外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

20世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域5大里程碑TransplantationMedicalImaginationTPN

ICUKey-holesurgery外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1/52外科營養(yǎng)分類：胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）—經(jīng)腸道輸入胃腸外營養(yǎng)（PN）—從靜脈輸入外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2/52

第一節(jié)禁食、創(chuàng)傷或感染后代謝反應(yīng)與營養(yǎng)支持關(guān)系一、營養(yǎng)物質(zhì)代謝外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3/52一、營養(yǎng)物質(zhì)代謝包含：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)（含微量元素）和水。

1、碳水化合物：占總能量供給50％。

2、脂肪：能量貯存形式，空腹時(shí)提供50％以上能量需要，禁食1－3天供能85％。

3、蛋白質(zhì)：成人天天每千克體重需要1g4、維生素：脂溶性有貯存，水溶性難貯存。

5、水和電解質(zhì)：每日需水2000－2500ml。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4/52營養(yǎng)物質(zhì)分類和代謝三大營養(yǎng)物質(zhì)及熱量供給能量物質(zhì)，碳水化合物和脂肪生命物質(zhì)基礎(chǔ)—蛋白質(zhì)電解質(zhì)、微量元素和維生素也必不可少碳水化合物是我國人熱量主要起源脂肪是人體能量主要儲(chǔ)存方式肌肉蛋白質(zhì)在病理情況下最先被分解，支鏈氨基酸（BCAA）成為肌肉主要能源物質(zhì)。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5/52人體能量需要外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座6/52外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座7/52基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）：指人體在清醒而又極端平靜狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神擔(dān)心等原因影響時(shí)能量代謝率。又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）。可按HarrisBenedict公式計(jì)算出BEE。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座8/52靜息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）：是指人體餐后兩小時(shí)以上，在適當(dāng)溫度下，平靜平臥或安坐30分鐘以上所測得人體能量消耗。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座9/52機(jī)體天天所需熱量為1800~kcal?；?5kcal/kg/d。機(jī)體能量起源百分比：15%來自氨基酸，85%來自碳水化合物及脂肪。營養(yǎng)支持時(shí)，所供氨基酸作為蛋白質(zhì)合成原料，此時(shí)非蛋白質(zhì)熱量（kcal）與氮量（g）之比為100~150:1。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座10/52二、禁食、創(chuàng)傷或感染后代謝反應(yīng)1、能量代謝增高及蛋白分解代謝加速：肌肉分解、負(fù)氮平衡，連續(xù)2天～數(shù)周2、糖代謝紊亂：應(yīng)激反應(yīng)－腎上腺皮質(zhì)激素↑3、體重下降：肌肉及脂肪消耗↑外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座11/52第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定和營養(yǎng)支持適應(yīng)癥外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座12/52

外科病人malnutrition原因：

①進(jìn)食不足、嘔吐：esp.老年人，消化道疾??；

②腸道吸收不良：短腸綜合征、炎性腸??；

③疾病消耗：高代謝、腸外瘺、惡性腫瘤；

④禁食：急性胰腺炎、慢性腸梗阻等。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座13/52圍手術(shù)期nutritionalsupport主要性：①病人對手術(shù)創(chuàng)傷耐受力降低，術(shù)中危險(xiǎn)性↑

②術(shù)后營養(yǎng)障礙↑

：應(yīng)激反應(yīng)，較長時(shí)間禁食

③術(shù)后并發(fā)癥：肺炎、傷口感染、吻合口瘺↑

④傷口愈合延遲。

外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座14/52外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果傷口愈合延緩手術(shù)并發(fā)癥增加感染增加病死率增高住院時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用升高。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座15/52外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座16/52一、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定1、望診：毛發(fā)、皮膚、結(jié)膜、甲床色澤。2、體重與標(biāo)準(zhǔn)體重對比：營養(yǎng)狀態(tài)。3、上臂肌周徑（AMC）：肌肉儲(chǔ)存情況。4、肱三頭肌皮皺厚度（TSF）：脂肪儲(chǔ)存情況。5、三甲基組氨酸測定6、血清白蛋白：代表體內(nèi)較恒定蛋白質(zhì)。7、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：快速和敏感反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座17/528、淋巴細(xì)胞總數(shù)：WBC×淋巴％＝1500／ml9、延遲型超敏皮膚試驗(yàn)：10、氮平衡測定：測定24h尿液尿素氛

