我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對策

我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對策

21世紀(jì)以來，信息科學(xué)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)高速發(fā)展，為遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了更優(yōu)的技術(shù)和平臺，進(jìn)而遠(yuǎn)程醫(yī)療在全國得到了一定重視和應(yīng)用。十九大報(bào)告中明確指出要實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，給人民帶來經(jīng)濟(jì)福利和健康福利。[1]隨著城鄉(xiāng)居民可支配收入的增多與生活水平的提高，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的潛在需求得以釋放，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)診療服務(wù)的質(zhì)量提出了更高要求?；诖?，在我國全面推行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)勢在必行。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，既可以使基層患者及時獲得有效的醫(yī)學(xué)診療服務(wù)，避免病情惡化，在一定程度上解決醫(yī)療資源的分配不均問題，也對三甲醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平提出了進(jìn)一步要求，可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的持續(xù)發(fā)展。信息通信技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步促使遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義一直處于不間斷的更新中。歐盟委員會對遠(yuǎn)程醫(yī)療的理解是病人無論在哪里都可利用遠(yuǎn)程信息通信技術(shù)迅速獲得遠(yuǎn)端醫(yī)學(xué)專家的共享通道。美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會（ATA）認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療是利用遠(yuǎn)程通信設(shè)備，可以異地傳輸病人的診療病歷，從而達(dá)到提高患者治愈率以及基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)水平的目的。[2]而世界衛(wèi)生組織（WHO）對其定義是：通過使用各種技術(shù)來交換有效信息，并將其用于疾病和損傷的診療和預(yù)防、研究和評估，以及對衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，這些都被稱為遠(yuǎn)程醫(yī)療，在遠(yuǎn)程醫(yī)療中，距離是一個重要因素，遠(yuǎn)程醫(yī)療的唯一目標(biāo)就是推動個人及其社區(qū)健康。[3]通過對以上權(quán)威組織對遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)正如世界衛(wèi)生組織的研究所說，遠(yuǎn)程醫(yī)療包含4個要素：①目的在于提供臨床支持；②目的在于克服地理位置上的阻礙，將異地的用戶連接起來；③涉及使用各種類型的ICT；④以改善醫(yī)療效果為目標(biāo)。[4]根據(jù)中國遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施內(nèi)容再加上國際組織對其的定義，本課題組認(rèn)為從促進(jìn)全民健康的角度，遠(yuǎn)程醫(yī)療是將先進(jìn)的信息技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，打破時空的阻隔，進(jìn)行醫(yī)療咨詢、診斷、治療、監(jiān)護(hù)、會診以及教育等相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)活動的過程。本質(zhì)上，遠(yuǎn)程醫(yī)療是信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)、醫(yī)療制度相結(jié)合，以改善人類健康為目的的過程。一國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開展較遲，直到1988年才出現(xiàn)首個利用現(xiàn)代科學(xué)通信技術(shù)開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動。但在總結(jié)其他國家進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)后，其進(jìn)展?fàn)顩r較為良好。金衛(wèi)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（GHN）與國際醫(yī)學(xué)中國互聯(lián)網(wǎng)委員會（IMNC）的陸續(xù)建立彌補(bǔ)了國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的空白。此后，大量三甲醫(yī)院基于這兩個網(wǎng)絡(luò)成立了遠(yuǎn)程會診中心，極大地推動了各級醫(yī)院醫(yī)學(xué)診療服務(wù)水平的發(fā)展。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展日益良好，又因其能有效縮小我國區(qū)域間診療服務(wù)水平的差距，遠(yuǎn)程醫(yī)療得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及政府的大力支持。2015年國務(wù)院關(guān)于《推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，鼓勵大型醫(yī)院向基層社區(qū)衛(wèi)生組織提供遠(yuǎn)程會診等服務(wù)，要求到2017年國內(nèi)遠(yuǎn)程診療服務(wù)實(shí)現(xiàn)50%以上的覆蓋。