診斷學(xué)教學(xué)課件：肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查1

肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查

肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能試驗(yàn)肝癌標(biāo)志物肝炎病毒血清標(biāo)志物肝臟的基本功能

代謝功能：

蛋白質(zhì)合成：白蛋白（清蛋白）、凝血因子

糖：肝糖原貯存、分解、葡萄糖氧化

脂：合成脂肪、膽固醇及磷脂

其它：脂溶性維生素吸收、激素滅活等生物轉(zhuǎn)化作用：解毒作用分泌與排泄功能：膽汁、肝內(nèi)代謝產(chǎn)物肝功能試驗(yàn)蛋白質(zhì)代謝功能檢查脂類代謝功能檢查膽紅素代謝檢查攝取、排泄功能檢查血清酶檢查蛋白質(zhì)代謝功能檢查：血清白蛋白、白蛋白/球蛋白比值血清蛋白電泳血漿凝血因子測(cè)定血氨測(cè)定血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值測(cè)定

血清總蛋白（serumtotalprotein，STP）:

血清總蛋白=白蛋白+球蛋白

90%肝臟合成清蛋白(白蛋白，albumin，A)

全部肝臟合成球蛋白(globulin，G)部分肝臟合成免疫球蛋白、補(bǔ)體、糖蛋白、金屬結(jié)合蛋白、多種脂蛋白及酶類參考值范圍

正常成人:血清總蛋白60～80g/L白蛋白40～55g／L球蛋白20～30g/LA/G=1.5～2.5:1以白蛋白為主臨床意義急性肝損害、局灶性肝損害:

血清總蛋白、白蛋白多正常

肝代償能力強(qiáng)、白蛋白半衰期長(zhǎng)(17-21天）慢性肝損害:血清總蛋白↓白蛋白↓

反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能血清總蛋白↓、白蛋白↓

低蛋白血癥：血清總蛋白<60g/L或白蛋白<25g／L

常有浮腫及胸腹水①慢性肝?。▉喖毙灾匕Y肝炎、肝硬化、肝癌等）②營(yíng)養(yǎng)不良：如蛋白質(zhì)攝入不足或吸收不良③蛋白丟失過(guò)多：腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、嚴(yán)重?zé)齻⒓毙源笫а芟脑黾樱航Y(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等高蛋白血癥或高球蛋白血癥

血清總蛋白＞80g／L

球蛋白＞35g／L；Υ球蛋白增高為主原因①慢性肝臟疾?。鹤陨砻庖咝月愿窝?、肝硬化②M蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤③自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎④慢性炎癥及感染：如結(jié)核病、瘧疾、慢性血吸蟲病等A/G倒置

(A/G<1)

白蛋白↓球蛋白↑慢性肝?。簛喖毙灾匕Y肝炎、肝硬化、肝癌M蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤常見A/G改變的臨床意義A↓/G↓:蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良、蛋白丟失過(guò)多A↓/G↑:慢性肝病，亞急性重癥肝炎、肝硬化、肝癌A正常/G↑:慢性感染、免疫相關(guān)性疾病血清蛋白電泳

【原理】【參考值范圍】

醋酸纖維素膜法：白蛋白0.62～0.71α1球蛋白0.03～0.04α2球蛋白0.06～0.10β球蛋白0.07～0.11γ球蛋白0.09～0.18臨床意義肝炎、肝硬化：

白蛋白

↓

α1球蛋白↓

α2球蛋白↓

γ球蛋白↑血清前清蛋白（prealbumin）肝細(xì)胞合成半衰期較短（2天）血漿凝血因子測(cè)定

血漿凝血因子幾乎都在肝臟中合成凝血因子半衰期短，尤其是維生素K依賴因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），肝臟疾病早期可用凝血因子檢測(cè)作為過(guò)篩試驗(yàn)過(guò)篩試驗(yàn)1．凝血酶原時(shí)間（PT）：反映血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ，判斷肝病預(yù)后最實(shí)用，PT延長(zhǎng)是肝硬化失代償期的特征2.部分活化凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）3．凝血酶凝固時(shí)間（TT）4．肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)（HPT）血氨測(cè)定血氨來(lái)源：腸道、腎、骨胳肌氨的清除途徑尿素合成（肝，鳥氨酸循環(huán)）是主要途徑!α-酮戊二酸＋NH3

