慢病健康管理中國專家共識

慢病健康管理中國專家共識

前言當前我國正處于經濟社會轉型期，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）步入高負擔期，具有“患病人數多、疾病負擔重、服務需求大”的特點，已成為經濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。為此，全國衛(wèi)生與健康大會、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》等均將慢病防控作為重要工作目標和戰(zhàn)略任務，同時國務院頒布《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017～2025年）》中，強調健康中國的重中之重在于慢病的有效防控，慢病有效防控的重中之重在于慢病健康管理。但我國在慢病防控的落地實施過程中，健康管理只停留于理論傳播和學術交流層面，健康管理與促進服務僅局限于“只檢不管”的單一服務狀態(tài)，慢病關注的重心仍聚焦在“重治輕防”和“以疾病為中心”的傳統(tǒng)醫(yī)療服務方式上，而慢病防控的“預防前移，重心下移”的方針并未取得確實成效。因此，亟待以體現(xiàn)健康管理和慢病健康管理理念為核心，聯(lián)合多學科、跨行業(yè)、多部門協(xié)同形成具有中國國情特色的慢病健康管理專家共識，用于指導我們慢病健康管理的理論研究與實踐。本共識歷時兩年，在廣泛征詢政府相關部門、疾病預防控制中心、健康管理（體檢）機構、公共衛(wèi)生和臨床相關學科的基礎上形成，主要內容包括：慢病健康管理概念與實施意義、慢病健康管理實施策略、慢病健康管理方法與技術工具、慢病健康管理服務體系與實施場所、慢病健康管理實施主體與人員職責、慢病健康管理主要面臨的學科問題與展望六個部分。一慢病健康管理概念與實施意義（一）慢病健康管理概念與范疇2009年白書忠、武留信等首次提出“慢病健康管理”概念[1]。“慢病健康管理指針對慢病及其危險因素進行定期檢查、連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合干預管理的醫(yī)學行為及過程，是健康管理醫(yī)學服務的重要內容，其目的是最小的投入獲取最大的慢病防治效果”。在此基礎上，《中國健康管理與健康產業(yè)發(fā)展報告（2018）》對該概念進一步深化和完善，提出“慢病健康管理是指運用健康管理學的理論、技術和手段對個體或群體的慢病風險實施篩查、評估、干預和動態(tài)跟蹤；針對全人群開展全生命周期的慢病危險因素預防和慢病高危人群及患者的綜合管理。”強調慢病健康管理是健康管理理念和方法在慢病防治中的具體應用，慢病健康管理服務體系的構建是對疾病預防控制體系的優(yōu)化、完善和提升。慢病健康管理與傳統(tǒng)的疾病管理有明顯的不同。疾病管理指針對疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段采取以臨床診治為主的管理措施，提供不同服務，也就是對疾病采取“全診治過程管理”。其特點是以疾病發(fā)生發(fā)展的自然過程為基礎，重心是患病后的臨床診治、康復、并發(fā)癥的預防與治療等。慢病健康管理和疾病管理兩者比較見表1。表1慢病健康管理與疾病管理比較慢病健康管理疾病管理管理重點范疇零級預防和一級預防二級預防和三級預防管理核心以人的健康為中心以疾病為中心管理廣度針對慢病及相關危險因素的整體綜合管理專病專項的慢病診治管理管理深度生命全周期、疾病全過程疾病臨床診治階段的管理管理目標提升健康素養(yǎng)，預防慢病危險因素流行和慢病的發(fā)生發(fā)展提高慢病患者生存質量，降低慢病并發(fā)癥、致殘率和致死率|Excel下載表1慢病健康管理與疾病管理比較（二）慢病健康管理實施意義1.慢病健康管理實施的必要性我國疾病負擔相關研究和調查[2]顯示，慢病及其危險因素流行飆升，嚴重損害國民健康，加重疾病負擔，成為影響我國經濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和健康中國建設面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。