2017年國家衛(wèi)計(jì)委研究制定并發(fā)布了《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范》及《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)基本數(shù)據(jù)集》，規(guī)定了遠(yuǎn)程系統(tǒng)的整體框架和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化表達(dá)。近30年的發(fā)展使得我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)得到了相當(dāng)?shù)闹匾暡⒊醪将@得了一定的成效。在政府投入方面，由于中西部等省份醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施不完備，各醫(yī)院較難為人們提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口密集，患者較易及時獲得有效的醫(yī)療救助。因此，為幫助基層和偏遠(yuǎn)區(qū)域的人民解決看病就診的難題，中央財(cái)政在2010年至2014年投入8428萬元，用于發(fā)展中西部省區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療，以建立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診療服務(wù)平臺，使得醫(yī)療服務(wù)這一公共產(chǎn)品更具有可及性，雖未創(chuàng)立遠(yuǎn)程醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化體系，但大量的財(cái)政投入對遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展起到了促進(jìn)作用。在實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋方面，全國各省份中，貴州省積極響應(yīng)國家號召，進(jìn)展情況較為良好，具有示范性作用，在短短幾年內(nèi)便建立起全省統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺，截至2017年已覆蓋全省199家各級公立醫(yī)院、1441個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和110個政府辦基層保健服務(wù)中心，[5]并落實(shí)與各國家級、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，以支持“一點(diǎn)對多點(diǎn)、多點(diǎn)對多點(diǎn)”的網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)行模式。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，貴州現(xiàn)已開展2萬多例遠(yuǎn)程醫(yī)療活動，縣域轉(zhuǎn)診率降低近2成。在解決遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)定價收費(fèi)問題上，貴州省發(fā)布通知，率先將遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付體系中，并對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診斷服務(wù)的價格做出了明確規(guī)定。隨后，四川省、湖北省也緊隨其后，將遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)保，使得遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)項(xiàng)目定價、醫(yī)保報(bào)銷、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化等難題得到有效解決。在領(lǐng)導(dǎo)層面，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立了遠(yuǎn)程會診工作領(lǐng)導(dǎo)小組與醫(yī)療專家小組等。在日常管理層面，各衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施正規(guī)的排班管理體系。在遠(yuǎn)程會診平臺建設(shè)方面，除了各三甲醫(yī)院與市級、縣級及社區(qū)醫(yī)院之間建立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的會診平臺外，一類針對某?？萍膊〉倪h(yuǎn)程會診平臺也應(yīng)運(yùn)而生，如中國泌尿腫瘤多學(xué)科綜合診治（MultidisciplinaryTeam）平臺。此平臺利用網(wǎng)絡(luò)平臺服務(wù)，容納了國內(nèi)將近32家省級腫瘤醫(yī)院，以解決國內(nèi)各醫(yī)院遇到的泌尿外科領(lǐng)域的疑難病例，并且此平臺可保存患者病歷以用于臨床教學(xué)。此外，新型遠(yuǎn)程急救網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，也使得患者在到達(dá)醫(yī)院前就能接受診療，避免了因路途遙遠(yuǎn)而延誤治療或者因就近原則而轉(zhuǎn)移到醫(yī)療水平較薄弱的基層醫(yī)院，這在一定程度上提高了急救的成功率。二國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)面臨主要問題目前主要有四方面問題阻礙我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的深入發(fā)展：一是遠(yuǎn)程醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化體系尚未完善；二是現(xiàn)階段遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域法律法規(guī)發(fā)展滯后，亟待健全，高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的法律責(zé)任、權(quán)利義務(wù)不清晰；三是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的價格體系尚待建立，已有的遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)不能覆蓋其成本；四是遠(yuǎn)程醫(yī)療在我國多數(shù)地區(qū)仍未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍之中，影響患者的就醫(yī)行為。