血培養(yǎng)的污染問(wèn)題及其鑒別-檢驗(yàn)科日常培訓(xùn)

血培養(yǎng)的污染問(wèn)題及其鑒別要求：為了將血培養(yǎng)污染最小化，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須具有以下措施：a注重血培養(yǎng)標(biāo)本采集技術(shù)的培訓(xùn)提高，減少污染的發(fā)生b采集合適的血培養(yǎng)套數(shù)以便有效檢出病原微生物，并能正確區(qū)分血培養(yǎng)污染；c結(jié)合醫(yī)院血培養(yǎng)開(kāi)展?fàn)顩r，建立能客觀、準(zhǔn)確評(píng)估血培養(yǎng)陽(yáng)性菌株是病原菌還是污染菌的標(biāo)準(zhǔn)化程序。血培養(yǎng)污染的鑒別：1．48小時(shí)內(nèi)僅有這一瓶血培養(yǎng)，則實(shí)驗(yàn)室人員需調(diào)取患者資料并與臨床醫(yī)生討論可能的臨床價(jià)值：病原菌/污染菌/不能確定。除非臨床要求，不做藥敏試驗(yàn)。2．48小時(shí)內(nèi)還有另一套或另一瓶血培養(yǎng)，但結(jié)果為陰性，則作為污染菌通知臨床，除非臨床要求，不做藥敏試驗(yàn)。3．48小時(shí)內(nèi)還有另一套或另一瓶血培養(yǎng)，結(jié)果為陽(yáng)性，如果鑒定結(jié)果均為草綠色鏈球菌，則認(rèn)為是病原菌，做藥敏試驗(yàn)并將結(jié)果報(bào)告臨床；如果鑒定結(jié)果均為同一種其他潛在污染菌，則其臨床意義不能確定，需與臨床醫(yī)生討論其可能的臨床價(jià)值：病原菌/污染菌/不能確定。除非臨床要求，不做藥敏試驗(yàn)。說(shuō)明：污染導(dǎo)致的血培養(yǎng)假陽(yáng)性是一個(gè)較為普遍的問(wèn)題，即使采用最好的血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法也很難將污染率降至2%以下。血培養(yǎng)假陽(yáng)性結(jié)果將導(dǎo)致不必要的抗生素治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者負(fù)擔(dān)和細(xì)菌耐藥性的選擇性壓力。準(zhǔn)確辨別污染能極大減少相應(yīng)的花費(fèi)，并有利于降低以后的污染率。但就目前來(lái)說(shuō)，判斷血培養(yǎng)污染的金標(biāo)準(zhǔn)并不存在，比如凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）既是最常見(jiàn)的污染菌，也是現(xiàn)在常見(jiàn)的菌血癥病原菌之一，其臨床意義的判定仍是一個(gè)世界性難題，需要臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員相互溝通，綜合分析。血培養(yǎng)污染的鑒別主要依靠以下幾個(gè)方面：微生物鑒定、陽(yáng)性檢出時(shí)間、重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果以及臨床特征等。微生物菌種鑒定對(duì)判斷血培養(yǎng)污染的價(jià)值：當(dāng)分離出的微生物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其他腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時(shí)，90%以上是血流感染病原菌。分離出化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌、其它假絲酵母菌和新型隱球菌時(shí)污染的可能性更低。相反，棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是菌血癥的病原菌。血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶數(shù)量對(duì)判斷血培養(yǎng)污染的價(jià)值：心內(nèi)膜炎或血流感染患者所有或大部分血培養(yǎng)瓶為陽(yáng)性，相反，血培養(yǎng)污染經(jīng)常只有一瓶為陽(yáng)性，這是血培養(yǎng)操作指南中推薦血培養(yǎng)應(yīng)兩套四瓶（雙瓶雙側(cè)）的一個(gè)重要原因?？梢杂靡韵鹿浇忉寖煞菀陨涎囵B(yǎng)的臨床價(jià)值：如果一所醫(yī)院血培養(yǎng)的污染率為3%，則某患者兩個(gè)血培養(yǎng)（不同部位采血）均為陽(yáng)性且污染同一種細(xì)菌的可能性為0.09%（3%X3%）。鑒別血培養(yǎng)污染的另一個(gè)工具是系統(tǒng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間TTD（TimetoDetectio）n，前提是病原菌被檢測(cè)生長(zhǎng)的時(shí)間要早于污染菌，但實(shí)際上兩者之間存在交叉，尤其是隨著全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)的應(yīng)用，污染菌檢測(cè)生長(zhǎng)時(shí)間變短，病原菌與污染菌TTD的差別變得更窄，其鑒別價(jià)值也就變得更加模糊?？傊?，目前血培養(yǎng)污染的判斷仍缺少獨(dú)立的金標(biāo)準(zhǔn)，只有通過(guò)臨床醫(yī)護(hù)人員與實(shí)驗(yàn)室的不斷溝通，才能一方面減少將污染菌當(dāng)作病原菌的機(jī)率，另一方面也宣傳了正確的血培養(yǎng)采集、處理方法，進(jìn)一步減少了污染發(fā)生的可能，形成良性循環(huán)，才能最大限度的減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生及其對(duì)臨床診治的干擾。血培養(yǎng)分析質(zhì)量控制1．血培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制包括：病人評(píng)估、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和申請(qǐng)、樣本采集、樣本運(yùn)送、樣本接收和處理。病人評(píng)估要求：定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù)，作為質(zhì)量評(píng)估（QA）指標(biāo)：a按照推薦血培養(yǎng)采集數(shù)量采血培養(yǎng)的患者所占比例。b超過(guò)推薦血培養(yǎng)采集數(shù)量采血培養(yǎng)的患者所占比例。說(shuō)明：一方面，血培養(yǎng)能為患者的診療提供關(guān)鍵信息，有十分重要的臨床價(jià)值；另一方面，血培養(yǎng)的污染問(wèn)題難以完全解決，部分低危險(xiǎn)患者的假陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果將產(chǎn)生不利影響。因此要把握血培養(yǎng)的指征，保證血培養(yǎng)的質(zhì)量，正確分析其臨床價(jià)值。