2022年醫(yī)學(xué)專題-腰椎間盤突出癥的診治

腰椎間盤突出(tūchū)癥的診治第一頁，共四十七頁。解剖第二頁，共四十七頁。正常腰椎解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)解剖(jiěpōu)概要第三頁，共四十七頁。正常腰椎解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)解剖(jiěpōu)概要第四頁，共四十七頁。1副突2椎體3下關(guān)節(jié)突4椎下切跡5椎弓根6乳突(rǔtū)7椎弓根8棘突9上關(guān)節(jié)突10椎上切跡11橫突12椎孔解剖(jiěpōu)概要第五頁，共四十七頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥常見于20~50歲患者，男多于女,男女之比約為4-6:1。20歲以內(nèi)占6％左右，老人發(fā)病率最低?；颊叨嘤袕澭鼊趧踊蜷L期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中。概述第六頁，共四十七頁。

腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂(pòl(fā)iè)髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。發(fā)病部位以腰椎4-5之間最常見，腰5骶1間次之。概述第七頁，共四十七頁。腰椎間盤突出(tūchū)示意圖第八頁，共四十七頁。病因

1椎間盤退行性變是基本因素隨年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。同時，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛、軟骨板囊性變。在沒有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后外側(cè)，這些變化更明顯，出現(xiàn)向心性小裂隙。

2損傷積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因(yòuyīn)。積累傷力中，反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動作最易引起椎間盤損傷，故本癥與某些職業(yè)、工種有密切關(guān)系。一次性暴力（高處墜落或重物擊中背部）多引起椎骨骨折，甚或壓碎椎間盤，但少見單純纖維環(huán)破裂、髓核突出者。

3遺傳因素有色人種本癥發(fā)病率較低；小于20歲的青少年患者中約32％有陽性家族史。

4妊娠妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結(jié)構(gòu)相對松弛，而腰能部又承受較平時更大的重力，這樣就增加了椎間盤損害的機會。病因(bìngyīn)病機第九頁，共四十七頁。分型及病理(bìnglǐ)

腰椎間盤突出癥的分型方法較多，各有其根據(jù)及側(cè)重面。從病理變化及CT，MRI發(fā)現(xiàn)，結(jié)合(jiéhé)治療方法可作如下分型：

1膨隆型

纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，此時髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。

2突出型

纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。常需手術(shù)治療。

3脫垂游離型

破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)，非手術(shù)治療往往無效。

4Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型

前者是指髓核經(jīng)上、下軟骨終板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。分型第十頁，共四十七頁。分型及病理(bìnglǐ)分型A膨隆型B突出型C脫垂游離(yóulí)型DSchmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型第十一頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)癥狀腰痛坐骨神經(jīng)痛馬尾(mǎwěi)神經(jīng)受壓癥狀化學(xué)免疫(miǎnyì)說炎癥說缺血說體征腰椎側(cè)突腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(shìyàn)及加強試驗(shìyàn)陽性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常第十二頁，共四十七頁。癥狀1腰痛是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)(shénjīng)而產(chǎn)生的下腰部感應(yīng)痛，有時亦影響到臂部。臨床表現(xiàn)第十三頁，共四十七頁。

2坐骨神經(jīng)痛

絕大多數(shù)患者是腰4~5、腰5-骶1間隙突出，故坐骨神經(jīng)痛最為多見。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛噴嚏(pēntì)或咳嗽時由于增加腹壓而使疼痛加劇。早期為痛覺過敏，病情較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。少數(shù)患者可有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。臨床表現(xiàn)第十四頁，共四十七頁。

引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張己有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻(shòuzǔ)，進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)連。難以截然分開。臨床表現(xiàn)第十五頁，共四十七頁。

3馬尾神經(jīng)受壓癥狀

向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織(zǔzhī)可壓迫馬尾神經(jīng)出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。臨床表現(xiàn)第十六頁，共四十七頁。體征