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)具有基礎(chǔ)性作用，尚未完善的標(biāo)準(zhǔn)化體系會對相關(guān)法規(guī)的建設(shè)、價格體系的規(guī)范等產(chǎn)生一定的影響，因而本次研究以遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)為切入點(diǎn)，深入挖掘制約遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的相關(guān)因素。[6]（一）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系尚未建立在我國，目前遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系尚未完善，對于每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療規(guī)范不盡相同，給醫(yī)療信息的資源共享帶來了很大的難度，從而阻礙了大規(guī)模遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)開展。從供給方角度分析遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺的搭建，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供商間沒有建立一致的服務(wù)規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容應(yīng)該涵蓋流程標(biāo)準(zhǔn)化、管理規(guī)范程序化、運(yùn)營規(guī)范化等內(nèi)容，在這些方面都需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力來規(guī)范和完善。由于各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)體信息互通不暢、分開招標(biāo)等原因，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺存在不同醫(yī)院間重復(fù)建設(shè)、軟硬件難以兼容、數(shù)字醫(yī)療記錄標(biāo)準(zhǔn)與信息技術(shù)通信標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)市縣區(qū)域內(nèi)中心醫(yī)院與基層醫(yī)院、同級別合作醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺的開放性交互式聯(lián)網(wǎng)更加困難，因此在技術(shù)規(guī)范上建立一致的標(biāo)準(zhǔn)化體系具有現(xiàn)實(shí)意義。同時不可忽視的是，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需要規(guī)范的技術(shù)設(shè)備作為支持方能傳輸符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像與視頻資料及其他醫(yī)療和患者數(shù)據(jù)，特別是采用何種規(guī)范制式的醫(yī)學(xué)設(shè)備、何種醫(yī)學(xué)傳輸語言規(guī)范等都對傳輸?shù)那逦?、可靠性、?shí)時性產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而影響醫(yī)生遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。[7]從產(chǎn)業(yè)角度出發(fā)，如果沒有標(biāo)準(zhǔn)化，可能對整個遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生不利影響。作為具有正外部性的一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)該響應(yīng)分級診療等新醫(yī)改提出的目標(biāo)。目前，我國高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)存在濫用的風(fēng)險(xiǎn)，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求遠(yuǎn)程服務(wù)時，并未像國家要求的那樣，進(jìn)行逐級轉(zhuǎn)診，而是直接轉(zhuǎn)診到高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且向其尋求遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，例如多數(shù)遠(yuǎn)程心電診斷、醫(yī)學(xué)影像分析、血液檢驗(yàn)、醫(yī)療設(shè)備消毒供應(yīng)等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等二級醫(yī)院均可開展，急危重癥會診及疑難問題可直接分流進(jìn)三級醫(yī)院等高級別醫(yī)院，而現(xiàn)階段普遍轉(zhuǎn)診三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為在一定程度上造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等較低級別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診量減少，對高級別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)造成資源過度使用，損害了公平與效率原則，也不符合“小病進(jìn)社區(qū)、重病進(jìn)高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的初衷。從需求方角度分析，在遠(yuǎn)程健康咨詢服務(wù)領(lǐng)域，由于患者與醫(yī)生并非面對面直接溝通，患者對醫(yī)生的了解在某種程度上受空間的限制。以可穿戴性智能設(shè)備為例，患者對醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化傳輸流程理解程度、醫(yī)學(xué)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范等均會影響患者對醫(yī)學(xué)智能設(shè)備的有效使用，進(jìn)而影響醫(yī)生對病情與健康的判斷。