我國現(xiàn)有的慢病防控服務實踐仍停留在“以疾病治療為中心”和傳統(tǒng)的防發(fā)病防復發(fā)的預防體系層面，與當下的慢病防控嚴峻形勢和人民群眾日益增長的健康服務需求不適應，因此亟待建立以“健康管理”為核心的慢病健康管理服務體系和實踐模式。2.慢病健康管理實施的可行性為應對衛(wèi)生與健康領域面臨新的形勢與更高要求，慢病健康管理已上升為國家戰(zhàn)略，成為“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的重要內容，強調加強慢病分級診療，家庭醫(yī)生簽約服務，推進防、治、管協(xié)同融合發(fā)展。國外Framingham心臟研究[3]、MRFIT研究[4]、Interheart[5]研究、PURE[6]研究和國內大慶糖尿病研究[7]、首鋼模式的高血壓防治研究[8]、腦卒中一級預防研究（CSPPT）[9]、中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測（PredictionforASCVDRiskinChina，China-PAR）研究[10]證明，開展慢病健康管理是有效防控慢病循證研究證據最充分，效果最為明顯的科學舉措與有效途徑。國內外先行成功案例，如芬蘭北卡慢病健康管理[11]、開灤職工高血壓管理預防腦卒中[12]及我國“慢性病綜合防控示范區(qū)”建設取得的成效也印證了慢病健康管理的有效性和可行性。3.慢病健康管理實施的重要性開展慢病健康管理是我國新時期提高國民健康素養(yǎng)，有效遏制慢病及其危險因素流行飆升，減輕疾病負擔，解決人民群眾日益增長的健康需求與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務不均衡、不充分之間矛盾的重大舉措和有效途徑。同時，慢病健康管理相關新產業(yè)、新技術、新產品、新業(yè)態(tài)的形成與發(fā)展，將成為更高質量、更高水平發(fā)展我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和大健康產業(yè)的重要引擎；對提高國民健康壽命，圓夢健康中國具有重大的意義。二慢病健康管理實施策略（一）實施慢病四級預防策略慢病四級預防是指針對慢病發(fā)生發(fā)展的四個不同階段和目標人群，即慢病危險因素出現(xiàn)前的全人群、慢病高風險人群、慢病早期人群和慢病中晚期人群，四個不同慢病發(fā)生發(fā)展階段的個體和群體，分別采取差異化預防干預策略，達到防止慢病發(fā)生或阻止延緩慢病進展的目的[13]（見表2）。慢病四級預防體系強調貫徹預防前移或中醫(yī)“治未病”的理念，突出以人的健康為中心，以健康或疾病危險因素發(fā)生前的防控為重點，強調從“新生命出生之前”“風險未出現(xiàn)時”“病變未發(fā)生時”和“身體未衰老時”的全生命周期健康維護，構建以全人群慢病危險因素預防或“零級預防”為核心的“四級預防”慢病健康管理新體系[14]。表2慢病四級預防體系零級預防一級預防二級預防三級預防疾病階段無風險階段疾病風險階段疾病早期階段疾病中晚期階段目標人群全人群慢病高風險人群慢病早期人群慢病中晚期人群預防目標改變危險因素賴以產生和發(fā)展的自然和社會環(huán)境，從而避免或消除慢病危險因素發(fā)生及流行針對已形成的慢病危險因素以及慢病高危人群采取針對性的干預控制措施，預防或延遲疾病發(fā)生早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，延緩慢病發(fā)展進程和阻止相關并發(fā)癥的發(fā)生防止慢病傷殘、促進功能恢復，提高生存質量核心內容理想健康狀態(tài)、環(huán)境健康、生殖健康、行為健康、心理健康、兒童健康等陽性家族史不良環(huán)境暴露陽性生物學指標不良生活及行為因素等早期疾病篩查與診斷早期治療及病程進展控制防疾病復發(fā)防臨床事件防早殘、早亡主要措施政府層面制定相關政策法規(guī)，社會及行業(yè)組織協(xié)同參與，提高國民健康素養(yǎng)和普及健康生活方式等普及慢病預防知識，提高慢病危險因素知曉率和自我健康管理能力，開展慢病風險篩查和干預等開展慢病精準篩查、突破關鍵技術發(fā)展適宜技術，建立慢病防治標準規(guī)范等提高慢病綜合診治水平、規(guī)范臨床診療與疾病康復路徑，發(fā)展康復智能輔助器具等|Excel下載表2慢病四級預防體系（二）人群分層管理策略1.