失眠的分類及診斷要素

失眠的分類及診斷要素第一頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷的要素及其組成診斷是對(duì)一種疾病或生理障礙的本質(zhì)的定義一個(gè)診斷包含必要特征、排除特征、輔助特征和因素性事實(shí)這幾個(gè)元素：必要特征：那些可以將一種疾病與其他疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)的癥狀或者病征排除特征：如果這些特征出現(xiàn)，即使必要特征符合，也不能做出診斷。輔助特征：那些經(jīng)常但不是肯定出現(xiàn)的，有用但不是診斷必須的特征因素性事實(shí)：一些出現(xiàn)在病發(fā)之前，并增加了疾病發(fā)生可能性的事實(shí)第二頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日幾種主要的失眠分類方法目前國(guó)際上對(duì)睡眠紊亂的診斷分類方法主要有如下幾種：注：ICSD是DCSAD的改進(jìn)，故重點(diǎn)討論后三者。而ICD目前也已經(jīng)更新到第10版第三頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日幾種主要的失眠分類方法考慮到DSM-IV以及ICD-10在臨床中應(yīng)用并不廣泛，主要介紹ICSD分類方法：ICSD：制定于1990年，此分類主要將睡眠障礙分為三類：1.失眠；2.過(guò)度睡眠；3.繼發(fā)性睡眠紊亂。并且，ICSD又將失眠細(xì)分為患者內(nèi)因引起的、外部因素引起的、生理節(jié)律相關(guān)的三種。DSM-IV：此分類主要為精神疾病分類，故主要將睡眠障礙分為原發(fā)性睡眠障礙（包括失眠和過(guò)度睡眠）、繼發(fā)于某種精神或藥物問(wèn)題的睡眠障礙，以及物質(zhì)引起的睡眠障礙。ICD-10：ICD包含了兩大寬泛地睡眠障礙分類：器質(zhì)性睡眠障礙和非器質(zhì)性睡眠障礙。第四頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)致失眠的病因及分類對(duì)導(dǎo)致失眠的病因，大致可以分類如下：環(huán)境因素：包括（1）睡眠環(huán)境的突然改變；（2）強(qiáng)光；（3）噪聲；（4）溫度異常；（5）臥具不適。生活習(xí)慣因素：包括（1）睡前飲茶、酒、咖啡或者吸煙和食用興奮性的食物；（2）睡眠節(jié)律的改變。軀體因素：即器質(zhì)性因素。精神心理因素：包括（1）考前學(xué)習(xí)壓力、相思、離別、不良事件刺激；（2）緊張、焦慮、擔(dān)憂、抑郁、過(guò)度興奮等。精神疾?。荷窠?jīng)癥、抑郁癥、精神分裂癥、老年癡呆、人格異常等。藥物原因：包括（1）可引起睡眠障礙的藥物；（2）戒斷反應(yīng)。年齡因素：如老年性失眠。睡眠相關(guān)的疾?。翰粚幫染C合癥、睡眠呼吸暫停綜合癥等。第五頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)失眠患者的診斷步驟1.問(wèn)診：內(nèi)容包括健康時(shí)睡眠狀況及失眠階段的睡眠狀況、誘因、生活習(xí)慣、飲酒史及用藥史等2.睡眠量表：通過(guò)填寫睡眠量表，得出患者的睡眠評(píng)分，判斷是否失眠以及失眠的程度3.精神病學(xué)分析：通過(guò)抑郁量表和焦慮量表，分析患者是否存在此類精神問(wèn)題4.實(shí)驗(yàn)室檢查：一般為腦電圖（EEG），檢查更詳盡的還有多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查。腦電圖檢查方式一般為動(dòng)態(tài)腦電圖或視頻腦電圖。第六頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日睡眠分期與相應(yīng)的EEG特征1.NREM（非快動(dòng)眼睡眠相）：Dement和Kleitman（1957）將此相睡眠分為1~4期（S1~4）。S1為思睡期，S2淺睡期，S3中度睡眠期，S4深睡期。各期在EEG表現(xiàn)和睡眠深度上有較大差別：1）Ⅰ期睡眠（思睡期）：此期是由清醒狀態(tài)向睡眠期過(guò)渡的階段。EEG由清醒時(shí)的α波為主發(fā)生波幅逐漸降低的變化，表現(xiàn)為α波被低電壓的2~7Hz慢波和15~25Hz的快波替代。隨思睡程度加深，慢波增加，以2~3Hz和4~7Hz中幅波為主。深度思睡的標(biāo)志是出現(xiàn)頂尖波，這是一種復(fù)合電位：一個(gè)正相小棘波伴隨一個(gè)大的負(fù)相慢波，可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以12Hz或更快的頻率反復(fù)出現(xiàn)，在頂區(qū)最明顯。2）Ⅱ期睡眠（輕睡期）：背景為低幅EEG腦波，以睡眠紡錘，K復(fù)合波及δ波（<20%）為特征。睡眠紡錘頻率11.5~15Hz左右，持續(xù)0.5S以上，波幅大于15μV，以中央?yún)^(qū)為主。此外，頭頂部還出現(xiàn)周期為100~300ms、波幅為100~300μV的頂尖波。第七頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日睡眠分期與相應(yīng)的EEG特征3）Ⅲ期睡眠：以中高幅慢波（δ波）為主，其所占比例為記錄單位時(shí)間的20~50%，亦可出現(xiàn)睡眠紡錘，但30s記錄過(guò)程中不超過(guò)2個(gè)。行為學(xué)上受檢者睡眠程度加深，已不易被喚醒。4）Ⅳ期睡眠：和S3期一樣統(tǒng)稱為慢波睡眠，δ活動(dòng)更加明顯，少見(jiàn)紡錘波。單位時(shí)間內(nèi)50%以上為高波幅慢波（>75μV）。