[8]因而亟待構(gòu)建合理有效連接需求方與供給方的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，在此基礎(chǔ)上遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)才可能有序、有效運(yùn)營。（二）遠(yuǎn)程醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定尚待明確由于我國遠(yuǎn)程診療服務(wù)開展時間比較短，現(xiàn)階段遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域法律法規(guī)尚不健全，與發(fā)達(dá)國家相比較為滯后。遠(yuǎn)程醫(yī)療活動關(guān)乎遠(yuǎn)端專家、當(dāng)?shù)亟釉\醫(yī)務(wù)人員與病人三方，因?yàn)閷?shí)施醫(yī)療服務(wù)的實(shí)體增加，所以責(zé)任劃分?，F(xiàn)爭議。2002年國家衛(wèi)生部規(guī)定了遠(yuǎn)程專家與當(dāng)?shù)亟釉\醫(yī)生之間屬于醫(yī)療服務(wù)咨詢的關(guān)系，而傳統(tǒng)意義上的醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生與病人間的關(guān)系。2014年國家衛(wèi)計(jì)委明確指出，在兩方醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議開展的遠(yuǎn)程診療活動中發(fā)生醫(yī)療糾紛時，由兩方醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)規(guī)定和雙方的合同協(xié)議來共同商討解決措施，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。若患者直接從醫(yī)務(wù)工作者處接受遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時，應(yīng)由此醫(yī)師所在醫(yī)療單位承擔(dān)事故責(zé)任。[9]但到目前為止并沒有明確的法律規(guī)范涉及遠(yuǎn)程診療事故的責(zé)任認(rèn)定問題，這嚴(yán)重限制了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診療活動的推廣。遠(yuǎn)程診療服務(wù)中多方的法律關(guān)系較為復(fù)雜，責(zé)任認(rèn)定較為困難，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。①在實(shí)施治療過程中，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)師與會診醫(yī)師共同為患者提供問診及診斷服務(wù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師向遠(yuǎn)端專家咨詢患者病情，商討診療方案，此時當(dāng)?shù)蒯t(yī)生與會診醫(yī)生之間屬于咨詢法律關(guān)系，[10]如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，那么在當(dāng)?shù)蒯t(yī)師、會診醫(yī)師及患者三者中應(yīng)如何進(jìn)行責(zé)任劃分。②若當(dāng)?shù)貢\醫(yī)師與遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)專家共同為病人進(jìn)行手術(shù)時，他們之間的關(guān)系是合作法律關(guān)系。[11]通常我們認(rèn)為，患者和醫(yī)師都意識清晰，能夠?yàn)樗麄兊男袨闆Q斷承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。如果患者知悉遠(yuǎn)端醫(yī)生為其進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷，則患者與遠(yuǎn)端醫(yī)生屬于普通的醫(yī)患關(guān)系，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，便于進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。而在患者由于病情嚴(yán)重、意識不清等不具備行為能力的情況下或者患者主觀上不愿意配合醫(yī)院展開治療時，若當(dāng)?shù)蒯t(yī)生邀請遠(yuǎn)端專家對患者進(jìn)行診斷，而患者與遠(yuǎn)端專家兩者間無任何法律關(guān)系，在這種情況下如若發(fā)生醫(yī)療糾紛，責(zé)任又該如何認(rèn)定。③在遠(yuǎn)程醫(yī)療的傳輸過程中，由于設(shè)備原因造成的信息傳輸中的失真以及黑客攻擊造成的患者隱私泄露或信息傳輸延誤甚至是無法傳輸信息等第三方因素所帶來的醫(yī)療糾紛，此時責(zé)任是否應(yīng)歸屬于第三方，醫(yī)院是否應(yīng)負(fù)有連帶責(zé)任。整體而言，雖然相關(guān)政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任進(jìn)行了一定程度的明確，但遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的執(zhí)業(yè)許可制度不完善，診斷流程規(guī)范不清晰，患者隱私仍存在泄漏的風(fēng)險(xiǎn)，患者、兩方醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師之間的法律責(zé)任劃分也并不明確，對實(shí)際操作中遠(yuǎn)程診治的責(zé)任界定借鑒意義有限。[12]（三）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價格體系尚未建立近年來遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在我國迅速發(fā)展，但是，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和參與方利益分配日益成為遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。國務(wù)院辦公廳于2017年4月26日印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，該意見提出了實(shí)行遠(yuǎn)程醫(yī)療支付和收費(fèi)政策。目前我國絕大多數(shù)地區(qū)政府物價部門仍未對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)例如遠(yuǎn)程會診等定價。