有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房

關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

相關(guān)知識(shí)診斷要點(diǎn)

治療要點(diǎn)病例介紹

護(hù)理問題護(hù)理措施

護(hù)理評(píng)價(jià)

討論第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四有機(jī)磷中毒介紹

按其毒性程度分類：劇毒：對(duì)硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。Page

3第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四中毒機(jī)制抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀。

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4第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四毒物的體內(nèi)過程毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出Page

5第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛

表現(xiàn)：

1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音

2.胸悶，呼吸困難

3.瞳孔縮小，視力模糊

4.尿、便失禁

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6第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌

表現(xiàn)：皮膚蒼白，心率加快，血壓高；骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。Page

7第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。Page

8第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀。

其他表現(xiàn)Page

9第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四診斷依據(jù)

1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現(xiàn)3.陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定（2）毒物檢測(cè)（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。Page

10第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四救治原則首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢；給予解毒，復(fù)能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補(bǔ)液等治療。Page

11第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四救治措施1、心肺腦復(fù)蘇

2、迅速清除毒物

⑴皮膚接觸或呼吸道吸入引起中毒時(shí)，應(yīng)迅速將中毒者脫離污染環(huán)境，立即脫去污染的衣物、鞋襪等，并以碳酸氫鈉液徹底清洗被污染的皮膚、毛發(fā)、指甲。注意清洗液不能過熱，以免皮膚血管擴(kuò)張，加速毒物的吸收。敵百蟲中毒時(shí)忌用堿性液沖洗，可有高錳酸鉀液或清水沖洗。⑵口服中毒者，應(yīng)立即探喉催吐，盡早洗胃，即使中毒時(shí)間超過6h，也應(yīng)給予洗胃。洗胃后灌入硫酸鈉，然后灌入活性炭，吸附腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥。忌用油類瀉劑，因其可加速有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收；忌用硫酸鎂，因其可至括約肌松弛，加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對(duì)硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲禁用清水Page

13第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四中毒救治1.清洗：1)經(jīng)口中毒者應(yīng)反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。

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14第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2.解毒治療

常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。

同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化（須維持阿托品化1—3天）。中毒救治Page

15第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四阿托品用法用量與長托林的區(qū)別第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四其他：1.血液凈化，尤其是血液灌流）2.輸血漿3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等4.導(dǎo)瀉綜合對(duì)癥治療：-中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主中毒救治Page

17第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四病情介紹

患者約于今日10:00左右口服樂果70g，后被他人發(fā)現(xiàn)，呈昏迷狀，口角見白沫，大蒜味，大小便失禁，無全身抽搐，無大汗淋漓，無櫻桃紅唇，遂被120送來我院急診，急診予洗胃20000ml，查生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶25u/l，γ-GT19u/l，血糖12.2mmol/L，鉀2.9mmol/l，膽堿酯酶603u/L，給予阿托品、泮托拉唑及補(bǔ)液等治療后，擬“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”收入院進(jìn)一步診治。病程中患者神志不清，近期食納夜眠一般，大小便正常能自解。Page

18第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理查體

入院后查：體格檢查：T36.6°CP110次/分R20次/分BP100/50mmHg神志不清，營養(yǎng)中等，檢體不合作，皮膚蒼白，口中有大蒜味，皮膚無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白、充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射消失，鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，頸無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，無胸壁靜脈曲張，無反常呼吸，無胸膜摩擦感，兩肺叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，聞及散在濕啰音，未及哮鳴音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心尖搏動(dòng)正常，心界無擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部柔軟，肝脾觸診不配合，腸鳴音正常，雙下肢未及可凹性水腫，雙側(cè)巴氏征陽性。Page

19第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查鉀4.20mmol/l、鈉137mmol/l、氯105mmol/l、鈣2.03mmol/l、磷1.22mmol/l，血鈉低限予適當(dāng)補(bǔ)充，低鈣血癥予補(bǔ)充，隨訪觀察。膽堿酯酶3033u/l，膽堿酯酶經(jīng)治療漸上升。血?dú)夥治觯篜H酸堿度7.49、二氧化碳分壓34.0mmHg、剩余堿2.6mmol/l、乳酸5.6mmol/l，呼吸性堿中毒，氧合指數(shù)350mmHg。血常規(guī):血紅蛋白109.0g/l、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5*10^12/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0*10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比78.8%、血小板計(jì)數(shù)149*10^9/L、超敏C反應(yīng)蛋白0.5mg/l，Page

20第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四1.P1：急性意識(shí)障礙意識(shí)模糊：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)護(hù)理過程中要特別注意嚴(yán)密觀察病情和生命體征：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴(yán)格區(qū)分阿“托品化”和“阿托品中毒”的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理問題與措施區(qū)分項(xiàng)目阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚顏面潮紅，干燥

紫紅，干燥瞳孔較前擴(kuò)大極度散大體溫37.3-37.5℃

高熱>40心率≤120次/分脈搏快而有力心動(dòng)過速聽診肺部濕羅音減少或消失/尿潴留Page

21第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四若發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工作。（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。（3）若病人意識(shí)障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。（4）若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等表現(xiàn)，應(yīng)警惕為中間綜合征的先兆。了解全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入量及重病記錄。O1：患者4月5日呈昏迷，4月11日神志呈昏睡，4月12轉(zhuǎn)模糊。Page