24h總氛喪失量（g）＝尿液尿素氮（g）＋3（g）

24h攝入氮量（g）=蛋白質(zhì)攝入量（g）÷6.25

氮平衡＝24h攝入氮量24h總氮喪失量11、電解質(zhì)平衡：

以上檢驗(yàn)都有一定不足，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析判斷。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座18/52強(qiáng)調(diào)：1.血清白蛋白：血清白蛋白前白蛋白。

albumin35~50g/L。

malnutrition：mild28~34g/L，

moderate21~27g/L，

severe＜20g/L。

prealbumin：0.18~0.45g/L外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座19/52強(qiáng)調(diào)：2.氮平衡試驗(yàn):nitrogenbalancetest

24小時(shí)尿總氮量測定=尿素氮(g/L)×24h尿量(L)

24h體內(nèi)蛋白分解損失量=

尿素氮(g/L)×24h尿量(L)×6.25

氮平衡=氮攝入量-氮排出量

nitrogenintake=靜脈輸入氮量或口服蛋白(g)/6.25

nitrogenoutput=尿中尿素氮+3g外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座20/52二、營養(yǎng)支持適應(yīng)癥1、胃腸道梗阻：2、胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥：3、腸道廣泛炎癥性疾?。篊rohn病等:4、高代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等:5、腫瘤病人接收化療和大面積放療：6、肝腎功效衰竭：7、大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座21/52營養(yǎng)物質(zhì)需要量基礎(chǔ)能量消耗：間接能量測定儀

Harris-Benedict公式

Shizgal－Rose公式

患者需校正

外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座22/52營養(yǎng)物質(zhì)需要量正常情況下熱量需要：

105－125kj(25-30kcal)/kg.d

蛋白質(zhì)需要：

1.0-1.5g/kg.d

熱氮比：

522-627kj(125-150kcal):1g外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座23/52營養(yǎng)物質(zhì)需要量：

正常狀態(tài)下:25~30kcal/kg，蛋白1.0~1.5g/kg

能量臨床校正系數(shù)

原因增加量

fever（＞370C，per10C

）+10%

ARDS+20%

severeinfection/sepsis+10%~30%

[si'vi?

in'fek??n]['sepsis]

majoroperation+10%~30%

計(jì)算能量15%~20%為供氮量。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座24/52營養(yǎng)物質(zhì)需要量代謝支持：

支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成

40％非蛋白熱量由脂肪乳劑供給蛋白質(zhì)供給量2－3g/kg

非蛋白熱量與氮比率不超出418kj(100kcal):1g

外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座25/52營養(yǎng)支持方法外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座26/52第三節(jié)胃腸道營養(yǎng)（EN）和完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）基本標(biāo)準(zhǔn)：只要胃腸功效允許，應(yīng)盡可能采取經(jīng)胃腸營養(yǎng)。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座27/52

選擇PN與EN依據(jù)是：

（1）病人腸道是否允許經(jīng)GI進(jìn)食；

（2）GI供給能否滿足病人需要；

（3）病人GI功效是否紊亂；

（4）病人有沒有PN禁忌，如HF、RF等。

GI:gastrointestinaltract

胃腸道

外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座28/52一、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功效。2、改進(jìn)和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功效完整性，預(yù)防腸道細(xì)菌移位和營養(yǎng)酶活性退化。3、營養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調(diào)整。4、可制備不需消化而直接吸收要素飲食。5、費(fèi)用低廉、使用簡單安全、易于管理和監(jiān)護(hù)。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座29/52二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1、自行配制勻漿飲食和混合奶：2、要素飲食：工業(yè)化生產(chǎn)成品（商品）腸內(nèi)營養(yǎng)制品：

