腦損傷情緒障礙藥物康復(fù)

腦損傷情緒障礙藥物康復(fù)2023/2/201第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—102前言（1）TBI常并發(fā)有失抑制和攻擊行為、人格改變等。激越行為可達(dá)35%-96%，精神運(yùn)動(dòng)興奮在嚴(yán)重TBI后為31%-71%，較輕的TBI為5%-71%。急性激動(dòng)一般在外傷后遺忘癥消失前消失。急性激動(dòng)危險(xiǎn)因素包括額顳損傷、定向障礙伴有內(nèi)科并發(fā)癥和使用AEDs。第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—103前言（2）Ach主要由Meynert基底核處產(chǎn)生，借助軸束投射與各皮質(zhì)連接在腦損傷TBI行為改變上可用資料不多。Ach缺乏導(dǎo)致AD。5-HT在非腦損傷病人，5-HT在攻擊行為的作用已得到證實(shí)。5-HT功能障礙是攻擊行為的常見標(biāo)志，攻擊和沖動(dòng)伴有CSF中5-HT代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）的降低，沖動(dòng)可由SSRIs治療而降低。第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—104前言（3）DA在動(dòng)物模型，DA能性機(jī)制有利于攻擊行為的產(chǎn)生，對(duì)背蓋腹部或黑質(zhì)的電刺激亦是如此。DA和NE的增加可能與動(dòng)物模型的增多攻擊行為相關(guān)聯(lián)。比較攻擊性腦損傷與非攻擊性腦損傷病人（對(duì)照組）的CSF中的5-HIAA兩組沒有顯著性差異。DA的代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）上亦無(wú)差別。在攻擊性組，NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥苯乙二醇（MHPG）顯著性增加。至今，在TBI攻擊性行為，DA和NE的作用仍不清楚。第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—105沖動(dòng)和攻擊行為的解剖基礎(chǔ)哺乳動(dòng)物的CNS攻擊行為組成包括邊緣腦的皮質(zhì)和皮質(zhì)下間的復(fù)雜相互連接，邊緣腦居間促成情感和動(dòng)機(jī)（力）狀態(tài)。這個(gè)系統(tǒng)包含額眶皮質(zhì)、海馬、旁海馬回、島葉、顳葉端、嗅皮質(zhì)、扣帶回皮質(zhì)、杏仁核、膈核、下丘腦與挑選的丘腦核。由額眶皮質(zhì)來(lái)的投射擴(kuò)伸到環(huán)路中的皮質(zhì)下核后投射返歸至額眶皮質(zhì)而完成。第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—106沖動(dòng)和攻擊行為的解剖基礎(chǔ)前額部皮質(zhì)涉及到行使認(rèn)知功能，如計(jì)劃、啟動(dòng)和評(píng)估，同時(shí)還調(diào)節(jié)行為和一時(shí)的念頭（沖動(dòng)）。額眶部皮質(zhì)代謝降低，就會(huì)增長(zhǎng)有人格障礙人的攻擊行為。在健康人也會(huì)空想到攻擊行為。第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—107神經(jīng)解剖基礎(chǔ)閉鎖性頭部損傷常見的大多損傷額眶部和顳皮質(zhì)前部，此外尚有遍及腦的連接通路的白-灰質(zhì)交界處的彌漫性軸束損傷。對(duì)額前部皮質(zhì)損傷，特別是額眶和腹前側(cè)區(qū)會(huì)有戰(zhàn)斗性、沖動(dòng)性和攻擊性增強(qiáng)。對(duì)TBI幸存者的fMRI研究發(fā)現(xiàn)激動(dòng)是伴有額眶和顳基部區(qū)的低灌注的。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—108神經(jīng)解剖基礎(chǔ)低灌注意味著額眶部或伴同的環(huán)路去活化而導(dǎo)致沖動(dòng)控制和傳感調(diào)節(jié)的失敗。這種去活化可由許多從獲得性腦損傷到自我－誘導(dǎo)的想象的攻擊狀態(tài)的機(jī)理中促成的。額眶損傷可中斷到邊緣腦的輸入投射，導(dǎo)致去神經(jīng)性高敏感和邊緣腦的點(diǎn)燃，由此而發(fā)生攻擊行為。