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一項(xiàng)具有正外部性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，若遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供給方自主定價具有一定難度，定價過高，患者采購遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性會嚴(yán)重受限，價格過低，醫(yī)務(wù)人員積極性受挫?？傊雽?shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展，其保障條件之一是建立合理的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價格體系。目前這一問題已經(jīng)得到國家有關(guān)部門的重視，國家層面立法建立遠(yuǎn)程醫(yī)療價格體系以解決其收費(fèi)定價問題刻不容緩?，F(xiàn)階段國家沒有制定統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和勞動報(bào)酬條款，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)體根據(jù)自身情況制定價格，價格調(diào)整較為隨意，尚未形成行業(yè)性定價依據(jù)，造成部分病人對遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用持有懷疑態(tài)度。與此同時，相關(guān)利益主體分配模式的不清晰、不合理與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)較低，阻礙了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的深入推進(jìn)。以江蘇省東臺市為例，東臺市人民醫(yī)院作為主要的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)承接方，下聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者不需要直接對其承接的影像分析、心電診斷、血液檢驗(yàn)、遠(yuǎn)程會診等醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，而是由基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從面向患者收取的醫(yī)療費(fèi)用中劃撥較少一部分作為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，雖然較大程度減輕患者上轉(zhuǎn)高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的醫(yī)療費(fèi)用高企與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等問題，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率，有力促進(jìn)了分級診療的落地實(shí)施，然而這類較低的收費(fèi)方法不具有可推廣性。[13]由于醫(yī)生的服務(wù)價值在收費(fèi)中難以體現(xiàn)，挫傷了醫(yī)生的診療積極性，若以行政或績效考核等手段加以約束，則難以體現(xiàn)公平與效率原則，在缺乏有力的價格推動因素下，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的接受方繳納的服務(wù)費(fèi)用不足以覆蓋成本，這樣阻礙了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的健康可持續(xù)發(fā)展。（四）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)若缺乏醫(yī)保的支持，就會難以推廣、復(fù)制、惠及更多城鄉(xiāng)居民。雖然目前四川、貴州等地對在醫(yī)保報(bào)銷體系中納入遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行了一定的探索，但是我國大部分地區(qū)未在醫(yī)保支付范圍內(nèi)加入遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，仍存在以下多重問題需要克服。第一，我國大多數(shù)地方醫(yī)保資金支出增長較快，結(jié)余率逐年降低，如果再增加對遠(yuǎn)程醫(yī)療的支持，面臨的醫(yī)療報(bào)銷支出壓力將更大；第二，當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)正處于發(fā)展階段，數(shù)據(jù)共享與接口不完善，而且遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用涉及本地和遠(yuǎn)程兩個層面，醫(yī)保體系各地差異較大，如何分類結(jié)算還需進(jìn)一步研究；第三，遠(yuǎn)程醫(yī)療專家層次不同，價格如何定位，等等。這些問題造成了醫(yī)保報(bào)銷接入遠(yuǎn)程醫(yī)療困難、定價困難、報(bào)銷難等實(shí)際問題，也是遠(yuǎn)程醫(yī)療尚未完全納入醫(yī)保報(bào)銷體系的重要原因。三我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)問題解決對策（一）建立遠(yuǎn)程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化體系遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有三個維度可以著力，分別是完善標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)程醫(yī)療管理制度、建立標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺、制定規(guī)范化的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)目錄。遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺的建設(shè)應(yīng)以區(qū)域內(nèi)互聯(lián)互通為導(dǎo)向，[14]在技術(shù)層面實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一規(guī)劃通信技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)傳輸規(guī)范，現(xiàn)階段我國移動4G技術(shù)雖已普及，然而仍存在信號不穩(wěn)定等問題，制約了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像等傳輸?shù)倪B續(xù)性與實(shí)時性，因而在技術(shù)層面各地區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況統(tǒng)一選取通信傳輸規(guī)范。