干燥綜合征診斷及醫(yī)治指南

枯燥綜合征診斷及醫(yī)治指南1.概念枯燥綜合征(ss)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織病(CTD)的ss。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)等的SS。本指南主要表達(dá)原發(fā)性枯燥綜合征(pSS)。pSS屬全世界性疾病，用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)在我國人男女l：9-1：2040，502．臨床表現(xiàn)情輕重不同較大。局部表現(xiàn)口枯燥癥：因涎腺病變，使涎液黏蛋白缺少而引發(fā)下述常見病癥：。80％患者訴有口于．但不必定都是首癥或主訴，嚴(yán)峻者因口腔黏膜、50％的患者消滅多個難以掌握進(jìn)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒漸漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。③腮腺炎，50％10膜炎等。膜的外分泌腺體都可受累，使其分泌較少而消滅相應(yīng)病癥。系統(tǒng)表現(xiàn)消滅系統(tǒng)損害。皮膚：皮膚病變的病理根底為局部血管炎。有以下表現(xiàn)：①過敏性。每批持續(xù)時刻約為10d，可自行消退而遺有褐色色素冷靜。②結(jié)節(jié)紅斑較為少見。③雷諾現(xiàn)象：多不嚴(yán)峻，不引發(fā)指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。峻，且呈一過性。關(guān)節(jié)構(gòu)造的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見于約5％的患者。30％-50％患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引發(fā)的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)峻者消滅腎鈣化、腎50％明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥乃至腎功能不全。肺：大部份患者無呼吸道病癥。輕度受累者消滅干咳，重者消滅氣此致使呼吸功能衰竭而死亡。初期肺間質(zhì)病變在肺x線片上并非明顯，只有高區(qū)分率肺CT方能覺察。還有小部份患者消滅肺動脈高壓。有肺纖維化及重度肺動脈高壓者預(yù)后不佳。20％患者有肝臟損害，特地是部份患者歸并自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕有。5％。以四周神經(jīng)損害為多見，不管是中樞或四周神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。血液系統(tǒng)：本病可消滅白細(xì)胞削減或(和)血小板削減，血小板低下44pss性骨髓瘤等報導(dǎo)。診斷要點(diǎn)病癥及體征口腔病癥：①持續(xù)3個月以上每日感到口干，需幾回飲水、半夜起用水關(guān)心；④有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染。眼部病癥：①持續(xù)3個月以上的每日不能忍受的眼干；②感到反復(fù)3次或3次以上；④其關(guān)心檢查雙眼各自的染點(diǎn)>10個；③淚膜裂開時刻(+)：即≤10s?？谇唬孩傧岩毫髀?+)：即15min內(nèi)搜集到自然流出涎液≤1．5ml；②腮腺造影(+)：即可見結(jié)尾腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影；③涎腺核素在4mm2組織內(nèi)有50個淋巴細(xì)胞聚攏則稱為1個灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶≥l者為(+)。尿：尿pH屢次>6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標(biāo)。四周血檢測：能夠覺察血小板低下，或偶有的溶血性貧血。血清免疫學(xué)檢查：①抗SSA抗體：是本病中最多見的自身抗體，約見于70％的患者；②抗SSB抗體：有稱是本病的標(biāo)記抗體，約見于45％的患者；70％-80％的患者，且滴度較高常伴有高球蛋白血癥；④高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，約見于90％患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)枯燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)工程3項(xiàng)中有l(wèi)項(xiàng)或1項(xiàng)以上1．每日感口干持續(xù)3個月以上；成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；吞咽干性食物時需用水幫助。Ⅱ．眼部病癥：3項(xiàng)中有l(wèi)項(xiàng)或l項(xiàng)以上個月以上；有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；每日需用人工淚液3次或3次以上。l項(xiàng)或l項(xiàng)以上陽性1．SchirmerI試驗(yàn)(+)(<5mm／5min)；2．