2.REM（快速眼動(dòng)睡眠相）：表現(xiàn)為類似S1期睡眠時(shí)的相對(duì)低波幅，混合頻率腦電活動(dòng)。因此期EEG與覺(jué)醒時(shí)模式相似，表現(xiàn)為低幅快波，θ波及間歇性低幅α波，故又稱此期睡眠為去同步化睡眠，快波睡眠或異相睡眠。第八頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日多導(dǎo)睡眠圖（PSG）及睡眠參數(shù)長(zhǎng)期以來(lái)，EEG一直是睡眠研究的主要對(duì)象之一，1937年，美國(guó)學(xué)者Loomis首次提出用EEG方法取代行為學(xué)作為睡眠深度判斷的標(biāo)準(zhǔn)。1953年，美國(guó)Aserinsky和Kleitman發(fā)現(xiàn)REM現(xiàn)象。1968年，Rechtchaffen和Kales提出睡眠分期的標(biāo)準(zhǔn)，并由美國(guó)生理協(xié)會(huì)推薦為第一個(gè)睡眠分期的國(guó)際分類。目前，為了更加精確地對(duì)睡眠相關(guān)疾患做出鑒別診斷，在EEG基礎(chǔ)上增加了對(duì)眼電、肌電、心電等參數(shù)的同步記錄，形成了睡眠多導(dǎo)圖。但是在所測(cè)量的眾多睡眠參數(shù)中，大多數(shù)參數(shù)仍然由EEG所決定。第九頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日多導(dǎo)睡眠圖（PSG）及睡眠參數(shù)1．

臥床時(shí)間TIB（timeinbed）從關(guān)燈到早晨起床的時(shí)間（減去夜間離開(kāi)床的時(shí)間）。2．

總體睡眠時(shí)間TST（totalsleeptime）：包括所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和REM期睡眠，運(yùn)動(dòng)時(shí)間MT，以及任何異常睡眠或分裂睡眠時(shí)間的總和。3．

