氧菌增多，GV可產(chǎn)生丙酮酸和氨基酸，脫羧基生成的胺促使陰道

pH值升高；精液可使陰道pH值升高，在此環(huán)境下GV逐漸形成優(yōu)勢菌。厭氧菌產(chǎn)生的胺可導(dǎo)致上皮細(xì)胞脫落和大量分泌物排出，陰道分泌物中氨增加，產(chǎn)生特殊腥臭味，導(dǎo)致BV的發(fā)病。BV屬STD。GV還可引起早產(chǎn)、產(chǎn)褥熱、新生兒敗血癥。上頁1第41頁/共67頁第四十一頁，共68頁。①陰道分泌物增多，灰白色稀薄均勻如奶油樣②分泌物的pH值>4.5③胺試驗(yàn)陽性(即有魚腥氣味)④線索細(xì)胞陽性。(以線索細(xì)胞檢出≥20％為陽性)，革蘭染色見特定菌群分布第4項(xiàng)加上前3項(xiàng)中2項(xiàng)即可診斷BV返回實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：上頁1第42頁/共67頁第四十二頁，共68頁。淋病奈瑟菌

（Neisseriagonorrhoeae）

俗稱淋球菌人類是淋球菌的唯一宿主，主要引起泌尿生殖系統(tǒng)粘膜的急性或慢性化膿性感染淋病是發(fā)病率較高的性傳播疾病之一臨床上多表現(xiàn)為急性癥狀，少數(shù)為慢性過程上頁1第43頁/共67頁第四十三頁，共68頁。為革蘭陰性雙球菌形態(tài)：似腎形或咖啡豆?fàn)钆帕校撼３呻p排列，凹面相對急性淋病患者的淋球菌常被吞噬于中性粒細(xì)胞內(nèi)慢性淋病患者的淋球菌多分布在細(xì)胞外上頁1第44頁/共67頁第四十四頁，共68頁。

細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外上頁1第45頁/共67頁第四十五頁，共68頁。①涂片革蘭染色法

將分泌物涂片作革蘭氏染色后，選擇細(xì)胞均勻部位，油鏡觀察；白細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外呈腎形或咖啡豆?fàn)?，成對排列，凹面相對的革蘭氏陰性雙球菌；報告：找到“細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外革蘭氏陰性雙球菌”。檢查方法及方法學(xué)評價：上頁1第46頁/共67頁第四十六頁，共68頁。①涂片革蘭染色法簡便、快速，陽性結(jié)果結(jié)合不潔性生活史及癥狀，即可作出初步診斷。但病情較輕者，涂片中淋球菌較少，形態(tài)不典型，又位于細(xì)胞之外時，則往往難以下結(jié)論。還必須從形態(tài)上與其他革蘭陰性雙球菌鑒別。上頁檢查方法及方法學(xué)評價：1第47頁/共67頁第四十七頁，共68頁。淋病奈瑟菌形態(tài)鑒別

淋球菌其他革蘭陰性雙球菌上頁最終靠培養(yǎng)鑒定1第48頁/共67頁第四十八頁，共68頁。②培養(yǎng)法是診斷淋病的重要手段對于涂片檢查呈陰性的可疑患者，可作淋球菌培養(yǎng)

上頁檢查方法及方法學(xué)評價：1第49頁/共67頁第四十九頁，共68頁。③淋球菌直接玻片協(xié)同凝集反應(yīng)

淋球菌的抗體致敏具有SPA的金黃色葡萄球菌可以和分泌物中的淋病奈瑟球菌抗原發(fā)生凝集反應(yīng)。簡便、快速、特異性高。上頁檢查方法及方法學(xué)評價：1第50頁/共67頁第五十頁，共68頁。④多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)法

可檢測到微量的淋球菌DNA，敏感性較高。但也正由于敏感性很高，所取標(biāo)本即使僅有極微量的污染，也可顯示為陽性。上頁檢查方法及方法學(xué)評價：1第51頁/共67頁第五十一頁，共68頁。⑤直接熒光抗體染色法將抗淋球菌抗體用熒光素標(biāo)記以后，加到可疑病人的涂片上，如為陽性，則可在熒光顯微鏡下見到發(fā)特異熒光的淋球菌。簡便、快速，對死菌也可呈現(xiàn)陽性。返回上頁檢查方法及方法學(xué)評價：1第52頁/共67頁第五十二頁，共68頁。陰道真菌一種條件致病菌，約10％—15％的健康婦女陰道內(nèi)寄居有念珠菌，平時并不致病當(dāng)陰道抵抗力降低或局部環(huán)境改變時，容易引起真菌性陰道炎，屬于性傳播疾病使人類致病的陰道真菌85%為白色念珠菌上頁1第53頁/共67頁第五十三頁，共68頁。找到真菌為診斷真菌性陰道炎的依據(jù)可直接作陰道分泌物涂片檢查。采用濕片法、染色法或培養(yǎng)法

上頁檢查方法：1第54頁/共67頁第五十四頁，共68頁。濕片法：取10％氫氧化鉀或鹽水涂片鏡檢，找到單個或成群卵圓形、無色透明的孢子或假菌絲或菌絲，即可報告“找到真菌”；該法在識別孢子或假菌絲或菌絲上較染色法困難。上頁1第55頁/共67頁第五十五頁，共68頁。陰道真菌

（濕片法：真菌孢子、菌絲）上頁1第56頁/共67頁第五十六頁，共68頁。革氏染色法：取少許陰道分泌物涂片，風(fēng)干后革蘭染色，油鏡下尋找革氏陽性的孢子、菌絲或假菌絲孢子

菌絲孢子上頁1第57頁/共67頁第五十七頁，共68頁。真菌和加德納菌的混合感染真菌和滴蟲的混合感染返回陰道真菌?？膳c其他病原生物發(fā)生混合感染上頁1第58頁/共67頁第五十八頁，共68頁。革蘭氏染色法革蘭氏染色法一般包括初染、媒染、脫色、復(fù)染等四個步驟，具體操作方法是：載玻片固定。在無菌操作條件下，用接種環(huán)挑取少量細(xì)菌于干凈的載玻片上涂布均勻，固定。草酸銨結(jié)晶紫染1分鐘。自來水沖洗，去掉浮色。用碘-碘化鉀溶液媒染1分鐘，傾去多余溶液。1第59頁/共67頁第五十九頁，共68頁。革蘭氏染色法用中性脫色劑如乙醇（95%）或丙酮酸脫色30秒，革蘭氏陽性菌不被褪色而呈紫色，革蘭氏陰性菌被褪色而呈無色。用復(fù)紅染液復(fù)染30秒，革蘭氏陽性菌仍呈紫色，革蘭氏陰性菌則呈現(xiàn)紅色。革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌即被區(qū)別開。1第60頁/共67頁第六十頁，共68頁。革蘭氏染色法革蘭氏染色步驟：加結(jié)晶紫1～2滴1分鐘后自來水沖洗—→加碘液1～2滴30秒后自來水沖洗—→加脫色液1滴15～30秒內(nèi)自來水沖洗—→加復(fù)紅1滴5～15秒內(nèi)自來水沖洗。1第61頁/共67頁第六十一頁，共68頁。第四節(jié) 陰道分泌物檢查的

質(zhì)量控制

嚴(yán)格做好實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制，把好標(biāo)本采集送檢關(guān)

嚴(yán)格做好實(shí)驗(yàn)中質(zhì)量控制