心肺復(fù)蘇新進展

關(guān)于心肺復(fù)蘇新進展第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心肺復(fù)蘇研究內(nèi)容復(fù)蘇學(xué)又稱為心肺腦復(fù)蘇(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)，是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機體組織細胞和器官衰竭的發(fā)生機制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，目的在于保護腦和心、肺等重要臟器不致達到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心跳驟停的定義心跳驟停的定義，而從不同的臨床角度出發(fā)，心跳驟停的定義也不完全相同。WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。美國AHA為冠心病患者心跳驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停。第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心跳驟停的常見病因第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四腦組織對無氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----45-60分鐘第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四其他臟器對無氧缺血的耐受能力心肌和腎小管細胞----30分鐘肝細胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四無氧缺血時細胞損傷的進程

心跳驟停后，細胞損傷的進程如何，主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷：

10秒----腦氧儲備耗盡

20-30秒----腦電活動消失

4分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止

5分鐘----腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止

4-6分鐘----腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變

6小時----腦組織均勻性溶解第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四搶救成功的決定因素早期除顫早期ACLS高級心臟生命支持心心臟（早期CPR早期通路第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心肺復(fù)蘇歷史回顧1974---開始面向公眾進行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)

1980---ACLS指南第一次制定（高級心臟生命支持）

1986---兒童BLS、ALS指南制定

1992---成立國際心肺復(fù)蘇指南籌備委員會

2000---第一次國際心肺復(fù)蘇指南制定

2005---修改國際心肺復(fù)蘇指南第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四年齡劃分的共識在2005指南里推薦：新生兒CPR用于出生后第一小時還沒有離開醫(yī)院的新生兒；嬰兒CPR指南用于小于一歲的患者；兒童CPR指南用于1一8歲患者；成人CPR用于大于等于8歲患者。第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四生存鏈早期識別和啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）或聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本确磻?yīng)系統(tǒng)：“呼叫120”。早期由旁觀者進行CPR：立即進行CPR可使室顫的心臟驟停者生存率增加2-3倍。早期進行電擊除顫：CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可使生存率增加49％－75％。早期由醫(yī)務(wù)工作者進行復(fù)蘇后的高級生命支持第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四呼吸心跳驟停的判斷意識喪失（強調(diào)對聲音的反應(yīng)）呼吸停止（一聽二看三感覺，不能超過十秒）脈搏消失面色灰白大腦反射消失瞳孔散大，肌力為零強刺激無反應(yīng)等第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四一旦呼吸心跳停止，時間就是生命黃金搶救時間：4分鐘內(nèi)，6分鐘是極限。非專業(yè)人員若覺得病人不行了，即可開始CPR；除溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒外，病人一旦呼吸心跳停止，首先撥打120。在病房內(nèi)病人發(fā)生呼吸心跳驟停時，護士也應(yīng)盡早求得幫助。第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四重要臟器缺氧的耐受能力大腦4-6min小腦10-15min延髓20-25min交感神經(jīng)節(jié)45-60min心肌細胞30min腎小管細胞30min肝細胞1-2h第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心跳驟停時間與癥狀3S：頭暈10－20S：昏厥或抽搐60S：瞳孔散大，呼吸停止4-6min：大腦細胞不可逆損害第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心跳驟停的分類

依據(jù)心跳驟停后的心電圖變化，臨床上分為：室顫(VF)/無脈性失室速(VT)---除顫無脈電活動（PEA）---不除顫心室停搏(Asystole)-----不除顫第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四生存鏈第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四及早呼救

專業(yè)救護人員非專業(yè)的救護人員患者家庭成員警察消防人員等第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四及早進行CPR時間就是生命開始時間存活率

4min50%4－6min10％

>6min4%>10min幾乎為0第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四及早除顫80-90％成人心搏驟停的原因為室顫除顫是對室顫最有效的治療手段時間推移1min，成功率下降7-8％室顫一旦轉(zhuǎn)為心臟停搏，復(fù)蘇成功率大大下降第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四及早加強治療高級生命支持的重要組成防治復(fù)蘇后綜合征等并發(fā)癥關(guān)鍵是腦復(fù)蘇第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四基礎(chǔ)生命支持(BLS)程序