總體睡眠時(shí)段TSP（totalsleepperiod）：從睡眠開(kāi)始到早上最后清醒的時(shí)間，包括入睡后所有清醒時(shí)間，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和REM期睡眠，運(yùn)動(dòng)時(shí)間4．

睡眠效率：睡眠時(shí)間與臥床時(shí)間之比。5．

睡眠潛伏期：從關(guān)燈到出現(xiàn)Ⅱ期睡眠的時(shí)間。6．

Ⅲ、Ⅳ期潛伏期7．

REM潛伏期：從睡眠開(kāi)始到出現(xiàn)REM期睡眠的時(shí)間。8．

睡眠中清醒次數(shù)：入睡后到早晨起床期間清醒的次數(shù)，清醒至少持續(xù)15S以上。9．REM期睡眠次數(shù)：為全夜REM期睡眠的次數(shù)。10．睡眠周期轉(zhuǎn)換次數(shù)：每100min內(nèi)進(jìn)入和離開(kāi)NREM睡眠、REM睡眠次數(shù)，反映睡眠的穩(wěn)定性。11．周期交替模式（cyclicalternatingpattern,CAP）在NREM期中，可能出現(xiàn)30-180S的安靜睡眠和喚醒的周期性交替，反映了多導(dǎo)睡眠生理變量交替的特征。CAP比=（總體CAP時(shí)間/總體NREM時(shí)間）×100%第十頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日EEG與失眠的關(guān)系（依睡眠參數(shù)）對(duì)象分類屬性無(wú)抑郁、焦慮癥狀的失眠者伴有抑郁、焦慮癥狀的失眠者總睡眠時(shí)間低于常人低于常人睡眠潛伏期低于常人低于常人NREM期低于常人低于無(wú)抑郁者REM期----I期----II期低于常人低于常人III期----IV期--低于無(wú)抑郁者覺(jué)醒次數(shù)高于常人高于常人REM潛伏期----睡眠效率低于常人低于無(wú)抑郁者睡眠周期小于常人小于無(wú)抑郁者第十一頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)研究的不足及今后關(guān)注的方向?qū)κ叩南嚓P(guān)研究所存在的不足：1.調(diào)查研究中少有對(duì)失眠做詳細(xì)的鑒別分類，通常只考慮正常和失眠兩種狀況。2.由于1，故對(duì)于各種睡眠問(wèn)題的表現(xiàn)與患者失眠所屬的分類沒(méi)有明確的對(duì)應(yīng)。3.研究方法主要為問(wèn)卷調(diào)查，受到受試者主觀因素的影響較大，不同研究所得出的結(jié)論有一定的出入今后研究中的主要方向：1.對(duì)象人群確定為在校大學(xué)生，并確立少數(shù)幾個(gè)區(qū)別較為明確的不同失眠類型作為研究對(duì)象2.尋找與失眠分類相對(duì)應(yīng)的腦電特征3.將問(wèn)卷與腦電檢測(cè)結(jié)合，建立失眠分類與癥狀和腦電特征之間的對(duì)應(yīng)第十二頁(yè)，共十三頁(yè)，2022年，8月28日參考文獻(xiàn)[1]張勁農(nóng),等.睡眠及睡眠呼吸障礙學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2009[2]馬惠姿,李鴻培.失眠癥的病因與分類[J].中國(guó)醫(yī)刊,2003,38(5):21-23[3]倪杰,白瑞,等.大學(xué)生睡眠狀況及影響因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,8(9):54-55[4]王雪笠,陳建源,賀銀方,等.慢性失眠癥臨床與多導(dǎo)睡眠圖研究[J].北京軍區(qū)醫(yī)藥,1996,8(5):332-334[5]孫瑞琪,張彩娃,楊艷杰,等.大學(xué)生睡眠障礙特點(diǎn)的研究[J].哈爾濱醫(yī)藥,2000,20(2):1-2[6]楊艷杰,彭濤,楊占強(qiáng),等.大學(xué)生睡眠障礙的影響