全人群策略全人群策略是針對預防慢病危險因素在全人群流行所采取的綜合健康管理策略[15]。主要強調慢病的零級預防。以健康融入所有政策為核心，以普及健康文明生活方式為導向，發(fā)展健康文化，優(yōu)化健康服務，不斷提升全民健康意識和行為能力；以建設健康支持性環(huán)境為重點，以建設“健康細胞工程”為抓手，持續(xù)推進健康城市、健康鄉(xiāng)村，健康社區(qū)、健康學校、健康企業(yè)和健康家庭建設，以實現(xiàn)健康中國的目標。2.高風險人群策略高風險人群策略是針對已明確的慢病危險因素和慢病風險人群開展的綜合健康管理策略。主要強調慢病的一級預防。針對單一危險因素，采取專項防治行動，如“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）行動；針對多個危險因素聚集個體或群體，開展慢病危險人群篩查、慢病危險評估和慢病分層管理，達到預防或推遲慢病發(fā)生的目的。3.慢病患者策略慢病患者策略是針對已明確診斷的慢病患者所采取的綜合健康管理策略。主要對應慢病二級預防和三級預防。包括強化以不良生活方式改善為核心的慢病危險因素干預策略，和以早期精準診斷、優(yōu)化診療流程、規(guī)范治療策略、提高診療服務質量、加強智慧康復為重點的慢病患者管理策略，達到延緩病情進展，防止并發(fā)癥的發(fā)生及復發(fā)，降低慢病導致的致殘和過早死亡。4.特殊人群策略針對兒童、青少年、婦女、老年人群開展的綜合健康管理策略。以國家基本公共衛(wèi)生服務項目為導向，針對特殊人群實施精準慢病健康管理策略。針對兒童青少年主要通過健康教育，提高健康素養(yǎng)；促進健康生活方式，確保營養(yǎng)平衡，適度開發(fā)兒童青少年體格機能，提高心理健康和社會適應能力，預防代謝性疾病的發(fā)生，減少成年后心腦血管病風險[16]。婦女慢病健康管理主要圍繞女性惡性腫瘤、生殖內分泌系統(tǒng)疾病、妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病、骨質疏松等重點疾病，開展孕產期、更年期、絕經后等特殊時期慢病預警及干預管理[17]。針對老年人慢病危險因素聚集、慢病多發(fā)、身體器官功能退化的特點和我國養(yǎng)老模式特點，實施以家庭主動慢病健康管理、社區(qū)輔助慢病健康管理、養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合的慢病健康管理的綜合策略。通過運用適齡化的老年智能或智慧慢病健康管理技術和產品，達到普及老年人慢病危險因素監(jiān)測管理和提高老年人生存質量的目的[18]。（三）心血管病和惡性腫瘤的相關危險因素健康管理策略1.心血管疾病危險因素及管理策略根據《心血管病一級預防中國專家共識》[19]《中國心血管病預防指南（2017）》[20]《中國體檢人群心血管病危險因素篩查與管理專家共識》[21]等規(guī)范性文件，確認目前公認的8項可改變的心血管代謝疾病傳統(tǒng)危險因素包括吸煙、腹型肥胖、缺乏運動、飲食蔬菜水果攝入不足、精神緊張、血脂異常、糖尿病、高血壓。針對這些傳統(tǒng)危險因素的干預策略：重點在于全人群及慢病高危人群的零級預防和一級預防。通過改變不健康的生活行為方式，例如戒煙，增加體力活動、控制體重、合理膳食、減少鈉鹽攝入量，限制有害使用酒精等，同時配合藥物控制血壓、血脂及血的糖的異常水平及預防用藥（低劑量抗血小板聚集或抗凝藥物）等。目的是提高全民健康素養(yǎng)，保持理想的心血管健康狀態(tài)，預防心血管疾病危險因素的流行和心血管病的發(fā)生。2.