ATP

谷氨酸谷氨酸＋NH3

ATP

谷氨酰胺

（腦、肝、腎）尿排出尿素、NH+4（腎）呼吸排出（肺）臨床意義升高:

生理性：高蛋白飲食、運(yùn)動(dòng)病理性：嚴(yán)重肝損害、上消化道出血、門腔分流等，可導(dǎo)致肝性腦病脂類代謝功能檢查肝臟合成膽固醇、脂肪酸、甘油三酯、磷脂、極低密度脂蛋白、?；D(zhuǎn)移酶內(nèi)源性膽固醇：80%由肝臟合成卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）：全部由肝臟合成總膽固醇=膽固醇脂（70%)+游離膽固醇(30%)肝細(xì)胞損傷：膽固醇、膽固醇脂↓膽道阻塞：阻塞性脂蛋白（LP-X）、膽固醇及磷脂含量增加膽紅素代謝檢查結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）

(conjugatedbilirubin,CB)非結(jié)合膽紅素(間接膽紅素)(unconjugatedbilirubin,UCB)總膽紅素:

(serumtotalbilirubin,STB）膽紅素代謝途徑溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理原理膽紅素與偶氮染料起反應(yīng)：快相、慢相結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）

(conjugatedbilirubin,CB)非結(jié)合膽紅素(間接膽紅素)(unconjugatedbilirubin,UCB)總膽紅素:

(serumtotalbilirubin,STB）

用茶堿和甲醇溶解后與重氮鹽試劑起快速反應(yīng)

STB=CB+UCBUCB＝STB-CB參考值范圍

成人STB3.4～17.1umol/LCB0～6.8umol/LUCB1.7～10.2umol/LSTB臨床意義1．判斷有無(wú)黃疸、黃疸程度正常：STB3.4～17.1umol/L隱性黃疸：<2倍(17～34umol/L)(亞臨床黃疸)輕度黃疸：2-10倍(34.2～171umol/L)中度黃疸：10-20倍(171～342umol/L)重度黃疸：>20倍(>342umol/L)STB臨床意義

2.判斷黃疸類型

溶血性黃疸：輕度↑<85umol/L

肝細(xì)胞性黃疸：輕度～中度↑梗阻性黃疸：中度～重度↑非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素

CB/STB溶血性黃疸:UCB↑為主<20%肝細(xì)胞性黃疸：UCB及CB均↑20%-50%膽汁淤積性黃疸：CB↑為主>50%尿內(nèi)膽紅素檢查

原理：

非結(jié)合膽紅素不能透過(guò)腎小球屏障不能在尿中出現(xiàn)；結(jié)合膽紅素為水溶性能夠透過(guò)腎小球基底膜，超過(guò)腎閾（>34umol/L)時(shí)在尿中出現(xiàn)。臨床意義正常：陰性陽(yáng)性：見于血CB升高。如肝細(xì)胞性及阻塞性黃疸尿內(nèi)尿膽原檢查臨床意義正常：陰性或弱陽(yáng)性增多：溶血性黃疸明顯↑肝細(xì)胞性黃疸輕～中度↑減少：阻塞性黃疸實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析患者，男，55歲，因皮膚鞏膜黃染7天入院。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：STB：234umol/LCB：170umol/LCB/STB73%尿尿膽原（－）尿膽紅素（＋＋）請(qǐng)問(wèn)屬于哪種類型黃疸？三種黃疸的膽紅素代謝檢查特點(diǎn)

CBUCBCB/STB尿尿膽原尿膽紅素溶血性輕度↑明顯↑<20%明顯↑陰性肝細(xì)胞性中度↑中度↑20%-50%

中度↑陽(yáng)性阻塞性明顯↑輕度↑>50%↓強(qiáng)陽(yáng)性肝攝取、排泄功能檢查

靛氰綠滯留率試驗(yàn)