第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日處理2023/2/209第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1010昏迷期，譫妄－導(dǎo)致的激動(dòng)可用藥物應(yīng)減少能降低認(rèn)知功能的藥物。良好環(huán)境，避免刺激病人，幫助病人重新定向。藥物應(yīng)少或無(wú)不良反應(yīng)或相互間反應(yīng)者。持續(xù)的急性后行為障礙需要更多照顧：激惹、煩躁、沖動(dòng)需積極應(yīng)用藥物或住精神病院。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1011藥物治療原則要注意TBI病人對(duì)藥物反應(yīng)的高度敏感性。安眠、鎮(zhèn)靜劑或抗膽堿能性藥物可以導(dǎo)致實(shí)質(zhì)上的認(rèn)知和功能上障礙。開始劑量要小，緩慢增加劑量是對(duì)TBI侵擊行為藥物治療的原則。第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1012抗精神病藥物分為常規(guī)性和非規(guī)則性兩種。前者經(jīng)由阻斷D2受體而作用，后者較弱的阻斷D2受體，也阻斷D1和5-HT2受體。常規(guī)性藥物對(duì)TBI病人的激動(dòng)和攻擊行為有效，但動(dòng)物和在人的研究，對(duì)DA的阻斷作用可阻礙腦損傷后的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，這僅見于急性損傷后，在急性以后的神經(jīng)康復(fù)上的作用仍不清楚。在TBI病人，低效的更多的抗膽堿性藥物潛在的導(dǎo)致更大的認(rèn)知損傷，其他的不良反應(yīng)有帕金森綜合征、遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙和其他不隨意運(yùn)動(dòng)障礙。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1013抗精神病藥物利培酮（維思通，risperidone）和奧氮平（olanzapine）證實(shí)對(duì)有癡呆的老年病人的激動(dòng)和攻擊行為有效。奧氮平對(duì)TBI病人的侵襲行為有效，但有顯著性的不良反應(yīng)。利培酮對(duì)精神分裂癥的攻擊行為等有效，但在TBI病人如何是不知的。第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1014情緒穩(wěn)定劑FDA批準(zhǔn)鋰、丙戊酸和奧氮平與抗驚厥（AEDs）藥物用于治療躁狂（激動(dòng)）。AEDs還有止痛，治療偏頭痛與周圍神經(jīng)病等作用。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1015情緒穩(wěn)定劑——鋰（Lithium）在腦損傷時(shí)可減少侵擊行為，但可引起震顫、惡心和認(rèn)知障礙而受到限用。TBI病人似乎對(duì)鋰的神經(jīng)毒性更易受損，甚至鋰在血清治療水平。應(yīng)用較小劑量可免上述不良反應(yīng)，鋰由腎排泄，故肝功障礙時(shí)可用。第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1016情緒穩(wěn)定劑——卡馬西平（Carbamazepine,CBZ）卡馬西平是一種AED，穩(wěn)定電壓-依賴鈉通道，用于急性或急性后外傷性的激動(dòng)和攻擊行為病人。CBZ在慢性應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致肝代謝性的藥物清除率（誘導(dǎo)酶作用）。在病人用多種藥物時(shí)就較復(fù)雜。不良反應(yīng)有惡心、皮疹和稀有肝中毒和粒性白細(xì)胞減少，對(duì)認(rèn)知功能也有影響。第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1017情緒穩(wěn)定劑——丙戊酸（VPA）丙戊酸是一種AED，抑制GABA降解，有利于突觸后的GABA傳導(dǎo)，有立即釋放和持續(xù)釋放兩種制劑。后者一天用一次即可，是FDA批準(zhǔn)唯一能用于治療精神病的藥物。VPA可用于急性和急性期后的有激動(dòng)和攻擊行為的病人。對(duì)認(rèn)知功能影響不大。不良反應(yīng)有體重增加、血小板減少、脫發(fā)、較小的胰腺炎和肝中毒。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1018拉莫三嗪（Lamotrigine）已證實(shí)對(duì)躁狂和雙極抑郁癥有效。