惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識

關(guān)于惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)治療是腫瘤治療之基礎(chǔ)，是綜合治療的重要組成部分；

1.為滿足生理進食障礙者的營養(yǎng)素需要量，在“全面、均衡、適量”的原則下通過靜脈和胃腸內(nèi)管飼手段對其補充能量和全部營養(yǎng)素的治療方法就是營養(yǎng)支持治療，也稱代謝支持治療；2.手術(shù)、放療、化療等各種治療需要營養(yǎng)支持治療作為基礎(chǔ)的保障；3.由于疾病本身的消耗、治療反應(yīng)、各種合并癥和并發(fā)癥造成患者營養(yǎng)丟失、虧損，發(fā)展為惡病質(zhì)等；4.腫瘤患者呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，能耗異常，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和（或）惡液質(zhì)發(fā)生，直接縮短患者生存期。第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四惡性腫瘤營養(yǎng)治療正確觀念腫瘤患者入院后及治療前需要營養(yǎng)評估；腫瘤營養(yǎng)治療和抗腫瘤治療相輔相成；增加營養(yǎng)和腫瘤控制并不矛盾，增加營養(yǎng)不一定就促進腫瘤生長；腫瘤細胞代謝有其特殊性；腫瘤組織通過葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）分子，其終產(chǎn)物乳酸在肝臟參與新的葡萄糖合成，會損耗許多能量。腫瘤患者外周組織葡萄糖利用率下降，機體組織耐受胰島素，糖耐量異常，乳酸和成糖氨基酸的糖異生作用增強，表現(xiàn)為由于機體對葡萄糖需求增加，而導(dǎo)致其生成和消耗均增加。第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四腫瘤細胞代謝的特殊性腫瘤使機體蛋白質(zhì)分解、合成均加速，但以分解更明顯，導(dǎo)致負氮平衡。腫瘤組織對某些氨基酸的特殊需求、其旺盛的蛋白質(zhì)合成及能量代謝使血清氨基酸譜發(fā)生變化。由于腫瘤組織或機體生成的脂解激素（包括腎上腺素、去甲腎上腺素及胰高血糖素等）水平升高和胰島素耐受等因素，機體內(nèi)源性脂肪分解加速，體內(nèi)游離脂肪酸與甘油的轉(zhuǎn)化和氧化加速。內(nèi)源性脂肪因消耗而儲備減少，同時外源性脂肪利用較差。上述代謝異常最終導(dǎo)致惡性腫瘤患者能量需求增加約10%～30%，氮需求增加約50%～100%。同時，由于蛋白質(zhì)分解代謝旺盛，血液中色氨酸和５-羥色胺水平增高，作用于下丘腦進食中樞及腦組織，加上疾病引起的強大精神壓力等因素導(dǎo)致患者厭食。第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四控制腫瘤細胞對營養(yǎng)攝取是遏制腫瘤細胞生長的一個重要環(huán)節(jié)，中和乳酸或抑制糖酵解可能抑制腫瘤細胞生長第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)的幾個基本概念營養(yǎng)不良（Malnutrition）：能量、蛋白缺乏及其他營養(yǎng)素缺乏或過度導(dǎo)致機體功能和臨床結(jié)局的不良影響。營養(yǎng)不足（nutitionalinsufficiency）:蛋白-能量缺乏（protein-energymalnutition）型特異性營養(yǎng)缺乏癥狀；營養(yǎng)風(fēng)險（nutitionrisk）:現(xiàn)存在的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病和手術(shù)造成的負性影響如：感染、疲乏、無力。住院日增加等；營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutritionalriskscreening）:使用快速、簡便的方法判斷對患者是否進行進行全面的營養(yǎng)評定、制定營養(yǎng)計劃；營養(yǎng)評定（nutitionalassessment）:專業(yè)營養(yǎng)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能進行全面檢查和評價，制定營養(yǎng)計劃、預(yù)測適應(yīng)癥和可能的副作用；第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)的風(fēng)險篩查和評估體重指數(shù)(BMI--BodyMassIndex)

：是評估身高體重比例的參考指數(shù)。它的計算公式為：體重(kg)除以身高(m)的平方(BMI=公斤/m2)BMI指數(shù)（BodyMassIndex）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。由于BMI計算的是身體脂肪的比例，所以在測量身體因超重而面臨心臟病、高血壓等風(fēng)險上，比單純的以體重來認(rèn)定，更具準(zhǔn)確性。營養(yǎng)過剩或超重體重指數(shù)>25~30kg/m2；營養(yǎng)不良：體重指數(shù)（BMI）<18.5kg/m2；營養(yǎng)過?；虺伢w重指數(shù)>25~30kg/m2；第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于體重指數(shù)計算器的溫馨提示1.體重指數(shù):19以下體重偏低19-25健康體重25-30超重30-39嚴(yán)重超重40及40以上極度超重；2.特別要強調(diào)的是，不是每個人都適用BMI的。如果你屬于有以下的情況，那么BMI指數(shù)對你不適用：