（1）半消化態(tài)全營養(yǎng)要膳：營養(yǎng)成份對消化道及其腺體分泌刺激作用輕。

如安素、瑞素、能全力。

（2）全消化態(tài)營養(yǎng)要膳：只借助腸道吸收功效：如愛能多、百普素。三、腸內(nèi)營養(yǎng)輸入路徑及輸注方注1、輸入路徑：（1）口服：味覺刺激唾液及消化液分泌。（2）鼻腸置管：（3）胃或空腸造瘺：外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座30/52外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座31/52外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座32/522、輸給方式：（1）分次投給：200ml次、6～8次/日。（2）間歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日（3）連續(xù)輸注：24h連續(xù)輸注。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座33/52

四、要素飲食適應(yīng)癥

1、結(jié)腸手術(shù)或結(jié)腸鏡檢驗(yàn)：

2、消化道疾?。海?）消化道外瘺：（2）短腸綜合癥：（3）炎性腸道疾?。?/p>

3、非消化道疾?。海?）胰腺疾病：（2）腫瘤病人放療或化療輔助治療：（3）圍手術(shù)期營養(yǎng)補(bǔ)充：（4）燒傷與創(chuàng)傷高分解代謝狀態(tài)者：（5）肝腎功效不全者：外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座34/52五、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及防治1、喂養(yǎng)管并發(fā)癥：預(yù)防誤入氣管2、誤吸：胃內(nèi)殘留量＞100～150ml時(shí)，應(yīng)減慢或停頓輸入。3、腹瀉和便秘：腹瀉原因：營養(yǎng)液溫度太低、飲食被污染、腸絨毛吸收力↓等4、腸道習(xí)性改變：腸痙攣、腹脹、惡心、嘔吐。5、水電解質(zhì)失衡：脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥。6、血糖紊亂：低血糖：長久要素飲食而突然停頓者多見。高血糖：老年或胰腺疾病者多見。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座35/52

第四節(jié)完全胃腸外營養(yǎng)

定義：完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）也稱人工胃腸，是經(jīng)過消化道以外路徑---從靜脈供給病人所需全部營養(yǎng)物質(zhì)，在不進(jìn)食情況下，使機(jī)體得到正常生長發(fā)育，維持良好營養(yǎng)狀態(tài)、氮正平衡、傷口愈合和體重增加。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座36/521961年，Prof.Wretlind脂肪乳劑（fatemulsion）totalparenteralnutrition

（ＴＰＮ）['t?utlp?'rent?r?lnju(:)'tri??n]

Intestinaltorsion[in'testinl't?:??n]

周綺思、蔡惟母女與惠特林教授合影外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座37/521967年P(guān)rof.Dudrick&Wilmore口服食物(Oralfood)靜脈營養(yǎng)(Intravenousnutrition)[,intr?'vi:n?snju(:)'tri??n]

Dudrick,Wilmore,VaretalSurgForum1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座38/52二、TPN適應(yīng)癥應(yīng)用全腸外營養(yǎng)（TPN）準(zhǔn)則（參考ASPEN，

1986）：

1、TPN作為常規(guī)治療一部分：（l）病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)：（2）大劑量化療、放療與骨髓移植病人：（3）中度或重度急性胰腺炎。（4）胃腸功效障礙引發(fā)營養(yǎng)不良。（5）重度分解代謝病人：外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座39/522．TPN對治療有益：

