癲癇發(fā)作樣轉(zhuǎn)換障礙病例分享

病例分享CaseSharing金華市中醫(yī)醫(yī)院神志病科胡照

基本情況

患者，女，25歲入院時(shí)間：2016年4月14日主訴：反復(fù)四肢抽搐1年余，加重半月病史

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患者1年前在家中突發(fā)四肢抽搐，神志不清，雙目上視，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，至醫(yī)院對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀類似，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至半小時(shí)不等●

長(zhǎng)期服用“丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid，加巴噴丁膠囊0.2gtid，奧卡西平片0.6gbid”治療；

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入院前半月來，上述癥狀再發(fā)5次，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作后伴乏力、胸悶不適。病史

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既往史，2年前有“抑郁癥”病史，表現(xiàn)為情緒低落，思慮過多，全身乏力，話少，悲傷欲哭，有消極念頭，至第二醫(yī)院就診，予“氯硝西泮2mgqn，舍曲林50mgqd，帕羅西汀20mgqd”治療，入院前停用帕羅西??；有先天性弱視病史；●

患者家屬訴平素情緒低落，易緊張、多思慮，患者自訴情緒無明顯低落，無興趣下降，平素易緊張、害怕，激動(dòng)時(shí)呼吸深快?！?/p>

平素認(rèn)為因自己雙眼疾病，母親對(duì)妹妹偏心，心中常有不滿?！?/p>

家屬訴近1年，患者行為懶惰，不愿走路，長(zhǎng)期在家臥床。查體

體格檢查：心肺腹部檢查無殊，腎區(qū)叩痛陰性專科查體：神志清，言語清楚，注意力、記憶力、計(jì)算力尚可，無感知覺異常，雙眼視力下降，右眼外展受限，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，右耳廓手術(shù)后改變，雙耳聽力粗側(cè)正常。眼震陽性，快相向左，頸軟，克氏征陰性，布氏征陰性，雙下肢非凹陷性水腫，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力正常，巴氏征陰性，四肢針刺覺正常。

查體

?？茩z查：一般情況：患者在家屬陪同下步入病房，接觸可，意識(shí)清，儀容整，衣著適季，年貌相當(dāng)，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自我定向力完整，對(duì)周邊環(huán)境及人物理解及適應(yīng)性可。查體

?？茩z查：認(rèn)知活動(dòng)：1.感知力

患者無內(nèi)感性不適。無明顯感覺增強(qiáng)、減退，未引出幻覺、錯(cuò)覺及感知覺綜合障礙。2.思維活動(dòng)患者接觸可，對(duì)答切題，語量、語調(diào)、語速適中，無思維不連貫及邏輯性障礙，無思維松弛或破裂，無思維貧乏或贅述，未引出病理象征性思維及內(nèi)向性思維，未引出妄想或強(qiáng)迫性內(nèi)容，無思維被洞悉感及異己體驗(yàn)，有消極觀念。查體

專科檢查：認(rèn)知活動(dòng)：3.注意力患者注意力尚集中，主、被動(dòng)注意可，無注意范圍狹窄或固定，未見注意渙散或隨境轉(zhuǎn)移。4.智能

定向力、記憶力可，注意力和計(jì)算力、執(zhí)行力正常，瞬間記憶力、語言能力正常。5.情感活動(dòng)：患者表情正常，未見怪異動(dòng)作，姿勢(shì)尚自然，語速較慢，情緒低落，與人交流少，否認(rèn)異常持久情緒高漲體驗(yàn)，無情感失禁及倒錯(cuò)，無病理性激情及強(qiáng)制性哭笑。查體