常見惡性腫瘤危險因素及管理策略根據2018年美國癌癥協(xié)會發(fā)布的《癌癥一級預防計劃》[22]，目前權威證據證實與惡性腫瘤有關的可預防性危險因素包括煙草及煙草制品（包括主動吸煙及二手煙暴露）、含酒精飲品、體脂水平超標、不良飲食方式（蔬菜水果攝入不足、攝入過多加工肉制品或紅肉、全谷物或膳食纖維攝入不足等）、體力活動不足、感染性病原體[幽門螺桿菌（H.pylori）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人乳頭瘤病毒（HPV）、嗜淋巴細胞性皰疹病毒（EBV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、卡波濟肉瘤相關皰疹病毒（KSHV）、人類T淋巴細胞白血病病毒I型（HTLV-1）]、紫外線照射、醫(yī)用電離輻射和室內氡暴露濃度增高。惡性腫瘤危險因素的干預策略：重點在于全人群的科學防癌知識宣教，針對感染性病原體進行疫苗接種、防致癌病原體傳播和擴散，同時增強健康支持性環(huán)境建設，如健康城鎮(zhèn)、提高食物和飲料安全、規(guī)范食品標簽標示內容、提高煙草消費稅等；高危人群加強早期篩查和預防性干預。目的是降低惡性腫瘤的發(fā)病率。（四）常見慢病的健康管理策略1.心血管代謝疾病早期篩查及管理策略根據國內外高血壓、腦卒中、糖尿病、血脂異常等心血管代謝疾病的相關權威指南共識，進行早期篩查和管理[23]。目標是早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范管理風險人群和慢病患者。篩查策略：根據風險分層，通過有計劃地篩查管轄區(qū)成年人；在日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)異常者；在各種公共活動場所，如老年活動站、單位醫(yī)務室、居委會等進行檢測；通過各類從業(yè)人員健康體檢、進行基線調查等機會篩查途徑進行早期篩查。管理策略：被檢出的高危人群或慢病前期人群開展各種方式的健康教育和健康促進，以非藥物治療為主，通過有效管理來降低轉變?yōu)槁』颊叩目赡苄訹24]；被檢出的確診患者，納入規(guī)范化管理，有效控制相關危險因素和慢病指標，如血糖、血壓、體重等，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]；同時，組織慢病患者建立自我管理小組，提高自我管理效能，促進管理效果。2.常見惡性腫瘤早期篩查與管理策略根據國內外肺癌、胃癌、食管癌、結直腸癌、肝癌等高發(fā)惡性腫瘤的權威篩查防治指南共識，按照規(guī)范化篩查流程進行早期篩查和管理[26]。目標以早診早治為載體，提高常見惡性腫瘤的早期診斷率、早期治療率和五年生存率。篩查策略：各地衛(wèi)生行政部門根據當地惡性腫瘤流行特點，科學確定優(yōu)先開展早診早治的腫瘤種類；結合本地區(qū)衛(wèi)生資源狀況，組織制訂適合本地情況的早診早治工作計劃和具體實施方案，包括確定人群范圍、技術指導及工作承擔單位；建立健全包括流行病學、臨床檢查及組織病理診斷等多學科協(xié)作的早診早治技術隊伍；規(guī)范早診早治工作流程。管理策略：對篩查出的常見癌癥高危人群及時進行預防性干預，降低癌癥的發(fā)病率；對于確診的惡性腫瘤患者，落實規(guī)范化診療，切實保證癌癥患者有效早診早治，提高治療效果和生存質量。3.慢性阻塞性肺病早期篩查與管理策略根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[27]《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》[28]《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》[29]進行慢性阻塞性肺疾病的早期篩查和管理。目標是加強慢性阻塞性肺疾病高危人群的識別和患者的整體評估，規(guī)范慢性阻塞性疾病的診治，有效減輕患者的病痛，提高生命質量，降低病死率。篩查策略：慢性阻塞性肺疾病具有高致殘、高發(fā)病率、低知曉率的特點，且臨床起病隱匿，往往出現(xiàn)延遲診斷現(xiàn)象。因此提高早期篩查率，首先要加強公眾和醫(yī)務人員，特別是基層醫(yī)務工作者對慢性阻塞性肺疾病的認識，充分利用篩查問卷和肺功能檢查進行慢性阻塞性疾病高危人群的識別和患者早期診斷。