第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四基本生命支持A、開放氣道－－AirwayB、人工呼吸－－BreathingC、人工循環(huán)－－CirculationD、電擊除顫－－Defibrillaton第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四氣道異物阻塞的解除(Heimlich法)第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四人工呼吸－－Breathing口對口人工呼吸呼吸面罩喉罩氣管插管第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四新指南

在心肺復(fù)蘇過程中，你不愿意做口對口通氣，則應(yīng)立刻開始胸外心臟按壓?，F(xiàn)有資料證明，即使單做胸外心臟按壓，其預(yù)后要比完全沒有CPR好得多。并且氣管插關(guān)可以適當(dāng)延遲．第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四C:人工循環(huán)－－Circulation心前區(qū)扣擊

方法：一手放在心臟按壓的部位，一手用拳打。缺血缺氧導(dǎo)致的心跳驟停及8歲以下兒童不宜扣擊（兒童易造成骨折及心臟破裂）。心臟按壓定位方法：兩種。頻率：每分鐘100次以上，兒童可達120次。按壓深度：胸骨下陷4~5cm。注意：按壓時胸骨下壓時間及放松時間各占50%，放松時手掌不能離開胸壁。按壓與呼吸比例：３０；２第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心泵學(xué)說由Kowenhoven于50年代提出主要內(nèi)容：在胸外心臟按壓時，血液之所以能夠從心臟中泵出，使腦和心臟等重要器官維持一定的血供，乃是因為心臟位于彈性的胸骨、肋骨以及較硬的胸椎之間，在行胸外按壓時，心臟受到擠壓，使左心室壓力升高并最終超過主動脈壓，從而使二尖瓣關(guān)閉及主動脈瓣開放，心內(nèi)血液被排出，流向動脈；按壓解除時，胸骨復(fù)位，心臟恢復(fù)原狀，心室壓力下降，房室瓣開放，肺和體循環(huán)血回流，使心室充盈。第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四胸泵學(xué)說在壓胸期間，各心腔、主動脈根部、頸動脈及腔靜脈內(nèi)壓普遍升高，幾乎不存在壓力差凡能提高胸內(nèi)壓的措施（如正壓通氣）都能增高上述各處的壓力和增多血流腔靜脈在胸腔入口處有靜脈瓣阻擋血液的反流心跳驟停病人若能用力咳嗽，有節(jié)奏地增高胸內(nèi)壓，收縮壓可達100mmHg，能保持神志清醒24～39s， 胸內(nèi)壓升高，腔靜脈血被壓至右心系統(tǒng)。停止擠壓后，胸內(nèi)壓降低，血流經(jīng)右心徑路流向肺循環(huán)，起預(yù)充胸泵的作用第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四早期CPR程序的建議C、Ｄ、A、B程序狗的實驗：做4分鐘心臟按壓，氧分壓在90%以上；表明胸外心臟按壓在維持血液循環(huán)的同時，也有推動呼吸循環(huán)的作用。80%的病人心跳停止前經(jīng)過室顫過程，故有學(xué)者提出體外自動除顫（AED）是早期心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；但對兒童更需要呼吸支持而不是除顫，因其很少發(fā)生室顫。第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四其他PCR技術(shù)插入式腹部反搏術(shù)“咳嗽”CPR：有意識的每1-3秒重復(fù)咳嗽能夠維持意識和大于100mmHg的平均動脈壓90秒。主動按壓－減壓CPR第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