?？茩z查：認(rèn)知活動(dòng)：6.意志行為：無明顯本能活動(dòng)亢進(jìn)，無意向倒錯(cuò)及矛盾意向。行為尚條理，對(duì)周圍環(huán)境及人物適應(yīng)可，治療護(hù)理合作，個(gè)人生活自理，無重復(fù)、模仿、刻板行為，無緘默、木僵、違拗表現(xiàn)，意志力行為、情感反應(yīng)、思維活動(dòng)相協(xié)調(diào)。7.自知力患者對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，主動(dòng)求治，自述病情，自知力存在。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、凝血、血糖、血脂、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、丙戊酸鈉VPA、血清生長(zhǎng)激素未見異?！齡/mL↓；↓性激素6項(xiàng)：促卵泡生成素/mL；促黃體生成素；孕酮；雌二醇。ACTH（8點(diǎn)）：↓；血皮質(zhì)醇：8點(diǎn)；16點(diǎn)ug/L腦脊液：常規(guī)：有核細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.001*10^9/L；生化：蛋白432mg/L↑；IgG59.3mg/L↑；培養(yǎng)：未見需氧菌及厭氧菌生長(zhǎng)。輸血前四項(xiàng)及乙肝三系檢驗(yàn)未見異常HSV四項(xiàng)：?jiǎn)渭儼捳畈《綢型抗體IgG陽性影像檢查彩超示：心臟、甲狀腺、子宮附件、肝膽脾胰腎未見異常EEG未見明顯異常腦電圖顱腦MR：腦裂、腦回、腦溝增寬，腦萎縮改變。垂體MR：垂體高度（該年齡正常約為8mm）乳突CT未見異常。診斷中醫(yī)診斷：癇病風(fēng)痰閉竅西醫(yī)診斷：1.癲癇強(qiáng)直陣攣發(fā)作

2.抑郁狀態(tài)伴焦慮

治療經(jīng)過入院后予丙戊酸鈉緩釋片、妥泰片、奧卡西平片抗癲癇，發(fā)作時(shí)與安定針、苯巴比妥真控制癥狀，考慮患者有T3下降，結(jié)合患者抑郁狀態(tài)，予優(yōu)甲樂25mgqd治療。

治療經(jīng)過患者04.18至04.20每日癲癇發(fā)作一次，每次予靜推安定針10mg后，十分鐘內(nèi)可安靜入睡。于04.21發(fā)作兩次，且第二次發(fā)作靜推安定針20分鐘后抽搐仍未緩解，予魯米那針0.1g肌注后癥狀緩解，予魯米那針0.1gbid肌注控制癥狀。發(fā)作時(shí)雙眼緊閉，無法觀察瞳孔情況。發(fā)作多為刻板、重復(fù)的四肢抽搐。

治療經(jīng)過04.22至04.25每日發(fā)作3次以上，雙目下視為主，觀察到一次雙目下視，對(duì)光反應(yīng)較難觀察，左眼對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右眼有時(shí)靈敏；發(fā)作時(shí)四肢肌張力軍增高，但發(fā)作時(shí)動(dòng)作先為刻板、重復(fù)的四肢抽搐，后四肢呈揮舞舞動(dòng)狀，予關(guān)閉病房燈光，予語言安慰后，患者抽搐可漸停止。每次發(fā)作靜推安定針10mg，效果均不明顯，每次用藥后約15-30分鐘后抽搐停止。患者多在家屬聚集時(shí)發(fā)作。

治療經(jīng)過予全院大會(huì)診，匯總意見：患者矮胖，四肢、頸部、手指足趾偏短，幼年時(shí)行走能力發(fā)育遲緩，有先天性弱視等基礎(chǔ)，腎上腺素軸、雌激素水平偏低，考慮中樞性原因，先天性因素可能大，建議查染色體有無異常，查甲狀旁腺激素?；颊呖紤]中樞性甲減，優(yōu)甲樂可能出現(xiàn)高代謝，建議停用優(yōu)甲樂。抑郁癥藥物有致癲癇可能，建議減量。

治療經(jīng)過予請(qǐng)金華市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科葉素紅主任會(huì)診，示：結(jié)合病史及發(fā)作視頻，考慮癇性發(fā)作存在，同時(shí)有心因性發(fā)作夾雜，因患者服藥后1年體重增加25kg，建議：1逐漸減停德巴金2.保持奧卡西平片2#bid妥泰2#bid。3必要時(shí)行3.0頭顱MR，或PET/CT4定期復(fù)查EEG。