管理策略：針對我國慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的地域特點，采取綜合防控措施；針對慢性阻塞性肺疾病可改變的危險因素，如吸煙、空氣污染、職業(yè)性粉塵和化學物質、生物燃料煙霧、呼吸道感染進行健康宣教和行為模式改變，及流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種；針對慢性阻塞性肺疾病高危人群采取重點干預策略；針對患者通過肺康復、健康教育、自我管理、結合疫苗接種、營養(yǎng)支持、個體化藥物綜合治療和呼吸支持治療，改善患者的身體和精神狀態(tài)，提高生存率。4.精神心理疾病早期篩查與管理策略根據國內外焦慮、抑郁、認知功能障礙、失眠等相關精神心理疾病的篩查和管理指南或共識，進行早期篩查和管理[30]。目標是早期預防、早期識別、早期干預、全程治療、促進功能康復，減輕或緩解癥狀強度或頻率，改善照料者負擔和患者生活質量。篩查策略：規(guī)范精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥、阿爾茨海默病等主要致殘性精神心理疾病的篩查識別，結合臨床癥狀評估、量表評估和客觀測評評估。管理策略：重點做好婦女、兒童、青少年、老年人、殘疾人等群體的心理健康服務。對于高危人群積極開展精神心理健康促進工作，加強精神心理健康知識和疾病科普工作，規(guī)范發(fā)展心理治療、心理咨詢等心理健康服務。對精神疾病患者，做好綜合管理工作和治療康復，強調人性化的非藥物干預，結合藥物治療，督導服藥，注意藥物的安全性、療效和耐受性，防止藥物成癮和復發(fā)，同時加強嚴重精神障礙患者救治救助工作，注重精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息宣教和指導，提供專業(yè)照護與照護者支持。三慢病健康管理方法與技術工具（一）慢病健康管理基本方法1.慢病信息采集與建檔慢病相關信息主要來源于各種醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中的記錄、健康體檢記錄、專題健康記錄、疾病調查記錄等。采集方式有訪談法、問卷法、實地觀察法等。慢病信息通過電子建檔和區(qū)域信息平臺整合，實現(xiàn)互聯(lián)互通。2.慢病評估慢病評估是指根據采集或收集到的慢病信息，進行綜合分析與分層分類評價，以評估當下的健康狀態(tài)，查找現(xiàn)存或潛在的健康問題或重大疾病線索，預測在未來一定時間內發(fā)生某種慢病或因為某種特定慢病死亡的可能性的過程。慢病風險評估包括健康狀態(tài)等級評估、慢病風險的分層評估等。3.慢病干預慢病干預是指根據慢病風險評估結果，制定干預計劃和方案，有針對性的幫助個體或群體采取有效行動、糾正不良的生活方式，消除或減輕影響慢病的危險因素，實現(xiàn)健康管理計劃目標的過程。干預措施涵蓋生活方式干預指導（膳食營養(yǎng)和運動干預指導）、慢病預防指導、環(huán)境健康指導、心理干預指導、疾病康復指導、慢病自我管理指導和就醫(yī)診療指導等。4.慢病監(jiān)測隨訪慢病監(jiān)測隨訪是指動態(tài)連續(xù)記錄追蹤管理者健康狀況的演變過程，及對健康干預內容的執(zhí)行情況和效果進行動態(tài)跟蹤評價的過程。慢病監(jiān)測隨訪不同于單一專病的臨床隨訪，強調全生命周期全程的慢病風險跟蹤與綜合健康管理。倡導采用智能化健康監(jiān)測技術產品和智慧化的服務模式及流程。（二）慢病健康管理流程慢病健康管理的基本流程是集健康信息采集、分層分類健康評估、針對性或個性化健康干預、隨訪監(jiān)測與干預效果評估于一體的動態(tài)閉環(huán)（見圖1）?？勺裱摶玖鞒讨贫ㄡ槍２ｍ椀牟町惢〗】倒芾砹鞒?，如高血壓差異化健康管理流程[31]（見圖2）。圖1慢病健康管理流程圖2高血壓慢病健康管理流程（三）慢病健康管理主要技術產品依據《“十三五”國家科技創(chuàng)新規(guī)劃》和《“十三五”衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新專項規(guī)劃》，慢病健康管理主要包括四大類慢病健康管理技術和四大類慢病健康管理產品。1.