22第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四P2:低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難：與有機(jī)磷農(nóng)藥致肺水腫，呼吸機(jī)麻痹，呼吸中樞受抑制有關(guān)I2：1、病情觀察：A、監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài);B、監(jiān)測(cè)呼吸頻率及觀察呼吸深度，聽診雙肺濕羅音變化;C、了解CHE化驗(yàn)結(jié)果及動(dòng)脈血?dú)夥謮鹤兓?、體位病人體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，清醒者可取半臥位。O2：患者4月12拔出氣管插管，面罩吸氧中，自主呼吸平穩(wěn)。

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23第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四P3:體液不足脫水，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉有關(guān)I3:(1)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（2）遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（3）記錄病員出入量，觀察皮膚彈性等（4）鼓勵(lì)病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入（5）保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激O3：患者4月5日15時(shí)時(shí)乳酸5.5mmol/L,經(jīng)補(bǔ)液后4月606時(shí)1.1mmol/L。Page

24第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四P4：清理呼吸道無效：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多及肺部感染有關(guān)I4：1、做好氣道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通暢，拔管后鼓勵(lì)病人咳嗽，必要時(shí)備好氣管切開包。2、吸氧，給高流量吸氧4－5L/min，每天更換鼻導(dǎo)管，并插入另一側(cè)鼻孔（可面罩加濕給氧）3、監(jiān)測(cè)生命體征至平穩(wěn)4、體位，病人體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，如清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏一側(cè)O4：4月11日可有效咳痰。Page

25第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四P5：有感染的危險(xiǎn)：肺部感染，尿路感染，使用呼吸機(jī)等有關(guān)I5：1、吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)空氣消毒;2、做好尿道口護(hù)理，移動(dòng)和翻身時(shí)尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染3、定時(shí)翻身拍背，做好胸部物理治療;4避免交叉感染。O5:白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高值10.5*109/L，超敏C反應(yīng)蛋白最高值33mg/L，4月12日白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常，超敏C反應(yīng)蛋白降至11.6mg/LPage

26第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)及約束有關(guān)。I6：1、每2h翻身扣背，按摩受壓部位皮膚;2、保持床單元的清潔、干燥、平整、無渣屑，大小便后及時(shí)清理墊單，清洗會(huì)陰部，必要時(shí)涂氧化鋅膏，避免大小便刺激，保持局部清潔干燥;3、正確使用約束帶，定時(shí)放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。O6：4月12病人皮膚完整無破損Page

27第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四P7：有誤吸的危險(xiǎn)：與保留胃管有關(guān)

I7:1、做好氣道管理;2、做好保留胃管及鼻飼護(hù)理。O7：患者未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象P8：有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

I8:1、踝泵運(yùn)動(dòng)，氣壓治療肢體被動(dòng)功能鍛煉;2、用藥。O8：患者4月11日B超示左下肢有血栓Page

28第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四P9:有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)與患者煩躁意識(shí)障礙有關(guān)I9:1，正確可靠的固定，及時(shí)評(píng)估潛在危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防。2，妥善固定導(dǎo)管，不可拖拉拽。3，對(duì)于躁動(dòng)的患者，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜及約束，約束期間注意觀察皮膚情況，注意血運(yùn)，做好交班。O9：患者未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫P(yáng)age

29第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四P10：知識(shí)缺乏：缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)。I10：向患者講解有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)。O10：患者了解有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的危害。（日后評(píng)價(jià)）第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)一:過分強(qiáng)調(diào)瞳孔大:有些有機(jī)磷中毒病人服毒時(shí)與其他人爭奪藥瓶或摔碎藥瓶時(shí)將有機(jī)磷農(nóng)藥濺入眼中或者有嘔吐物和洗胃液不慎濺入眼中均可導(dǎo)致小瞳孔"此時(shí)若沒有及時(shí)清除眼部農(nóng)藥!即使應(yīng)用大劑量的阿托品,體內(nèi)的M受體均被阻斷,局部農(nóng)藥作用仍可使瞳孔無變化,若過分的強(qiáng)調(diào)大瞳孔而繼續(xù)應(yīng)用阿托品,則會(huì)導(dǎo)致阿托品過量第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)二:過分強(qiáng)調(diào)皮膚潮紅:體溫升高尤其在寒冷的冬季洗胃液溫度較低時(shí),又沒保溫措施,往往在應(yīng)用較大劑量的阿托時(shí)病人仍皮膚蒼白,體溫不升,使得觀察者繼續(xù)應(yīng)用阿托品,造成阿托品過量"此時(shí)若采取保溫措施,停用阿托品一段時(shí)間,才能出現(xiàn)皮膚潮紅,體溫升高的情況第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)三:過分強(qiáng)調(diào)心率加快:有機(jī)磷農(nóng)藥中的的溶質(zhì)往往可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞的破壞,心肌酶的釋放,病人可能出現(xiàn)各種心律失常,影響傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)慢型的心律失常"在這些病人中,應(yīng)用阿托品可以使心率加快,但往往會(huì)