治療經(jīng)過經(jīng)全院大會(huì)診及金華市中心醫(yī)院葉素紅主任會(huì)診后，予查細(xì)胞高分辨染色體檢查（550帶）：未見明顯異常。予查甲狀旁腺激素測(cè)定：未見異常予德巴金片0.5gbid，妥泰片75mgbid，舍曲林片50mgqd，奧卡西平片0.6gbid等對(duì)癥治療。并與每日一次心理疏導(dǎo)及暗示，囑患者家屬配合醫(yī)生以安慰為主，多關(guān)心患者情緒。

治療經(jīng)過04.26至05.01，患者每日發(fā)作一次，約五分鐘后可自行緩解?；颊咔榫w明顯改善，態(tài)度積極，配合治療，偶爾會(huì)演唱歌曲。考慮擇期出院

治療經(jīng)過

出院診斷

中醫(yī)診斷：癇病風(fēng)痰閉竅西醫(yī)診斷：1.癲癇強(qiáng)直陣攣發(fā)作

2.轉(zhuǎn)換障礙

分離（轉(zhuǎn)換）障礙

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙是一類由明顯精神因素如重大生活事件、內(nèi)心沖突、情緒激動(dòng)、暗示或自我暗示作用于易病個(gè)體所導(dǎo)致的以解離和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神疾病。

解離癥狀又稱為癔癥性精神癥狀，是指患者部分或完全喪失對(duì)自我身份的識(shí)別和對(duì)過去的記憶，而表現(xiàn)為意識(shí)范圍縮小、選擇性遺忘或精神暴發(fā)等

轉(zhuǎn)換癥狀又稱為癔癥性軀體癥狀，是指患者將遭遇無法解決的問題和沖突時(shí)所產(chǎn)生的不快，以各種各樣軀體癥狀的方式表現(xiàn)出來，它可以出現(xiàn)類似任何疾病的癥狀表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為各種各樣的軀體癥狀，意識(shí)范圍縮小，暗示性強(qiáng)，選擇性遺忘或情感爆發(fā)等精神癥狀，但不能查出相應(yīng)的器質(zhì)性損害作為其病理基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)該病多起病于青年期，35歲以上初發(fā)者少見，常在心理社會(huì)因素刺激下急性起病，可有多次發(fā)作，尤多見于女性，臨床上主要表現(xiàn)為解離性（精神障礙）和轉(zhuǎn)換性（軀體障礙）兩種障礙，由于它既可有運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，又可表現(xiàn)為類自主神經(jīng)功能，意識(shí)、記憶障礙，甚至精神病性障礙，因此臨床上易造成誤診。臨床表現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)甚為復(fù)雜多樣，現(xiàn)分為以下幾種類型：分離障礙臨床表現(xiàn)為意識(shí)及情感障礙意識(shí)障礙以意識(shí)狹窄，蒙眬狀態(tài)為多見，意識(shí)范圍縮小，有的呈夢(mèng)樣狀態(tài)或酩酊狀態(tài)，意識(shí)障礙時(shí)各種防御反射始終存在，并與強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)有關(guān)，可以有哭笑打滾，捶胸頓足，狂喊亂叫等情感暴發(fā)癥狀，有時(shí)呈戲劇樣表現(xiàn)，講話內(nèi)容與內(nèi)心體驗(yàn)有關(guān)，因此容易被人理解，這一類型起病前精神因素常很明顯，反復(fù)發(fā)作者，往往通過回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病按照臨床特點(diǎn)，這一類型又可區(qū)分為分離性遺忘、分離性神游、多重人格、人格解體障礙及非典型分離性障礙等。轉(zhuǎn)換障礙