慢病健康管理技術慢病健康管理主要技術涵蓋慢病防、治、管全過程，主要包括：（1）圍繞心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神經精神疾病和腎臟等重大慢病的先進診療技術和基層適宜技術；（2）圍繞慢病風險辨識、慢病風險預警、慢病自主干預環(huán)節(jié)的無創(chuàng)檢測、穿戴式監(jiān)測、生物傳感、健康物聯(lián)網、健康危險因素干預等關鍵技術；（3）圍繞慢病臨床診療的蛋白組學、基因組學、精準醫(yī)學、醫(yī)學人工智能、疾病早期發(fā)現(xiàn)、新型檢測與成像、生物治療、微創(chuàng)治療等前沿技術；（4）圍繞特殊人群的兒童青少年生長發(fā)育和營養(yǎng)、兒童疾病預防、婦女重點疾病防治、老年健康評估、老年共病、傷害防治及綜合防治、智能康復等專項技術。2.慢病健康管理產品慢病健康管理主要產品覆蓋慢病全因素、全程管理，主要包括：（1）醫(yī)學影像設備、醫(yī)用機器人、新型植入裝置、新型生物醫(yī)用材料、體外診斷產品、中醫(yī)醫(yī)療器械、基層適宜的診療設備、移動醫(yī)療等醫(yī)療器械產品；（2）老年人護理照料、殘疾人生活、教育和就業(yè)輔助、殘疾兒童搶救性康復等領域的產品，加快人機智能交互、照護機器人、3D打印、腦機接口、虛擬現(xiàn)實等康復輔助產品；（3）基于可穿戴設備和移動通信的健康指標和常用檢驗指標、整體多維度健康測評、低負荷/動態(tài)連續(xù)人體參數測量及健康狀態(tài)辨識與評估等健康評估監(jiān)測產品；（4）慢病相關預防、診斷試劑、疫苗、臨床診療藥物、中醫(yī)藥等醫(yī)藥產品。四慢病健康管理服務體系與實施場所（一）慢病健康管理服務體系1.基于城市醫(yī)聯(lián)體的慢病健康管理服務體系城市醫(yī)聯(lián)體主要以三級公立醫(yī)院或者業(yè)務能力較強的牽頭綜合醫(yī)院為主體，功能定位為慢病患者危急重癥治療及疑難疾病的診療，而聯(lián)合的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、護理院、專業(yè)康復機構等將醫(yī)院的慢病健康管理服務范疇加以延伸，承擔后續(xù)的治療、康復、護理服務。該服務體系有效推進慢病治療與健康管理相結合[32]，在慢病患者的“一體化”管理和連續(xù)性診療服務中發(fā)揮重要作用。2.基于縣域醫(yī)共體的慢病健康管理服務體系縣域醫(yī)共體是農村醫(yī)聯(lián)體的主要形式，以縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三級聯(lián)動醫(yī)療服務體系為支撐，功能定位以基本公共衛(wèi)生服務為重點，借助家庭醫(yī)生簽約制度，做好慢病預防控制工作，及為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者、康復期患者、老年病患者等提供健康管理服務。3.基于跨區(qū)域?？坡?lián)盟的慢病健康管理服務體系跨區(qū)域專科聯(lián)盟以不同區(qū)域的?？漆t(yī)院和醫(yī)療機構的特色專科為依托，聯(lián)合國家級醫(yī)學中心及臨床醫(yī)學研究中心，形成補位發(fā)展的區(qū)域特色?？坡?lián)盟，突出慢病?？铺厣?，達到提升重大慢病的預防能力、救治能力和科研支撐能力。4.基于“互聯(lián)網+”的慢病健康管理服務體系“互聯(lián)網+”的慢病健康管理服務指通過信息化手段和智能化工具，實現(xiàn)慢病精準風險評估，并結合移動可穿戴帶設備和智慧健康線上服務實現(xiàn)全方位慢病動態(tài)管理，為慢病高危人群及患者提供全面、連續(xù)、主動管理的一種新型慢病健康管理服務體系[33]；同時，通過遠程醫(yī)療服務網絡向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)進行慢病的技術普及和人才培養(yǎng)，以提升區(qū)域的慢病服務能力和健康扶貧效果。5.