對(duì)腦損傷病人的發(fā)作治療時(shí)可伴有認(rèn)知的改變。如與VPA相比，增加體重作用甚小。要注意的可有皮疹，可演變成“重型大皰性多形紅斑（Stevens-JohnsonSynd.）”發(fā)生率少于0.3%。當(dāng)藥物用量較少，逐漸加量，如藥物每2周中不超過(guò)25mg/d。“逐漸加量”，此點(diǎn)對(duì)急性激動(dòng)是不能接受的，因此應(yīng)用其他藥物幫助。第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1019加馬噴?。℅abapentine）在兩點(diǎn)開放標(biāo)志試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)躁狂有效，但雙盲試驗(yàn)則無(wú)效。其他報(bào)告則以本藥900-3600mg/d對(duì)門診和住院TBI病人的激動(dòng)和情感上的不穩(wěn)定取得療效。它在肝中代謝極少，而由尿中排泄，對(duì)酒精成癮肝炎或肝炎者是最好不過(guò)的。第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1020托泰（托吡酯，Topiramate）托泰是一種新的AED，對(duì)單純部分發(fā)作可單獨(dú)用藥或作為輔助藥物治療?？梢痼w重減輕，由于食欲減退引起，對(duì)VAP引起的體重增加，可能有利?？梢鹁癜Y狀，更為常見的是認(rèn)知障礙，當(dāng)用以治療TBI時(shí)停服后，認(rèn)知功能改進(jìn)。第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1021奧卡西平（Oxcarbazepine）奧卡西平是CBZ的酮類似物，具有抗躁狂、抗驚厥作用。在肝中代謝，導(dǎo)致較少的色素酶自我（誘導(dǎo)）代謝，因而不影響由肝代謝和在肝中排泄的其他藥物應(yīng)用?？捎休p低鈉血癥，但無(wú)明顯的臨床意義。白細(xì)胞減少未見報(bào)告，不良反應(yīng)同CBZ，但較輕。對(duì)TBI相關(guān)的激動(dòng)和攻擊行為劑量為600-2400mg/d。第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1022情感穩(wěn)定劑（1）藥物劑量范圍/血清水平臨床述評(píng)卡馬西平200-800mg/d，6-12mg/ml骨髓抑制，肝毒性，皮疹，增加其他藥物代謝丙戊酸500-3500mg/d，50-125mg/ml增加體重，血小板減少，肝毒性，胰腺炎鋰600-1800mg/d，0．5-1．5mEq/l震顫，認(rèn)知障礙，增加體重，緩慢增加劑量可避免發(fā)生皮疹拉莫三嗪100-400mg/dNA皮疹可由緩慢增加而避免，體重增加甚少第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1023情感穩(wěn)定劑（2）藥物劑量范圍/血清水平臨床述評(píng)托吡酯100-500mg/dNA減少體重，認(rèn)知障礙，腎結(jié)石加馬噴丁900-3600mg/dNA腎排泄，肝功差可用奧卡西平900-3400mg/dNA對(duì)同時(shí)應(yīng)用的藥物影響小，無(wú)骨髓抑制，很少低鈉血癥第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1024β-阻滯劑抗高血壓β-腎上腺素能性受體拮抗劑心得安60-520mg/d對(duì)腦損傷后侵襲行為有作用。但不良反應(yīng)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩限制它的應(yīng)用，可引起支氣管哮喘或肺氣腫，且可引起抑郁癥。第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1025抗焦慮性藥物苯二氮卓類藥有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗驚厥作用，它們與腦中的抑郁性神經(jīng)遞質(zhì)GABA相互作用而起效。在某些TBI病人的進(jìn)襲作用能減少焦慮和激惹。不良反應(yīng)有嗜睡、認(rèn)知障礙、反常的激動(dòng)和耐藥性，不作長(zhǎng)期使用建議。對(duì)腦損傷病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥是矛盾的，因?yàn)樗鼈儩撛谛缘目赡芗又丶?dòng)和侵襲行為。第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2004—1