主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，提示患者可能存在某種神經(jīng)系統(tǒng)或軀體疾病，但體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查都不能發(fā)現(xiàn)其內(nèi)臟器官和神經(jīng)系統(tǒng)有相應(yīng)的器質(zhì)性損害，其癥狀和體征不符合神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特征，而被認(rèn)為是患者不能解決的內(nèi)心沖突和愿望具有象征意義的轉(zhuǎn)換。轉(zhuǎn)換障礙可有以下常見類型。（1）運(yùn)動(dòng)障礙可表現(xiàn)為動(dòng)作減少，增多或異常運(yùn)動(dòng)。①癱瘓可表現(xiàn)單癱、截癱或偏癱，檢查不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害證據(jù)。②肢體震顫，抽動(dòng)和肌陣攣表現(xiàn)為肢體粗大顫動(dòng)，或不規(guī)則抽動(dòng)，肌陣攣則為一群肌肉的快速抽動(dòng)，類似舞蹈樣動(dòng)作。③起立不能，步行不能，患者雙下肢可活動(dòng)，但不能站立，扶起則需人支撐，否則向一側(cè)傾倒；也不能起步行走，或行走時(shí)雙足并攏，呈雀躍狀跳行。④緘默癥，失音癥患者不用言語表達(dá)意見或回答問題，但可用書寫或手勢(shì)與人交談，稱緘默癥，想說話，但發(fā)不出聲音，或只能用耳語或嘶啞的聲音交談時(shí)，則稱失音癥，檢查神經(jīng)系統(tǒng)和發(fā)音器官，無器質(zhì)性病變，也無其他精神病癥狀存在。轉(zhuǎn)換障礙（2）痙攣障礙：常于情緒激動(dòng)或受到暗示時(shí)突然發(fā)生，緩慢倒地或臥于床上，呼之不應(yīng)，全身僵直，肢體一陣陣抖動(dòng)，或在床上翻滾，或呈角弓反張姿勢(shì)，呼吸時(shí)急時(shí)停，可有揪衣服，抓頭發(fā)，捶胸，咬人等動(dòng)作，有的表情痛苦，雙眼噙淚，但無咬破舌頭或大小便失禁，大多歷時(shí)數(shù)十分鐘，癥狀緩解。（3）抽搐大發(fā)作：發(fā)病前常有明顯的心理誘因，抽搐發(fā)作無規(guī)律性，沒有強(qiáng)直及陣攣期，常為腕關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指骨間關(guān)節(jié)伸直，拇指內(nèi)收，下肢伸直或全身強(qiáng)硬，肢體陣發(fā)性亂抖，亂動(dòng)，發(fā)作可伴哭叫，呼吸呈陣發(fā)性加快，臉色略潮紅，無尿失禁，不咬舌，發(fā)作時(shí)瞳孔大小正常；角膜反射存在，甚至反而敏感，意識(shí)雖似不清，但可受暗示使抽搐暫停，發(fā)作后期肢體不是松弛，而大多為有力的抵抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；無病理反射，如發(fā)作后期出現(xiàn)陽性跖反射者，提示器質(zhì)性病變，一般發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)之久。轉(zhuǎn)換障礙（4）各種奇特的肌張力紊亂，肌無力，舞蹈樣動(dòng)作不能證實(shí)有器質(zhì)性改變。（5）聽覺障礙：多表現(xiàn)為突然聽力喪失，電測(cè)聽和聽誘發(fā)電位檢查正常，失聲、失語，但沒有聲帶、舌、喉部肌肉麻痹，咳嗽時(shí)發(fā)音正常，還能輕聲耳語。（6）視覺障礙：可表現(xiàn)為弱視、失明、管窺，同心性視野縮小、單眼復(fù)視，常突然發(fā)生，也可經(jīng)過治療突然恢復(fù)正常，癔癥性失明病例，視覺誘發(fā)電位正常。（7）感覺障礙：可表現(xiàn)為軀體感覺缺失，過敏或異常，或特殊感覺障礙。（8）轉(zhuǎn)換性痛覺：若有轉(zhuǎn)換性痛覺，可從患者夸張的言詞及表情，病變部位的彌漫，所說的語意不詳，局部封閉治療不起作用，佐以既往病史，心理因素等，予以診斷。診斷要點(diǎn)1.有分離性障礙與軀體功能障礙，特別是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，有充分證據(jù)排除器質(zhì)性病變。2.心理需要和心理矛盾有關(guān)的精神刺激，它跟癥狀之發(fā)生或惡化具有暫時(shí)性聯(lián)系；起病與應(yīng)激事件之間有明確聯(lián)系，病程多反復(fù)遷延。3.癥狀妨礙社會(huì)功能。4.可有模擬癥狀及淡漠的表情。5.不能以軀體疾病的病理生理機(jī)制解釋，甚至和神經(jīng)解剖生理相矛盾。6.除外其他精神疾病。鑒別診斷本病的發(fā)生發(fā)展和精神刺激因素密切相關(guān)，在強(qiáng)烈應(yīng)激事件后立即發(fā)病，癥狀內(nèi)容與應(yīng)激事件相關(guān)，無反復(fù)發(fā)作病史，故可鑒別。分離轉(zhuǎn)換障礙的情感爆發(fā)和行為紊亂與急性青春型精神分裂癥易混淆，但精神分裂癥常表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性情感障礙、感知覺障礙和思維障礙，因此可以鑒別。分離性抽搐與癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)有近似的方面，但癲癇發(fā)作有意識(shí)喪失，常有跌倒受傷、咬傷舌頭、大小便失禁、腦電圖異常等。器質(zhì)性疾病如失明、失聰、感覺障礙等可依據(jù)相關(guān)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)其癥狀符合軀體解剖學(xué)特征并加以解釋。是指為了達(dá)到一定的目的，主觀故意“沒病裝病”或“夸大原有的病情”，常突然產(chǎn)生，由主觀愿望決定癥狀的消失與否。分離轉(zhuǎn)換障礙的癥狀一旦發(fā)生，是主觀意志無法控制的。治療