原理:靛氰綠（indocyaninegreen，ICG）注入血液后，90％以上被肝細(xì)胞攝取，再以原形從膽道排泄。清除率主要取決于肝血流量、正常的肝細(xì)胞數(shù)量以及膽道排泄的通暢度，上述功能障礙時(shí)，ICG在血中滯留率增加。注意事項(xiàng)：先ICG皮試?？焖買V后，每隔5分鐘靜脈采血1次，共4次。參考值范圍:15分鐘血內(nèi)ICG滯留率0～10%ICG滯留率臨床意義

增加見于肝功能損害膽道阻塞可反映肝儲(chǔ)備功能先天性黃疸的鑒別診斷Dubin一Johnson綜合征：正常;二次高峰Gilbert綜合征：正?；蜉p、中度升高Rotor綜合征：ICG滯留率多>50％無(wú)二次高峰血清酶檢查血清酶變化機(jī)理肝細(xì)胞損傷漏出：ALT、AST膽道排泄受阻：ALP、r-GT肝纖維組織增生相關(guān)：MAO、PH血清酶檢查反映肝細(xì)胞損害為主：

氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT、AST）乳酸脫氫酶（LDH）膽堿酯酶血清氨基轉(zhuǎn)移酶(aminotransferases)

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

(a1anine～，ALT)

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate～，AST)分布：ALT：主要在肝臟，其次是骨骼肌、腎臟、心肌AST：主要在心肌，其次是肝臟、骨骼肌、腎臟在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于非線粒體中，AST存在于線粒體內(nèi)ALT為最敏感的肝功能指標(biāo)ALT、AST的臨床意義（一）

1.急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高：

ALT>300u/LAST>200u/LALT／AST＞1ALT及AST的演變規(guī)律

1-2周達(dá)高峰

3-5周逐漸下降

急性重癥肝炎AST升高明顯膽酶分離：急性重癥肝炎病人，如在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳2.慢性病毒性肝炎：ALT及AST↑ALT／AST>1活動(dòng)期ALT/AST<1ALT、AST的臨床意義（二）

3.酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌：轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常ALT／AST＜1酒精性肝病AST顯著升高，ALT近正常4.肝內(nèi)、外膽汁淤積：轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度上升5.急性心肌梗塞：AST增高上清液AST（ASTs）線粒體AST（ASTm）膽堿酯酶P398假性膽堿酯酶主要存在于肝臟、腦白質(zhì)和血清中肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)，膽堿酯酶合成減少，其下降程度與肝病嚴(yán)重度相關(guān)急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝膿腫時(shí)明顯下降谷氨酸脫氫酶（GDH）僅存于線粒體內(nèi)肝臟最高增高：肝細(xì)胞壞死慢性肝炎肝硬化血清酶檢查反映肝細(xì)胞損害為主：氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT、AST）反映膽道阻塞為主：堿性磷酸酶（ALP）

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）

堿性磷酸酶

（alkalinephosphatase，ALP）來(lái)源：大部分來(lái)源于肝臟和骨骼升高機(jī)理：ALP生成增加、膽道排泄減少，主要見于膽道疾病及肝癌參考值：成人40～150U／LALP升高臨床意義（一）肝外膽管阻塞性疾?。好黠@升高（胰頭癌、膽道結(jié)石）肝內(nèi)淤膽：明顯升高（原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物肝內(nèi)膽汁淤積）肝癌：可明顯升高肝炎、肝硬化：輕度升高骨骼疾?。喝缋w維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤及骨折愈合期，ALP升高生長(zhǎng)中兒童、妊娠中晚期：血清ALP生理性增加。ALP升高臨床意義（二）

——黃疸的鑒別診斷膽汁淤積性黃疸：ALP和血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增加；肝細(xì)胞性黃疸：血清膽紅素中等度增加，轉(zhuǎn)氨酶活性很高，ALP正?；蛏愿撸桓蝺?nèi)局限性膽道阻塞（如原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫等）：ALP明顯增高，ALT無(wú)明顯增高，血清膽紅素大多正常ALP同工酶ALP1：細(xì)胞膜組分+ALP2ALP2：肝型ALP3：骨型ALP4：胎盤型ALP5：小腸型ALP6：IgG+ALP2膽道梗阻：ALP1>ALP2乳酸脫氫酶（LDH）