角膜染色(+)l(指4mm2組織內(nèi)至少有50個淋巴細(xì)胞聚攏于唇腺間質(zhì)者為1灶)V．涎腺受損：下述檢查有l(wèi)項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性1．涎液流率(+)(≤1．5ml／15min)；腮腺造影(+)；涎腺同位索檢查(+)Ⅵ．自身抗體：抗SSA抗體或抗SSB抗體(+)(雙集中法)表2.分類標(biāo)準(zhǔn)工程的具體分類原發(fā)性枯燥綜合征：無任何潛在疾病的狀況下，有下述2條則可診斷：b．條目Ⅲ、Ⅳ、V、Vl4條中任3條陽性。1的l和Ⅱ中任l條，同時符合條目Ⅲ、Ⅳ、V中任2條。3．必需除外：頸頭面部放療史，丙型肝炎病毒感染．艾滋?。馨土觯Y(jié)節(jié)?。窭追蛩共?，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用(如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等)。區(qū)分診斷SLE：pSS多見于中老年婦女，發(fā)燒，尤其是高熱的不多見，無顴部低補(bǔ)體血癥少見．預(yù)后良好。RA：pSS的關(guān)節(jié)炎病癥遠(yuǎn)不如RA明顯和嚴(yán)峻，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。RA者很少消滅抗SSA抗體和抗SSB抗體。藥物性口干則有賴于病史及各個病的自身特點(diǎn)以區(qū)分。醫(yī)治方案目前對pSS的醫(yī)治目的主假設(shè)減緩患者病癥。阻擋疾病的進(jìn)展和延長患者的生存期。尚無能夠根治疾病的方式。對pSs的抱負(fù)醫(yī)治不行是要減緩患者口、眼pSS的醫(yī)治包括3個層次：①涎液和淚液的替代醫(yī)治以改善病癥；②增加pSS外分泌腺的剩余功能，刺激涎液和淚液分泌；③系統(tǒng)pSS表l枯燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的工程的免疫病理進(jìn)程，最終保護(hù)患者的外分泌腺體和臟器功能。對癥醫(yī)治口枯燥癥：減輕口干較為困難，人工涎液的效果很不睬想，有用的維素、粘液素(mucin)、聚丙烯酸(polyaerylieacid)、黃膠原(xanthan)或亞麻仁聚多糖(1inseedpolysaechride)等成份。人工涎液作歷時刻短，口感較差，oralbalance是口，以削減齲齒的發(fā)生?？菰镄越墙Y(jié)膜炎：予人工淚液滴眼能夠減輕眼干病癥，預(yù)防角膜損國外有人以自體的血清口、眼枯燥，應(yīng)盡可能避開利用。腎小管酸中毒歸并低鉀血癥：鉀鹽的代替療法用于腎小管酸中毒歸作。肌肉、關(guān)節(jié)痛：可用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、吲哚美辛等醫(yī)但羥氯喹6～7mg·kg_I·d_l，每天最大劑量。<400mg，可用于減緩pSS患者的激素(例如潑尼松5-10mg)以減緩關(guān)節(jié)劇痛等癥。改善外分泌腺體功能的醫(yī)治當(dāng)利用涎液或淚液替代醫(yī)治效果不滿足時，可利用毒蕈堿膽堿能受體(muscarinicreceptors)感動劑刺激外分泌腺分泌。目前常常利用的藥物有毛果蕓香M35mg，每日3次(每日劑量l0～20mg)能夠增加涎液流率。不良反映包括出汗、頻繁排尿、腸激惹，對消化道潰映并非多，耐受性良好。Cevimeline較毛果蕓香堿更特異地作用于外分泌腺體中的M3受體。Cevimeline20～30mg，每日3次，醫(yī)治ss的口、眼枯燥癥效果良好，不良反映與毛果蕓香堿相像。另外，環(huán)戊硫酮片(正瑞)、溴己片(必嗽平)和鹽酸氨溴索片(沐舒坦)等也能夠增加外分泌腺的分泌功能。免疫抑制和免疫調(diào)整醫(yī)治酰胺、硫唑嘌呤等。消滅惡性淋巴瘤者宜踴躍、準(zhǔn)時地進(jìn)展聯(lián)合化療。pSS疾病初期以B細(xì)胞增生為主，因此高免疫球蛋白血癥是pSs免疫學(xué)異樣的一個重要特中高免疫球蛋白血癥常提示疾病可能處在活動進(jìn)展期，所以很多醫(yī)師以為對是血清免疫球蛋白到達(dá)什么樣的水平才賜予醫(yī)治無法到達(dá)全都。松為例劑量mg’kg-d-1。羥氯喹：羥氯喹200-400mg／d(6．7mg·kg-1·d-1)，能夠降低ss患當(dāng)患者除El眼干的病癥外，還消滅關(guān)節(jié)肌肉苦痛、乏力和低熱等全身病癥時，羥氯喹是一個合理的醫(yī)治選擇。用糖皮質(zhì)激素的同時加用免疫抑制劑，常常利用的免疫抑制劑包括甲氨蝶呤-0.3mg·kg-1·周-1，硫唑嘌呤l～2mg·kg-1·d-1，環(huán)孢素mg·kg-1·d-1，環(huán)磷酰胺l-2mg·kg-1d-l或0．5～1g·m-2·4周-1，其中環(huán)磷酰胺最常常利用。對于消滅神經(jīng)系統(tǒng)受累或血小板削減的患者可靜脈用大劑量免疫球蛋白(IVIG)4連用3-5d，需要時能夠重復(fù)利用。假設(shè)是消滅由pSS致使的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，應(yīng)不良反映，目前國內(nèi)尚未取得應(yīng)用，需要進(jìn)一步爭論。生物制劑自身反映性B細(xì)胞的異樣激活是ss發(fā)病的重要因素之一。目前有愈來愈多的CD20和抗CD22抗體進(jìn)展B細(xì)胞去除醫(yī)治能夠改善SS病情。利妥昔單抗(rituximab，美羅華，抗CD20