1.未滿18歲。

2.是運動員。

3.正在做重量訓(xùn)練。

4.懷孕或哺乳中。

5.身體虛弱或久坐不動的老人。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具主觀全面評價量表（subjectiveglobeassessment,SGA）:1987年發(fā)表，能夠較好預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生率，但缺乏篩查結(jié)果和臨床結(jié)局的證據(jù)支持；適合專業(yè)人員使用；大醫(yī)院較少使用；患者自評主觀全面評價量表（patient-generatedsubjective,PG-SG):根據(jù)SGA修改而成，使用廣泛，美國營養(yǎng)學(xué)會推薦作為腫瘤臨床的粗篩查量表的首選；微型營養(yǎng)評定量表（mininutritionassessment,MNA）:1999年發(fā)表，快速、簡便、易操作；適用于營養(yǎng)篩查和評估，用于65歲以上老年及社區(qū)和住院患者；營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutritionuniversalscreeingtools,MUST）:2002年英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組發(fā)布，適應(yīng)于多個醫(yī)療機構(gòu)尤其是社區(qū)的對象，篩查蛋白-能量不足患者；NRS2002(

Nutritionalriskscreening

2002),由丹麥長腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會與2003年發(fā)表，被ESPEN（TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism）推薦，作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查表；客觀、簡便、易行，被中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦，為住院患者使用；不足之處是患者因為臥床、水腫、胸腹水、昏迷、肝腎功能障礙患者受到一定的限制；第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)狀況的進一步指標(biāo)判斷病史：腫瘤病史；既往史，膳食習(xí)慣，藥物史，社會行為習(xí)慣，生活習(xí)慣，醫(yī)療保障，宗教、文化、經(jīng)濟狀況等；體檢：肌肉、脂肪組織、皮膚、毛發(fā)、指甲、口腔黏膜、水腫等情況；實驗室檢查:血漿、白蛋白、尿素、肌酐、C反應(yīng)蛋白、免疫功能等；機體測量:肌肉組織測量，如上臂圍、肱三頭肌皮皺褶厚度、上臂肌圍、反應(yīng)脂肪、骨骼肌儲備等；CT/MRI診斷癌癥惡液質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)：肌肉、脂肪量明顯下降；機體功能和組成的變化等可作為重要參考；腫瘤患者一經(jīng)確診可以考慮營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評價；常用PG-SGA和NRS2002工具評價；NRS2002評分≥3分，具有營養(yǎng)風(fēng)險，制定營養(yǎng)干于計劃；NRS2002評分<3分，追蹤觀察，每周評價一次；影像學(xué)、臨床、營養(yǎng)學(xué)綜合評定；第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)治療（nutritionaltherapy）途徑：1.經(jīng)口的胃腸營養(yǎng)；2.腸內(nèi)營養(yǎng)（enternalnutritionEN）:大分子聚合物和小分子聚合物（氨基酸、短呔等）經(jīng)小腸途徑給以；3.腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)個要素經(jīng)過靜脈輸液途徑給予患者第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四非終末期患者術(shù)后的營養(yǎng)目的：1.提高患者對手術(shù)的耐受性；