組織分布：廣泛最多：心肌、骨骼肌和腎臟，其次：肝臟、脾臟、胰腺、肺及腫瘤組織

LDH1和LDH2心肌

LDH4和LDH5肝臟肝膽疾病時(shí)，LDH5升高肝細(xì)胞性黃疸時(shí)LDH4<LDH5，梗阻性黃疸時(shí)，LDH4>LDH5

腫瘤侵及肝臟時(shí)，LDH持續(xù)性增高伴AKP增高

γ—谷氨酞轉(zhuǎn)移酶

（γ-g1utamyltransferase，GGT）腎臟、肝臟和胰腺含量豐富血清中GGT主要來(lái)自肝膽系統(tǒng)（毛細(xì)膽管、膽道）肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)血清中GGT增加參考值：＜50U／L臨床意義

膽道阻塞性疾?。ㄔl(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎）：明顯升高肝癌：明顯升高急性肝炎：中等度升高慢性肝炎、肝硬化：非活動(dòng)期，酶活性正常，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。酒精性肝炎、藥物性肝炎：明顯或中度以上升高血清酶檢查反映肝細(xì)胞損害為主：

氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT、AST）反映膽道阻塞為主：

堿性磷酸酶（ALP）

γ-谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）反映肝纖維組織增生：?jiǎn)伟费趸福∕AO）

Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）脯氨酰羥化酶（PH）肝纖維化指標(biāo)

單胺氧化酶（monoamineoxidase,MAO)脯氨酰羥化酶(prolylhydroxylase,PH)Ⅲ型前膠原N未端肽(N-terminalprocollagentypeⅢpeptide,PⅢP）肝纖維化指標(biāo)臨床意義升高主要見于：肝硬化原發(fā)性肝癌慢性中、重度肝炎血清銅肝臟是最大的含銅器官95%血清銅+α2球蛋白-----銅藍(lán)蛋白增高：肝膽道疾病、風(fēng)濕疾病降低：肝豆?fàn)詈俗冃猿Ｒ姼闻K病檢測(cè)指標(biāo)變化特點(diǎn)急性肝損傷慢性肝損傷肝硬化急性肝損傷

病因病毒性肝炎急性缺血性肝損傷急性毒性肝損傷急性肝損傷實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高：

AST>200u/LALT>300u/L可伴有膽紅素升高：直接膽紅素為主蛋白合成代謝變化不大預(yù)后差：膽紅素明顯升高（膽酶分離）PT明顯延長(zhǎng)：最重要預(yù)后指標(biāo)慢性肝損傷

病因慢性病毒性肝炎：乙型、丙型自身免疫性肝炎Wilson病（肝豆?fàn)詈俗冃裕┰l(fā)性膽汁性肝硬化其它慢性肝損傷實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

轉(zhuǎn)氨酶輕度升高酒精性肝炎AST/ALT>2膽紅素：正?；蛏呗愿螕p傷實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)慢性病毒性肝炎：病毒學(xué)指標(biāo)（+）自身免疫性肝炎：抗核抗體（ANA）等自身抗體（+）、IgG升高Wilson?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕貉~藍(lán)蛋白下降、總銅下降、游離銅升高、尿銅排泄增加原發(fā)性膽汁性肝硬化：抗線粒體抗體（AMA）（+）肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)肝纖維化：MAO、PH、PⅢP、透明質(zhì)酸肝功能不全：白蛋白下降、球蛋白增加、A/G倒置，PT延長(zhǎng)、膽紅素增加，AST/ALT>1門靜脈高壓：血小板、白細(xì)胞、血色素下降（脾功能亢進(jìn)：三少）肝臟病檢查項(xiàng)目的選用體格檢查：ALT、AST、GGT、A/G、病毒標(biāo)志物（乙肝兩對(duì)半等）肝?。?膽紅素、PT、蛋白電泳肝癌：甲胎蛋白（AFP）、GGT、ALP黃疸：血膽紅素、GGT、ALP、LP-X