插入式腹部反搏術(shù)第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四喝茶嗎？第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四電擊除顫－－Defibrillaton病人體位：仰平臥位電極位置：胸骨右側(cè)的鎖骨下和左乳頭外側(cè)腋前線處（腋下一拳）電極涂導(dǎo)電膠，固定位置開啟除顫儀，按“1、2、3”步驟進行首次除顫功率為雙向波（120/150J），單向波（200J），單向波雙向波優(yōu)于單向波，不成功以后除顫則增加能量。除顫一次后立即作胸外按壓，5個循環(huán)后在檢查，決定是否除顫。應(yīng)盡早除顫，院內(nèi)3分鐘（院外5分鐘）之內(nèi)開始。除顫后拖1分鐘，存活率降低7—10%，第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四早期除顫的理由心跳驟停的最常見類型為室顫治療室顫的最有效手段是電除顫除顫的時機轉(zhuǎn)瞬即逝室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn)為心室停搏或電機械分離早期除顫應(yīng)放在BLS中第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四自動體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AEDAED在美國的應(yīng)用：（2001年）芝加哥機場：每年約210人倒地，其中有190人是呼吸心跳停止。每2米有一個AED。拉斯維加斯賭場：救護人員手提AED搶救病人。專家預(yù)測：10~20年后，什么地方有滅火器，什么地點就有AED。中學(xué)畢業(yè)就能使用AED。第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四雙相波除顫器第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四高級生命支持氣道的管理機械通氣藥物治療監(jiān)測、監(jiān)護預(yù)防并發(fā)癥第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四給藥途徑1、外周靜脈途徑（IV）

建議在CPR時采用“外周靜脈套管針+肘前靜脈長套管針”的輸液方式。靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒時間有助于藥物更快到達中心循環(huán)。2、中心靜脈途徑

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。3、骨髓注射（IO）

6歲以下兒童可采用骨髓內(nèi)途徑作為急診靜脈輸液、用藥的補充4、氣管內(nèi)給藥:用藥為靜脈的2-2.5陪,不如靜脈給藥或骨內(nèi)給藥.第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四腎上腺素最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進自主心搏的恢復(fù)。第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四阿托品。阿托品價廉、方便、副作用少，因此可以考慮用yu于心臟停搏或PEA。心臟驟停時推存阿托品用量為1mgIV，如果心臟一直停搏，可每3-5分鐘重復(fù)使用（最大總量為3次或3mg）。第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量；治療劑量為40IU，單次用藥。血管加壓素第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮使用劑量：心肺復(fù)蘇時主要用于VF（室顫）或無脈性VT（室速），初始劑量為300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。如首次用藥300mg后再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。無胺碘酮時可用利多卡因

第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫：腎上腺素1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次或血管加壓素40iu，單次用藥。

+

胺碘酮300mg,每3~5分鐘重復(fù)150mg

或利多卡因50~100mg,每3~5分鐘重復(fù)一次。第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥心室停搏與電機械分離腎上腺素1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次

+

阿托品1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次

第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四碳酸氫鈉短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧。碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性。碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四碳酸氫鈉適應(yīng)癥：有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.2心跳驟停前已存在代謝性酸中毒伴有嚴(yán)重的高鉀血癥

在CPR中，碳酸氫鈉并非一線藥物。應(yīng)用時首次劑量為1mEq/kg第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鎂（Magnesium）適應(yīng)癥：Q-T間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)型室速用法：硫酸鎂1～2g加入20ml液體中稀釋，緩慢靜注（>5～20min），快速注射鎂劑可能產(chǎn)生低血壓和心搏停止。第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四多巴胺的量效依賴性2～4μg/㎏.min-1

：主要激動多巴胺受體，強心作用弱，腎灌注血流增加。但不推薦小劑量多巴胺用于急性少尿型腎衰5～10μg/㎏.min-1

：激動β1和β2受體，產(chǎn)生正性肌力作用，也可以產(chǎn)生由5-羥色胺和多巴胺受體介導(dǎo)的靜脈血管收縮作用10～20μg/㎏.min-1

：激動α受體，產(chǎn)生體循環(huán)和內(nèi)臟小動脈收縮第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四腦復(fù)蘇在心肺復(fù)蘇的病人中，約50%死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，20-50%生存者有不同程度的腦損傷。基于此，腦復(fù)蘇的研究越來越受到重視。

第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四腦復(fù)蘇心跳驟停后必須盡快進行標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，保證腦組織代謝所需最低血供，復(fù)蘇成功后要采取有效措施，使顱外器官功能保持相對穩(wěn)定，此乃腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)措施。

第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)蘇有效指標(biāo)自主心跳恢