2.降低手術(shù)的并發(fā)癥和手術(shù)的死亡率；

3.對于姑息性手術(shù)患者，合理營養(yǎng)治療可以改善生活質(zhì)量和延長生存期；中重度營養(yǎng)不良患者接受10~14天的營養(yǎng)治療可以降低手術(shù)合并癥和術(shù)后感染、縮短住院時間、降低治療費用；術(shù)前10~12小時禁食水使患者較早進入分解代謝狀態(tài)，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，目前許多國家的麻醉醫(yī)師已經(jīng)將擇期手術(shù)患者禁食時間改為術(shù)前6小時，禁水改為2小時。大手術(shù)患者術(shù)前夜800ml和術(shù)前2小時400ml碳水化合物飲料未增加誤吸危險；結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料，有利于減輕術(shù)后胰島素抵抗、骨骼肌肉及分解，耐受良好，肌力恢復(fù)良好；術(shù)前無法經(jīng)口攝入者，術(shù)前可以按5mg/kg.min輸注葡萄糖，可以減輕胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)分解保護心肌；腸內(nèi)營養(yǎng)比較腸外營養(yǎng)更有利于腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持，符合生理要求，術(shù)后一旦胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)盡早恢復(fù)胃腸營養(yǎng)；目前尚無研究證明，腸外營養(yǎng)對血糖影響有差異，有研究證明，結(jié)直腸手術(shù)后1~2天即開始進食水對吻合口愈合無影響；第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)治療方式和特殊成份管飼飲食于術(shù)后24小時開始；結(jié)直腸手術(shù)患者可以在數(shù)小時后進水或清淡流質(zhì)飲食；5~10天以上不能進食或者營養(yǎng)不足的患者應(yīng)當(dāng)給予腸外營養(yǎng)；頭頸部手術(shù)下胃管鼻飼飲食；或胃造瘺手術(shù)營養(yǎng)患者；腹部大手術(shù)近端上消化道的患者可以下小腸營養(yǎng)管，開始滴速10~20ml/h進行，5~7天達到營養(yǎng)量；臥床患者20~25kcal/kg.d,下床活動的患者可以25~30cal/kg.d計算，心、肝、腎、腸胃功能較差者，適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)方案；圍手術(shù)術(shù)前患者給予精氨酸、ω-脂肪酸、蛋白質(zhì)、核苷酸治療可以增強免疫功能，促進康復(fù)；有嚴(yán)重感染、危重患者則不然；可以口服的患者，微量元素維生素等尚無研究證據(jù)表明需要靜脈增加營養(yǎng)；胰島素可以促進合成代謝，增加體重；第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四非終末期患者化療的營養(yǎng)化療的毒副作用：如胃腸反應(yīng)可能導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、粒細胞下降、抵抗力下降、耐受能力降低等；化療患者加強營養(yǎng)的目的：１．預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)；２．提高耐受性和依從性；３．控制毒副反應(yīng)；４．提高生活質(zhì)量；化療患者加強胃腸道的營養(yǎng)可以提高患者的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平和白蛋白水平；無論是否胃腸道腫瘤，還無證據(jù)表明營養(yǎng)可以影響患者的臨床預(yù)后結(jié)局；對于營養(yǎng)評估無營養(yǎng)不良的患者不主張常規(guī)營養(yǎng)方案；對于化療反應(yīng)引起患者食欲下降，每日攝入能量減少到通常６０％時且超過十天或者患者七天以上不能進食者，建議補充理論和實際的差額；如果可以盡量選擇胃腸營養(yǎng)，也可選擇短期的靜脈營養(yǎng)；配方選擇標(biāo)準(zhǔn)；大腸癌患者對多種維生素的攝入與復(fù)發(fā)和生存無關(guān)；營養(yǎng)治療促進腫瘤生長的證據(jù)尚無依據(jù)；有營養(yǎng)指征的建議使用；第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四非終末期腫瘤放療患者的營養(yǎng)頭頸部腫瘤的放療和食管癌放療引起的急性黏膜炎，營養(yǎng)方案的介入可以有效地防止和治療體重下降和營養(yǎng)狀況的惡化等；對于無進食障礙或胃腸功能障礙的患者腸外營養(yǎng)無必要；腸內(nèi)營養(yǎng)作為首選；無營養(yǎng)風(fēng)險的患者不必要增加營養(yǎng)；尤其是腸外營養(yǎng)；第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四終末期患者的營養(yǎng)預(yù)計生存期不超過３個月的患者，可以認(rèn)為是終末期患者；惡液質(zhì)的原因；１．原因攝入減少；腫瘤直接侵犯消化道；２．細胞因子或抑制食欲的類似物作用；３．炎性因子、促進分解代謝的激素和調(diào)節(jié)肽腫瘤脂質(zhì)活動因子（ＬＭＦ）、蛋白分解誘導(dǎo)因子(ＰＩＦ)、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等；惡液質(zhì)分期：前期，體重下降＜＝５％，厭食、糖耐量下降；惡液質(zhì)期，體重下降＞５％，ＢＭＩ＜２０和肌肉減少的患者體重減少２％；ＰＳ評分＞＝３或預(yù)計生存不足３個月的患者，為難治的晚期患者；營養(yǎng)原則：１．減少或降低腫瘤負荷；２.調(diào)理胃腸功能；合理補償營養(yǎng)能量、代謝調(diào)理劑；３．保護胃腸粘膜屏障功能，延緩惡液質(zhì)，改善生活質(zhì)量；第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四終末期患者的營養(yǎng)新認(rèn)識接近生命終點的惡性腫瘤患者，僅僅需要少量的食物和水以維持患者的基本代謝需求，維持代謝平衡，防止精神和神經(jīng)功能紊亂；過度的營養(yǎng)可能加重患者的代謝負擔(dān)，影響生活質(zhì)量；無論腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)，均需要監(jiān)測出入量維持平衡；合理配方、個體化方案；生命體征不穩(wěn)和多臟器衰竭的患者原則上不考慮系統(tǒng)性的營養(yǎng)治療；血流動力學(xué)不穩(wěn)患者、肝腎功能衰竭禁用營養(yǎng)治療；營養(yǎng)治療的同時，最好給予合適的抗腫瘤治療如：時效依賴性化療、分子靶向治療等，以緩解患者的癥狀痛苦以及提高生活質(zhì)量延長生存期；終末期患者的營養(yǎng)治療目的是維持體重，而不是增加體重；少量的皮質(zhì)激素治療和甲地孕酮治療可以增加食欲；惡液質(zhì)代謝調(diào)節(jié)劑：魚油不飽和脂肪酸（ＥＰＡ）