1腰椎側(cè)突是一種為減輕疼痛的姿勢(zīshì)性代償畸形，具有輔助診斷價值。如髓核突出在神經(jīng)根外側(cè)，上身向健側(cè)彎曲，腰椎凸向患側(cè)可松弛受壓的神經(jīng)根。當(dāng)突出髓核在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，上身向患側(cè)彎曲，腰椎凸向健側(cè)可緩解疼痛。如神經(jīng)根與脫出的做核已有粘連，則無論腰椎凸向何側(cè)均不能緩解疼痛。臨床表現(xiàn)第十七頁，共四十七頁。姿勢性脊往側(cè)凸與緩解(huǎnjiě)神經(jīng)根受壓的關(guān)系臨床表現(xiàn)

（1）神經(jīng)根所受壓力可因脊柱(jǐzhù)凸向健側(cè)而緩解（2）神經(jīng)根所受壓力可因脊柱凸向患側(cè)而緩解第十八頁，共四十七頁。

2腰部活動受限

幾乎全部患者都有不同程度的腰部活動受限。其中以前(yǐqián)屈受限最明顯，是由于前屈位時進一步促使髓核向后移位并增加對受壓神經(jīng)根的牽張之故。臨床表現(xiàn)第十九頁，共四十七頁。

3壓痛及骶棘肌痙攣在病變(bìngbiàn)間隙的棘突間有壓痛，其旁側(cè)1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強迫體位。臨床表現(xiàn)第二十頁，共四十七頁。

患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)(yǐnèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。臨床表現(xiàn)4直腿抬高(táiɡāo)試驗及加強試驗陽性第二十一頁，共四十七頁。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因突出髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬脊膜而累及(lěijí)患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。臨床表現(xiàn)第二十二頁，共四十七頁。

5神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）感覺異常：腰5神經(jīng)根受累(shòulěi)者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；骶1神經(jīng)根受壓時，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。檢查需注意，有較大髓核突出者，可壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根．而出現(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根損害征象

（2）肌力下降：腰5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，趾及足拓屈力減弱。

（3）反射異常：踝反射減弱或消失表示骶1神經(jīng)根受壓；如馬尾神經(jīng)受壓，則為肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。臨床表現(xiàn)第二十三頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)第二十四頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)第二十五頁，共四十七頁。X線平片

單純X線平片不能直接反映是否存在椎間盤突出。片上所見脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變。如發(fā)現(xiàn)腰骸椎結(jié)構(gòu)(jiégòu)異常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脫等），說明相鄰椎間盤將會由于應(yīng)力增加而加快變性，增加突出的機會。此外，X線平片可發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。輔助(fǔzhù)檢查第二十六頁，共四十七頁。CT和MRI

CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出(tūchū)的大小、方向等，對本病有較大診斷價值，目前已普遍采用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。以上兩種方法的缺點是當(dāng)多個椎間隙有不同程度的椎間盤退變、突出時，難以確認是哪一處病變引起癥狀。輔助(fǔzhù)檢查第二十七頁，共四十七頁。

其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查對本癥幫助不大，但在鑒別(jiànbié)診斷中有其價值．輔助(fǔzhù)檢查第二十八頁，共四十七頁。

診斷典型腰椎間盤突出癥病人，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及(yǐjí)X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。結(jié)合X線、CT、MRI等方法，能準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。診斷(zhěnduàn)依據(jù)第二十九頁，共四十七頁。腰肌勞損和棘上、棘間韌帶(rèndài)損傷

長期埋頭彎腰工作者，不注意定時改變姿勢；脊柱因傷病不穩(wěn)定，使棘上、棘間韌帶經(jīng)常處于緊張狀態(tài)即可產(chǎn)生小的撕裂、出血(chūxiě)及滲出。如伴有退行性變，則更易損傷。這種損傷性炎癥刺激分布到韌帶的腰神經(jīng)后支的分支，即可發(fā)生腰痛。此外，因暴力所致棘上、棘間韌帶破裂，在傷后固定不良而形成較多癖痕，也是慢性腰痛的原因。臨床表現(xiàn)多無明確外傷史。腰痛長期不愈，以彎腰時明顯，但在過伸時因擠壓病變的棘間韌帶，也可引起疼痛。部分病人疼痛可向骶部或臀部放射。檢查時在損傷韌帶處棘突或棘間有壓痛，但無紅腫。鑒別(jiànbié)診斷第三十頁，共四十七頁。鑒別(jiànbié)診斷