心理治療是治療這類疾病的基本措施，主要包括以下幾方面：1.暗示療法

暗示治療是消除轉(zhuǎn)換障礙的有效措施，特別適用于急性起病的患者?？煞譃橛X醒時(shí)暗示和催眠暗示兩種?；颊咂惹幸笾委熣?，在覺醒狀態(tài)下，通過語言暗示，或配合適當(dāng)理療、針刺或按摩，即可取得良好效果。病程較長(zhǎng)、病因不甚明確的病例，往往需要借助藥物或語言催眠療法，消除患者的心理阻力，才能取得較好效果。。治療2.催眠療法除用于增強(qiáng)暗示感受性，消除轉(zhuǎn)換癥狀外，尚可用以治療分離性遺忘癥、多重人格、緘默癥、木僵狀態(tài)以及情緒受到傷害或壓抑的患者。在催眠狀態(tài)下，可使被遺忘的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)，受到壓抑的情緒獲得釋放，從而達(dá)到消除癥狀的目的。在催眠或覺醒狀態(tài)下，引導(dǎo)患者傾訴其內(nèi)心苦悶，使受到傷害或壓抑的情緒向外宣泄的治療方法，稱為疏泄療法。對(duì)情緒障礙突出的患者可收到良好效果。3.解釋性心理療法主要目的在于：引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待致病的精神因素，認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，幫助患者分析個(gè)性存在的缺陷，以及克服個(gè)性缺陷的途徑和方法。適用于除癔癥性精神病發(fā)病期之外的各種類型。治療4.藥物治療臨床中發(fā)現(xiàn)分離轉(zhuǎn)換障礙患者常有焦慮、抑郁、失眠、疼痛等癥狀。藥物治療可針對(duì)這些癥狀進(jìn)行治療，從而改善患者的情緒，減輕患者的軀體不適感。治療

早期充分治療對(duì)防止癥狀反復(fù)發(fā)作和疾病的慢性化十分重要