[15]遠(yuǎn)程醫(yī)療中心管理端作為遠(yuǎn)程服務(wù)的核心部分，應(yīng)針對下聯(lián)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)規(guī)范與流程，對于下聯(lián)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程服務(wù)請求，根據(jù)分級診療的目標(biāo)，對不同種類的遠(yuǎn)程服務(wù)合理分流，針對村衛(wèi)生室等機(jī)構(gòu)的影像診斷、血液檢驗(yàn)、心電圖讀取等遠(yuǎn)程服務(wù)請求，遠(yuǎn)程醫(yī)療中心管理端根據(jù)國家政策制定具體標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范，對下聯(lián)機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程請求實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診，按照村衛(wèi)生室—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域衛(wèi)生中心—三級醫(yī)院等級別依次進(jìn)行轉(zhuǎn)診，這樣就能夠避免過多的高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)基層醫(yī)療范圍，促進(jìn)了分級診療的落地與實(shí)施。[16]目前部分高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容與其規(guī)范不甚統(tǒng)一，造成下聯(lián)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)請求時出現(xiàn)種種困難。以江蘇省東臺市為例，市人民醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心共含有五大職能，分別針對遠(yuǎn)程心電監(jiān)控、醫(yī)學(xué)影像、血液檢驗(yàn)、醫(yī)療設(shè)備消毒供應(yīng)、遠(yuǎn)程急危重癥會診，并且所承擔(dān)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)均已標(biāo)準(zhǔn)化目錄的形式下聯(lián)到各個基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，便于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況選擇相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。（二）建立健全遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)法律規(guī)范在遠(yuǎn)程醫(yī)療的諸多責(zé)任主體中，不僅包括了當(dāng)?shù)厣暾垥\的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，還包含了受邀會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和遠(yuǎn)程醫(yī)療的設(shè)備網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商。因此，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，各方責(zé)任認(rèn)定將是一個艱難的過程。首先要明確規(guī)定兩方診療服務(wù)單位與病人之間的法律關(guān)系。在遠(yuǎn)程診療活動中，當(dāng)?shù)厣暾垥\的診療機(jī)構(gòu)與病人之間的關(guān)系與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療服務(wù)中的關(guān)系相同，[17]均為法律上的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議關(guān)系。遠(yuǎn)端醫(yī)療單位和近端醫(yī)療單位之間是一種委托法律關(guān)系，這種法律關(guān)系的基礎(chǔ)是保護(hù)患者知情同意權(quán)，并且需要遵從近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人間的醫(yī)學(xué)診療協(xié)議。對于遠(yuǎn)端會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人之間的關(guān)系需要視不同情況來進(jìn)行具體分析。當(dāng)受邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要針對病人病情下診斷時，為了維護(hù)患者應(yīng)有的權(quán)益，應(yīng)將其關(guān)系等價為傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系；而當(dāng)遠(yuǎn)程診療機(jī)構(gòu)僅僅是為申請方衛(wèi)生診療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)距離咨詢服務(wù)時，在遠(yuǎn)程診療機(jī)構(gòu)和病人之間就不存在法律上的聯(lián)系。理清各主體之間的法律關(guān)系后，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，我們便可依據(jù)其進(jìn)行責(zé)任劃分。[18]當(dāng)遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是提供咨詢服務(wù)時，近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)主要的法律責(zé)任，但若是遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了錯誤的指導(dǎo)，近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可向其追究法律責(zé)任；當(dāng)遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病人下診斷治療方案時，若是因?yàn)槠溽t(yī)療行為給患者身體造成侵害，患者可以根據(jù)其與遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，向?qū)ζ湓斐蓳p害的診療機(jī)構(gòu)追究法律責(zé)任。