（1）頸胸椎中立位棘上韌帶示意圖（2）低頭工作位，上一箭頭為棘上韌帶開始變薄處，下一箭頭為棘上韌帶相當(dāng)薄弱處，此二處均承受較大(jiàodà)張力棘上韌帶(rèndài)損傷第三十一頁，共四十七頁。第3腰椎(yāozhuī)橫突綜合征

第3腰椎橫突通常較第2，4腰椎橫突長，又居于腰椎中部，故成為腰部活動的力學(xué)杠桿的支點，容易受到損傷。本癥疼痛主要在腰部，少數(shù)可沿低棘肌向下放射。檢查可見(kějiàn)骶棘肌痙攣，第3腰椎橫突尖壓痛，無坐骨神經(jīng)損害征象。局部封閉治療有很好的近期效果。鑒別(jiànbié)診斷第三十二頁，共四十七頁。椎弓根峽部不連與脊椎(jǐzhuī)滑脫癥

椎弓根先天性薄弱而發(fā)生的疲勞骨折或外傷骨折常不易連接，有可能在這一基礎(chǔ)上發(fā)生脊椎向前滑脫。這二者均可能出現(xiàn)下腰痛，脊椎滑脫程度較重時，還可發(fā)生神經(jīng)根癥狀。且常誘發(fā)椎間盤退變、突出。腰能部X線斜位片可證實椎弓根骨折；側(cè)位片可了解(liǎojiě)有無椎體向前滑脫及其程度。鑒別(jiànbié)診斷第三十三頁，共四十七頁。腰椎結(jié)核(jiéhé)或腫瘤

腰椎骨、關(guān)節(jié)結(jié)核和腫瘤均是腰痛的重要(zhòngyào)原因。這里應(yīng)指出的是，這兩種疾病后果嚴重，不容延誤，故對可疑的腰痛患者應(yīng)常規(guī)行X線攝片，必要時作核素骨顯像，以協(xié)助診斷。鑒別(jiànbié)診斷第三十四頁，共四十七頁。神經(jīng)(shénjīng)根及馬尾腫瘤

神經(jīng)根鞘膜瘤與椎間盤側(cè)后方突出、馬尾腫瘤與椎間盤正后方突出的臨床表現(xiàn)相似。神經(jīng)腫瘤發(fā)病較緩慢，呈進行性損害(sǔnhài)，通常無椎間盤突出癥那樣因動作而誘發(fā)的病史。X線平片不一定有椎間盤退行性表現(xiàn)，而椎弓根距離及椎間孔的孔徑均多增大。脊髓造影、MRI及腦脊液檢查是主要鑒別診斷依據(jù)。鑒別(jiànbié)診斷第三十五頁，共四十七頁。椎管狹窄(xiázhǎi)癥

椎管狹窄癥是指多種原因所致椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位(bùwèi)的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。腰椎椎管狹窄癥臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點。過去認為有無間歇性跛行是椎管狹窄癥與椎間盤突出癥的重要區(qū)別，實際上大約1/3椎間盤突出癥患者也發(fā)生間歇性跋行。兩者主要鑒別需用X線攝片、CT、MRI來確立。鑒別(jiànbié)診斷第三十六頁，共四十七頁。梨狀肌綜合征

坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣或穿過梨狀肌下行。如梨狀肌因外傷、先天異常或炎癥而增生、肥大、粘連，均可在肌收縮過程中刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。病人以臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)或加重常與活動(huódòng)有關(guān)，休息即明顯緩解。體檢時可見臀肌萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗陽性，但神經(jīng)的定位體征多不太明確。髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時（梨狀肌弧直性收縮）可誘發(fā)癥狀，此點在椎間盤突出癥時較少見。鑒別(jiànbié)診斷第三十七頁，共四十七頁。盆腔(pénqiāng)疾病