尿膽紅素、尿膽原肝硬化：+肝纖維化指標(biāo)反映肝儲(chǔ)備功能ICG滯留率白蛋白凝血酶原時(shí)間（PT）膽紅素肝炎病毒學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)

病毒性肝炎標(biāo)志物HAVHBVHBsAg和HBsAbHBcAg和HBcAbHBeAg和HBeAbHBVDNAHCVHDVHEVHGV甲型肝炎

(HepatitisA)

抗HAV-IgM陽(yáng)性：是早期診斷甲肝的特異性指標(biāo)；抗HAV-IgA陽(yáng)性：糞便中呈陽(yáng)性反應(yīng)，為早期診斷指標(biāo)；抗HAV-IgG陽(yáng)性：提示既往感染，可作為流行病學(xué)調(diào)查的指標(biāo)。

乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)

乙型肝炎三對(duì)乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitisBvirussurfaceantigen,HBsAg）乙型肝炎病毒表面抗體（hepatitisBvirussurfaceantibody,抗一HBs）乙型肝炎病毒e抗原（hepatitisBviruseantigen,HBeAg）乙型肝炎病毒e抗體(hepatitisBviruseantibody,抗一HBe）乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitisBviruscoreantigen，HBcAg）乙型肝炎病毒核心抗體(hepatitisBviruscoreantibody，抗一HBc）

乙肝三對(duì)臨床意義HBsAg：有HBV,

見于急、慢性肝炎及攜帶者抗一HBs：保護(hù)性抗體，機(jī)體具有免疫力HBeAg：病毒復(fù)制，傳染性高抗一Hbe：HBV減少，傳染性較低，非保護(hù)性抗體HBcAg：病毒復(fù)制，傳染性高，一般不檢測(cè)

抗—HBcAbIgG：既往感染，非保護(hù)性抗體，流行病學(xué)調(diào)查抗—HBcAbIgM：近期感染；病毒復(fù)制HBV標(biāo)志物檢測(cè)與分析HBsAg抗—HBsHBeAg抗—HBe抗—HBc臨床意義 —

—

—

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—

未感染過(guò)HBV —

—

—

—

＋曾感染過(guò)HBV,急性感染恢復(fù)期 —

—

—

＋＋同上 —

＋—

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—HBV感染已康復(fù)，疫苗注射后 —

＋—

＋＋既往感染，急性感染恢復(fù)期 ＋—

—

—

＋急性HBV感染，慢性攜帶者 ＋—

—

＋＋急性HBV感染，趨向恢復(fù) ＋—

＋—

＋急性或慢性乙肝，傳染性強(qiáng)HBVDNA是診斷是否有乙肝病毒感染的可靠指標(biāo)陰性表明病毒消除可測(cè)血液中和肝組織的HBVDNAHBsAg陽(yáng)性者HBVDNA多陽(yáng)性恢復(fù)期，HBsAb陽(yáng)性，HBVDNA多陰性HBeAg陽(yáng)性者HBVDNA幾乎全陽(yáng)性105拷貝/ml為界值腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

腫瘤標(biāo)志物（tunmormarker）:是指在腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞本身合成、釋放或者是由機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的一類物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)意義：腫瘤普查輔助診斷觀察療效判斷預(yù)后甲種胎兒球蛋白

（a1phafetoprotein，AFPorαFP）

參考值：<25ug／LAFP的臨床意義原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌：為肝癌特異性最高的標(biāo)志物；75%病人升高肝炎、肝硬化：可輕度升高，多<300ug/L，與轉(zhuǎn)氨酶平行孕婦：妊娠3月后開始升高；8個(gè)月達(dá)高峰，多低于300ug/L,分娩后3周恢復(fù)正常生殖腺胚胎瘤（睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）：胃癌、胰腺癌：滴度較低肝功能實(shí)驗(yàn)的不足

敏感性：假陰性局限性：非特異性：假陽(yáng)性受檢查的多種因素影響病例分析患者，男，56歲，因右上腹部隱痛伴皮膚鞏膜黃染2周入院。既往有乙型肝炎史。此病例需進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？應(yīng)進(jìn)行以下檢查肝功能試驗(yàn)血清酶檢查：ALT、AST、