推薦一段時(shí)間內(nèi)采血培養(yǎng)2~3套，如果48~72小時(shí)后均未陽(yáng)性報(bào)警，則可采集另外2~3套血培養(yǎng)。不建議把血培養(yǎng)作為療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)每日采血培養(yǎng)。1.2血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的制定和培訓(xùn)要求：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床醫(yī)護(hù)人員共同制定血培養(yǎng)的SOP文件，并持續(xù)培訓(xùn)，以確保臨床醫(yī)護(hù)人員能正確應(yīng)用、采集、保存、運(yùn)送血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程應(yīng)包括:采血指征；采血時(shí)機(jī)；采血標(biāo)準(zhǔn)流程，包括采血部位、皮膚消毒方法、預(yù)防污染措施、采血次數(shù)與采血量等內(nèi)容；標(biāo)本的保存、運(yùn)送要求；血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告及其臨床價(jià)值分析規(guī)則等。樣本采集要求：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定血培養(yǎng)標(biāo)本采集指南，并為采血者提供培訓(xùn)。定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù)，作為QA指標(biāo)：a血培養(yǎng)污染率(應(yīng)低于3%)b低于建議采血量的血培養(yǎng)所占比例c單瓶血培養(yǎng)所占比例d被拒收血培養(yǎng)所占比例樣本運(yùn)送要求：血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡快送往實(shí)驗(yàn)室，從標(biāo)本采集到運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室不得超過(guò)2小時(shí)。定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù)，作為QA指標(biāo)：送檢時(shí)間超過(guò)2小時(shí)的血培養(yǎng)所占比例。樣本接收和處理要求：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定血培養(yǎng)標(biāo)本的驗(yàn)收規(guī)程，包括評(píng)估是否可被接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室接收記錄和接種流程等。定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù)，作為QA指標(biāo)：拒收血培養(yǎng)標(biāo)本的臨床溝通文件及記錄。說(shuō)明：標(biāo)本在送達(dá)實(shí)驗(yàn)室后要馬上驗(yàn)收。被拒收的標(biāo)本需立刻通知臨床。下列情況，血培養(yǎng)標(biāo)本可以被接受，但必須通報(bào)臨床血培養(yǎng)的標(biāo)本并不理想：培養(yǎng)瓶中標(biāo)本量不足；血培養(yǎng)的數(shù)量不夠；只有單瓶血培養(yǎng)，血液僅在需氧瓶或厭氧瓶中培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)的數(shù)量超過(guò)推薦的標(biāo)準(zhǔn)，也需要通報(bào)臨床可能發(fā)生采血導(dǎo)致的貧血，并且更容易分離出污染菌。培養(yǎng)瓶中標(biāo)本量是否合適，可以與未接種標(biāo)本的同類(lèi)培養(yǎng)瓶通過(guò)秤重或肉眼觀察來(lái)判斷。2．血培養(yǎng)分析中質(zhì)量控制要求：對(duì)下列各項(xiàng)內(nèi)容，實(shí)驗(yàn)室必須制訂相應(yīng)的SOP文件，做出明確而詳細(xì)的規(guī)定:a血培養(yǎng)微生物檢測(cè)步驟b菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)c結(jié)果可靠性的確認(rèn)d結(jié)果（包括陽(yáng)性結(jié)果和陰性結(jié)果）的解讀e初級(jí)報(bào)告（染色結(jié)果）、二級(jí)報(bào)告（初步鑒定）及其與最終報(bào)告符合情況，不符合結(jié)果的分析、確認(rèn)以及與臨床溝通f可能出現(xiàn)的假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果鑒別規(guī)則定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù)，作為QA指標(biāo)：a專(zhuān)門(mén)的危機(jī)值報(bào)告制度以及相關(guān)記錄，能在1小時(shí)內(nèi)將重要結(jié)果通知臨床相關(guān)人員b需要修改的已經(jīng)通知臨床的血培養(yǎng)結(jié)果所占比例說(shuō)明：其他一些臨床或?qū)嶒?yàn)室信息對(duì)準(zhǔn)確解釋血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，避免出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性是十分必要的，比如血培養(yǎng)的數(shù)量、采血培養(yǎng)前已經(jīng)使用抗菌藥物、WBC增多、其他感染部位的陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果、免疫抑制的類(lèi)型和嚴(yán)重程度、常規(guī)血培養(yǎng)無(wú)法檢測(cè)到的苛養(yǎng)菌引起的感染或常規(guī)方法無(wú)法發(fā)現(xiàn)的苛養(yǎng)菌生長(zhǎng)導(dǎo)致的血培養(yǎng)陽(yáng)性等。3．血培養(yǎng)分析后的質(zhì)量控制包括結(jié)果的報(bào)告與接收、記錄的管理與咨詢(xún)等。報(bào)告要求：血培養(yǎng)的報(bào)告在發(fā)出前必須核對(duì)，雙人雙簽；核對(duì)后的報(bào)告需立即與臨床溝通；報(bào)告需使用清晰、標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)以減少被錯(cuò)誤解釋的機(jī)率；實(shí)驗(yàn)室主管需每日檢查更正的報(bào)告。更正報(bào)告的總結(jié)必須被定期檢查，作為實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的一部分。QA指標(biāo)：須定期與臨床溝通以發(fā)現(xiàn)可以改進(jìn)的機(jī)會(huì)，旨在