早期盆腔后壁的炎癥、腫瘤等，當(dāng)其本身癥狀尚未充分表現(xiàn)出時，即可因刺激腰、骶神經(jīng)根而出現(xiàn)骶部痛，或伴單側(cè)或雙側(cè)下肢痛，這時鑒別較為困難。故對不典型之腰腿痛患者，應(yīng)想到盆腔疾病(jíbìng)的可能，常規(guī)進行直腸、陰道檢查及骨盆平片、B型超聲檢查。即使未發(fā)現(xiàn)異常，仍應(yīng)嚴密隨訪，直到確診為某一疾病(jíbìng)為止。鑒別(jiànbié)診斷第三十八頁，共四十七頁。

腰椎間盤突出癥中多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)療法緩解或治愈。其目的是使椎間盤突出部分和受到刺激(cìjī)的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激(cìjī)或壓迫。非手術(shù)治療主要適應(yīng)于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄。（1）絕對臥床休息：當(dāng)癥狀初次發(fā)作時，立即臥床休息。絕對一詞雖然不太科學(xué)，但為的是強調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能收到良好效果。臥床3周后帶腰圍起床活動，3個月內(nèi)不作彎腰持物動作。此方法簡單有效，但難以堅持。保守(bǎoshǒu)治療第三十九頁，共四十七頁。

（2）持續(xù)牽引：采用骨盆牽引可使椎間隙略為增寬．減少椎間盤內(nèi)壓，擴大椎管容量從而減輕對神經(jīng)根的刺激或壓迫。牽引重量根據(jù)個體差異在7~15kg之間，抬高床足作反牽引，共2周。孕婦、高血壓和心臟病患者禁用。也可使用間斷牽引法，每日2次，每次1~2小時。但效果不如前者。目前有多種電腦控制的牽引床問世，可控制牽引重量、改變力線、操作簡便，適應(yīng)不同情況的病人（3）理療和推拿、按摩：可使痙攣的肌松弛，進一步減輕椎間盤壓力。具體方法繁多，國內(nèi)這方面從業(yè)人員甚多，水平參差不齊，故療效差異較大。應(yīng)注意的是，暴力(bàolì)推拿按摩往往弊多于利。保守(bǎoshǒu)治療第四十頁，共四十七頁。（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射(zhùshè)：皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連。常用長效皮質(zhì)類固醇制劑加2%利多卡因4ml行硬膜外注射(zhùshè)，每7~10天1次，3次為一療程。間隔2~4周后可再用一療程，如無效則無需再用此法。如無根據(jù)不宜任意加人其他藥物共同注射，以免產(chǎn)生不良反應(yīng)。（5）髓核化學(xué)溶解法：本方法是將膠原蛋白酶注人椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而基本不損害神經(jīng)根的特點，使椎間盤內(nèi)壓力降低或突出髓核縮小達到緩解癥狀的目的。由于這種酶是一種生物制劑，故有產(chǎn)生過敏反應(yīng)可能、或局部刺激出血、粘連再次影響神經(jīng)根的功能，值得重視。保守(bǎoshǒu)治療第四十一頁，共四十七頁。經(jīng)皮髓核切吸術(shù)通過椎間盤鏡或特殊器械在X線監(jiān)視下直接進人椎間隙，將部分髓核絞碎吸出，從而減輕了椎間盤內(nèi)壓力達到緩解癥狀的目的。主要適合于膨出或輕度突出(tūchū)型的病人，且不合并側(cè)隱窩狹窄者。對明顯突出(tūchū)或髓核已脫入椎管者仍不能回納。與本方法原理和適應(yīng)證類似的尚有髓核激光氣化術(shù)。手術(shù)(shǒushù)治療第四十二頁，共四十七頁。手術(shù)(shǒushù)治療