基于健康管理（體檢）機構的慢病健康管理服務體系健康管理（體檢）機構的慢病健康管理服務體系涵蓋各級醫(yī)療機構中的健康管理（體檢）中心、獨立的健康管理（體檢）機構，依托“新農合”、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和功能社區(qū)衛(wèi)生機構的健康管理（體檢）機構。功能定位為慢病的早期篩查、風險評估和隨訪干預指導，針對全人群及慢病高風險人群進行健康教育和健康促進，針對慢病患者進行追蹤管理和康復服務，從根本上改變健康管理（體檢）停留在理論的被動局面，推動健康體檢服務向慢病健康管理服務的真正跨越。（二）健康管理服務實施場所1.家庭家庭是實施慢病主動健康管理的基本單元，是落實家庭醫(yī)生簽約和開展慢病健康管理服務的基礎。依托城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，以全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生為實施主體，開展家庭慢病健康管理服務。服務內容包括：基于家庭的健康咨詢、健康教育和健康指導；通過建立家庭智能化慢病健康管理單元，對家庭成員實施慢病風險監(jiān)測服務，對已患慢病的家庭成員實施慢病就醫(yī)指導和康復管理。2.城市社區(qū)城市社區(qū)是慢病危險因素流行和慢病康復人群集聚地，是各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢病健康管理的主戰(zhàn)場。依托城市醫(yī)聯(lián)體、疾病預防質控中心及健康管理（體檢）機構，以醫(yī)院臨床醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生為實施主體，對社區(qū)所轄人群開展慢病危險因素監(jiān)測、評估、跟蹤干預；對慢病患者開展規(guī)范性綜合診療和健康管理服務；并充分應用智能可穿戴技術和互聯(lián)網+慢病健康管理模式，提高轄區(qū)慢病健康管理服務有效性和可及性。3.農村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)農村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)是慢病風險人群及慢病患者的高發(fā)區(qū)，是開展慢病健康管理和健康扶貧的主陣地。依托縣域醫(yī)共體、疾病預防質控中心及健康管理（體檢）機構，以鄉(xiāng)村醫(yī)生、家庭醫(yī)生為實施主體，對所在縣域鄉(xiāng)鎮(zhèn)的慢病危險因素進行監(jiān)測，對常見慢病穩(wěn)定期患者進行規(guī)范治療和管理；通過建立慢病健康管理縣域協(xié)作網提升慢病健康管理的服務水平和服務能力。4.工作場所工作場所是開展健康與生產力管理的重要場所，也是預防職業(yè)傷害和開展群體慢病健康管理的重要陣地。以職工醫(yī)院、城市醫(yī)院、健康管理（體檢）機構為依托，以企業(yè)門診部或醫(yī)務室為實施主體，開展職業(yè)健康風險和慢病危險因素監(jiān)測和管理，對慢性職業(yè)病傷和慢病患者進行規(guī)范化診治和管理。通過改善職業(yè)環(huán)境和實施群體運動、營養(yǎng)、心理等綜合干預措施提高工作場所慢病健康管理的依從性、有效性和實施效果[34]。五慢病健康管理實施主體與人員職責（一）衛(wèi)生行政部門各級衛(wèi)生行政部門是開展慢病健康管理的領導及管理部門，主要負責慢病健康管理與政策規(guī)劃的制定，創(chuàng)造慢病健康管理支持性環(huán)境，組織建立慢病健康管理相關制度、籌資及付費機制，支持鼓勵社會力量和非公立醫(yī)療健康機構開展慢病健康管理服務，并協(xié)同相關社會組織和第三方機構制定慢病健康管理認證評價體系，組織開展慢病健康管理實施效果評價，依法依規(guī)檢查督促慢病健康管理各實施主體職責和任務的落實。（二）疾病預防控制機構各級疾病預防控制機構是開展慢病防控和慢病健康管理的牽頭部門和協(xié)調部門，在衛(wèi)生行政部門的領導下，主要負責全國和區(qū)域慢病監(jiān)測網絡的建設和慢病健康管理綜合示范區(qū)建設，具體組織落實全國和區(qū)域慢病危險因素的流行病學調查、公共慢