（1）大手術(shù)7～10天內(nèi)病人不能從胃腸道取得足夠營養(yǎng)者。（2）中等應(yīng)激7～10天內(nèi)不能進(jìn)食者。（3）腸外瘺。（4）腸道炎癥性疾病。（5）妊娠嘔吐連續(xù)5～7天以上者。（6)需進(jìn)行大手術(shù)、化療或其它治療中度營養(yǎng)不良者。（7）在7～10天內(nèi)不能從胃腸道取得足夠營養(yǎng)病人。（8）炎性粘連性腸梗阻需改進(jìn)營養(yǎng)者。（9）大劑量化療病人。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座40/523、應(yīng)用TPN價(jià)值不大：（1）輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良，預(yù)計(jì)胃腸功效10天內(nèi)可恢復(fù)者。（2）手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功效可恢復(fù)者。（3）已證實(shí)疾病不能治療病人。4、TPN不宜應(yīng)用：（1）胃腸道功效正常，能取得足夠營養(yǎng)者。（2）預(yù)計(jì)TPN應(yīng)用不需超出5天。（3）需及早手術(shù)，不要因應(yīng)用TPN耽擱時(shí)間。（4）病人預(yù)后提醒不宜用TPN者。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座41/525、TPN一些新進(jìn)展：（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷：“提供有效營養(yǎng)底物，以維護(hù)器官功效與代謝，又不增加器官負(fù)荷代謝紊亂”為標(biāo)準(zhǔn)。（2）腫瘤：在給予TPN基礎(chǔ)上進(jìn)行正規(guī)放、化療才能減輕病情，延長生存。（3）腎功效衰竭：應(yīng)用“腎衰靜脈液”可降低腎小管原生質(zhì)分解，提升可逆性腎功效衰竭患者存活率。（4）肝病：脂肪供熱40~50%、適量氮和電解質(zhì)、容量適宜、預(yù)防肝性腦病、恢復(fù)氨基酸譜。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座42/52

三、全胃腸外營養(yǎng)種類和輸入路徑表8－2完全胃腸外營養(yǎng)種類和輸入路徑胃腸外營養(yǎng)種類輸入路徑營養(yǎng)液主要組成蛋白質(zhì)節(jié)約療法周圍靜脈3～5％氨基酸＋10％葡萄糖全靜脈營養(yǎng)脂肪－葡萄糖－氨基酸周圍靜脈3～5％氨基酸＋10％葡萄糖＋10~20%脂肪乳中心靜脈3～5％氨基酸＋20％葡萄糖＋10~20%脂肪乳葡萄糖－氨基酸中心靜脈3～5％氨基酸＋20～35％葡萄糖輸入路徑首選上腔靜脈置管（可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頭靜脈和頸內(nèi)靜脈）外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座43/52]外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座44/52TPN輸入路徑外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座45/52四、與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及防治1、空氣栓塞：嚴(yán)重者可死亡，重在預(yù)防。2、導(dǎo)管栓子形成：應(yīng)考慮取出。3、大血管、心臟壁穿破（胸腔、縱隔積液、心包填塞）：不可盲目插管。4、靜脈炎、血栓形成及栓塞：5、氣胸、血胸、血?dú)庑?、縱隔血腫：6、穿刺部位血管、淋巴管（胸導(dǎo)管）、神經(jīng)損傷及皮下氣腫：7、感染并發(fā)癥：局部或全身感染。后者即導(dǎo)管敗血癥，拔管后癥狀減輕或消失。外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座46/52五、全胃腸外營養(yǎng)液要求1、基礎(chǔ)能量（BEE）：成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5％、老人低10～15％。靜脈營養(yǎng)液要求（每日）：氮0.2～0.24g／kg

熱量167～188KJ／kg（40～45cal／kg）氮、與熱量之比1:628～875kJ（1:150－200cal）2、微量元素：K+：氮=5mmol:lgMg++:氮=lmmol:1g

熱量：P＝4184KJ（1000cal）:5～8mmol！外科營養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座47/523、應(yīng)激狀態(tài)所需熱量表8－3應(yīng)激狀態(tài)所需熱量應(yīng)激指數(shù)病癥（BEE）×應(yīng)激系數(shù)體溫升高（＞37℃）中等手術(shù)大手術(shù)腹膜炎敗血癥長骨骨折多處損傷燒傷（＞50％體表面積）1.20～1.401.051.10～1.201.05～1.201.20～1.501.15～1.301.30～1.501.50～2