此外，對于遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺和設(shè)備供應(yīng)商之間的法律責(zé)任需要進(jìn)一步明確。遠(yuǎn)程醫(yī)療活動的進(jìn)行依賴于各網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺以及各類醫(yī)療設(shè)備，若網(wǎng)絡(luò)平臺和設(shè)備發(fā)生故障，則會對患者的利益造成侵害，因此應(yīng)將這兩個主體的法律責(zé)任明晰化，以便更好地在醫(yī)療糾紛發(fā)生后進(jìn)行責(zé)任判定。[19]若由于網(wǎng)絡(luò)平臺或者設(shè)備故障造成信息傳輸失真或延誤而使病人利益受損，患者應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，追究平臺或設(shè)備供應(yīng)商的責(zé)任；若因設(shè)備原因或系統(tǒng)自身維護(hù)不當(dāng)所造成的患者隱私泄露、資料丟失，應(yīng)適用侵權(quán)責(zé)任法，患者可追究遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺的侵權(quán)責(zé)任。另外，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺還應(yīng)對遠(yuǎn)端醫(yī)院的真實(shí)性、有效性負(fù)有審核義務(wù)，如遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為正規(guī)醫(yī)院、是否有一定的硬件技術(shù)水平來進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等。（三）完善遠(yuǎn)程醫(yī)療價格體系遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)市場作為一個非完全市場化的市場，定價時要綜合考慮諸多因素，包括會診專家的勞務(wù)和管理成本、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)融合的運(yùn)行維護(hù)成本等、社會接受度、當(dāng)?shù)氐奈飪r水平、服務(wù)的公益性和社會責(zé)任。另外也要統(tǒng)籌考慮醫(yī)保體系的承載能力、服務(wù)質(zhì)量與內(nèi)容、地區(qū)差異、相關(guān)各方的利益分配等，合理的遠(yuǎn)程醫(yī)療價格體系，對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展和醫(yī)患雙方的滿意度都將起到積極作用。另外遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，完全由市場調(diào)控價格，會造成供給不足或消費(fèi)者難以承受，因而遠(yuǎn)程醫(yī)療的合理定價應(yīng)在政府指導(dǎo)下逐漸體現(xiàn)市場化，不宜定價過低，也不能過高。合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)對于遠(yuǎn)程醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展具有一定意義，但是目前來說，在遠(yuǎn)程醫(yī)療體系里面，多數(shù)地區(qū)投入過大，導(dǎo)致現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無法覆蓋成本，制約了相關(guān)醫(yī)療主體參與的積極性。目前江蘇省東臺市實(shí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一定程度上體現(xiàn)了會診專家的勞動價值，具有一定借鑒意義。具體體現(xiàn)為：村衛(wèi)生室向鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請會診，每人次收費(fèi)30元，服務(wù)對象自付15元，新農(nóng)合支付15元；村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院向市人民醫(yī)院申請會診，每人次收費(fèi)50元，服務(wù)對象自付25元，新農(nóng)合支付25元。收取的所有費(fèi)用都記入相關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專設(shè)賬戶，每季度由市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管科、基層衛(wèi)生科、財(cái)務(wù)審計(jì)科、規(guī)劃信息科按照信息系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)核查后，按一定比例對相關(guān)單位及專家進(jìn)行考核發(fā)放。（四）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍為深化醫(yī)保支付改革，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)加入遠(yuǎn)程醫(yī)療，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，能夠改善醫(yī)患雙方的關(guān)系，不僅能促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的推進(jìn)，而且能給城鄉(xiāng)居民帶來好處；同時醫(yī)保部門的監(jiān)控也對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)使用過程中出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇具有一定調(diào)控作用。目前我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付的地區(qū)較少，但個別試點(diǎn)地區(qū)在規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并將其納入醫(yī)保體系等方面，進(jìn)行了一些探索。貴州省于2016年9月明確指出將與遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的遠(yuǎn)程單學(xué)科會診、遠(yuǎn)程多學(xué)科會診、同步遠(yuǎn)程病理會診等服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。四川省于2016年11月出臺了《關(guān)于制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格的通知》，其明確規(guī)定了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)結(jié)算細(xì)則等。湖北省將遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，并標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)銷次數(shù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保報(bào)銷范圍具有從0到1的突破，但現(xiàn)階段報(bào)銷項(xiàng)目仍具有局限性，報(bào)銷內(nèi)容多數(shù)僅包括醫(yī)院間的會診及檢驗(yàn)和病理的診斷?；诖?，本課題組認(rèn)為將遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，應(yīng)逐步細(xì)化遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與具體項(xiàng)目流程，將整體服務(wù)項(xiàng)目整合到現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，尤其針對享有門診特殊慢性病待遇的人員就診所需的遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目也應(yīng)充分納入醫(yī)保報(bào)銷范圍中，可按照職稱進(jìn)行相應(yīng)的報(bào)銷額度支付。[20]（五）助推遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)市場化實(shí)踐2017年習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中提出“健康中國戰(zhàn)略”，要求為百姓提供全方位全周期的健康服務(wù)。就現(xiàn)階段我國醫(yī)療服務(wù)供給不平衡、不充分的矛盾依舊突出，醫(yī)療資源供給結(jié)構(gòu)性失衡的現(xiàn)狀，如何整合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢資源，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)下沉，擴(kuò)大輻射面，值得深思。隨著信息通信技術(shù)覆蓋面不斷擴(kuò)大與民營資本醫(yī)療市場對醫(yī)療衛(wèi)生資源的激活力度愈發(fā)增加，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的傳統(tǒng)提供主體——公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)若能加深與社會化資本的合作，對于豐富城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)選擇，搭建可持續(xù)性與多層次的健康服務(wù)生態(tài)圈具有一定意義?；诖?，本文認(rèn)為，隨著我國醫(yī)療保障制度逐步完善，保障水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求得以釋放。同時，醫(yī)療衛(wèi)生市場中社會資本的引入，一定程度上可豐富醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供內(nèi)容與層次，提升城鄉(xiāng)居民健康福祉。從遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)市場化實(shí)踐著眼，鼓勵有資質(zhì)的社會化資本與公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在遠(yuǎn)程醫(yī)療的終端，以建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP為主要形式，建立每個患者相應(yīng)的電子病歷和健康檔案，提供多方位的遠(yuǎn)程健康咨詢服務(wù)。由于移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院具有終端的可移動性與便攜性等特點(diǎn)，打破時間與空間的限制，患者可通過手機(jī)APP等移動電子設(shè)備直接將就醫(yī)需求傳達(dá)給目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至目標(biāo)醫(yī)生，極大促進(jìn)了信息交互的效率。[21]針對罹患慢性病、康復(fù)回社區(qū)、臨終關(guān)懷、殘疾人等群體，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為其提供遠(yuǎn)程健康監(jiān)控，患者可在不影響正常生活的前提下，接受健康監(jiān)控，醫(yī)生也可得到患者的實(shí)時數(shù)據(jù)，更好地了解與監(jiān)控患者病情?？祻?fù)回社區(qū)的病人可通過在線問診、遠(yuǎn)程會診途徑和上級醫(yī)院的醫(yī)生聯(lián)系，獲取健康康復(fù)指導(dǎo)意見。[22]另外，人工智能也可應(yīng)用于遠(yuǎn)程診療過程中，通過醫(yī)生對智能機(jī)器人進(jìn)行遠(yuǎn)程操作，實(shí)現(xiàn)對患者的遠(yuǎn)程診斷與手術(shù)。這在一定程度上能夠使得健康服務(wù)前移，優(yōu)化診療流程，就能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口服務(wù)壓力得到減輕，并且有力提升患者醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。四未來展望目前，在我國不同的區(qū)域間，醫(yī)療水平仍存在較大的差異，尤其是農(nóng)村和一些邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療水平較低，在這些地區(qū)內(nèi)醫(yī)療設(shè)備不完善，醫(yī)務(wù)工作者水平不高