兒科學 第18講小兒心肺復蘇

小兒心肺復蘇醫(yī)院兒科

1小兒心肺復蘇

心跳呼吸驟停是指患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。心肺復蘇(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)是對急性循環(huán)、呼吸機能障礙的病人，采用一組簡單的技術(shù)，使生命得以維持的方法。心搏驟停一旦發(fā)生，如得不到即刻及時地搶救復蘇，會造成患者腦和人體重要器官組織的不可逆的損害，因此心搏驟停后的心肺復蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）必須在現(xiàn)場立即進行。2

1956年，Zoll等成功實施了第一例電擊除顫和心臟起搏術(shù)。1958年，PeterSafar提出了口對口吹氣式人工呼吸。1960年，Kowenhoven提出了封閉式胸外心臟按壓。1966年，

在第一屆全美復蘇會議上，制定了第一個心肺

復蘇(CPR)標準。1985年，在第四屆全美復蘇會議上，誕生了心肺腦復蘇(CPCR)的標準。【心肺復蘇歷史】3【心肺復蘇歷史】2000年，美國心臟協(xié)會頒布了國際心肺復蘇

與心血管急救（CPR/ECC）《指南2000》。2005年，美國心臟協(xié)會和國際復蘇聯(lián)合協(xié)會對《指南2000》作了修改，頒布了《指南2005》。2010年，美國心臟協(xié)會和國際復蘇聯(lián)合協(xié)會對《指南2005》作了修改，頒布了《指南2010》。2015年，美國心臟協(xié)會和國際復蘇聯(lián)合協(xié)會對《指南2010》作了修改，頒布了《指南2015》。4【心肺復蘇技術(shù)】基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS)此階段的主要任務(wù)是支持基本生命活動。包括通暢氣道，建立有效的人工呼吸和人工循環(huán)。

高級生命支持（advancedlifesupport,ALS)此階段的主要任務(wù)是維持生命活動，使用藥物和電技術(shù)，爭取恢復自主呼吸和心律，為腦復蘇提供良好的基礎(chǔ)。

持續(xù)生命支持（persistentlifesupport,PLS)此階段的主要目的是提高生命質(zhì)量，促進腦復蘇和治療原發(fā)病及并發(fā)癥。5小兒心肺復蘇（一）確定病人是否心跳驟停（二）呼叫求助（三）安置病人（四）保持呼吸道通暢（五）人工呼吸（六）建立人工循環(huán)【基礎(chǔ)生命支持】6小兒心肺復蘇

（一）開放氣道與通氣支持（二）人工循環(huán)（三）心電監(jiān)護（四）電除顫與電復律（五）藥物治療【高級生命支持】

7兒童心肺復蘇【持續(xù)生命支持】

（一）維持良好的呼吸功能（二）確保循環(huán)功能（三）防治腎功能衰竭（四）腦復蘇8小兒心肺復蘇15秒鐘意識喪失30秒鐘呼吸停止30-60秒瞳孔散大4分鐘糖無氧代謝停止5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝停止4-6分鐘腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病理改變【心跳驟停后機體變化】910小兒心跳呼吸驟停病因新生兒窒息嬰兒猝死綜合征喉痙攣喉梗阻、氣管異物胃食管反流介入治療操作過程各種意外損傷等中毒嚴重肺炎及呼吸衰竭嚴重心律失常心肌炎心肌病心力衰竭代謝性疾病藥物11

最危險因素：

心血管系統(tǒng)的狀態(tài)不穩(wěn)定，

急速進展的肺部疾病，

外科手術(shù)后的早期，

氣管插管的堵塞或脫落，

臨床操作等。12臨床表現(xiàn)突然昏迷、意識喪失呼吸停止面色灰暗，瞳孔散大，對光反射消失大動脈搏動消失聽診心音消失、血壓為零心電圖顯示等電位線、心電機械分離或心室顫動/無脈室性心動過速四肢抽搐（可有可無）大小便失禁（60s后出現(xiàn)）13（一）心跳驟停診斷依據(jù)1．意識突然喪失。2．呼吸停止或瀕臨停止。3．大動脈搏動消失。（二）心跳驟停最常見的電生理機制和心電圖表現(xiàn)1．心室靜止—無收縮波（等電位線）。2．心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（VT）。3．無脈電活動（PEA）--心電機械分離。14心跳驟停處理原則和搶救流程預防早期CPR立即識別和啟動EMSS有效的兒科高級生命支持綜合的心臟驟停后治療。兒科生存鏈

15保持呼吸道通暢(Airway,A)建立人工呼吸(Breathing,B)建立人工循環(huán)(Circulation,C)藥物治療(Drugs,D)E.電除顫與電復律(Electricity,E)16【心肺復蘇程序】2010年指南>>保證心、腦等的血液灌流及氧供應17（三）心跳驟停的評估要點1．現(xiàn)場周圍環(huán)境評估：避開塌樓火災毒氣電擊等。2．基礎(chǔ)生命支持（BLS）初步評估見表1。[指對呼吸停止或呼吸心搏驟停的兒童進行序列評估，并實施有效通氣支持及恢復有效循環(huán)。]3．高級心血管生命支持（ACLS）進一步評估見表2。18

表1基礎(chǔ)生命支持（BLS）初步評估初步評估評估方法和內(nèi)容C循環(huán)：患者是否存在脈搏？兒童觸摸頸動脈或者嬰兒觸摸肱動脈，5～10秒A氣道：患者呼吸是否正常？氣道是否開放？氣道開放手法：①仰頭抬頦法

②推下頜法（疑頸傷）5～10秒B呼吸：是否有自主呼吸5～10秒-D除顫：是否存在可除顫心律？手動除顫儀或AED判斷19表2高級心血管生命支持（ACLS）

進一步評估進一步評估評估方法和內(nèi)容A氣道：氣道是否開放？氣道開放手法：仰頭抬頦法、托頜法是否需要高級氣道？口咽管、鼻咽管、喉罩、食管氣管聯(lián)合導管、氣管插管B呼吸：通氣和氧合是否足夠？胸廓抬起、氧飽和度是否確認氣道裝置已正確放置體檢、呼出CO2監(jiān)測、食管監(jiān)測C循環(huán)：最初與現(xiàn)在的心律是什么？心電監(jiān)護是否已建立輸液通道？靜脈/骨內(nèi)通路是否需要液體復蘇？給予液體心律或血壓是否需要藥物治療？藥物控制心律（胺碘酮、利多卡因、阿托品、鎂劑）和血壓（腎上腺素、加壓素、多巴胺）D鑒別診斷：患者為何發(fā)生心跳驟停？患者為何仍然心跳驟停？能否確定驟停的可逆性病因？6H:低血容量、低氧血癥、酸中毒、高鉀/低鉀、高血糖/低血糖、高溫/低溫5T：藥物中毒、心包填塞、張力性氣胸、肺栓塞、心肌梗死、創(chuàng)傷20小兒心肺復蘇保持呼吸道通暢(A)

建立和維持氣道的開放、保持足夠的通氣清除氣道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物無頸椎外傷：仰頭提頦法有頸椎外傷：推下頜法放置口咽導管

21仰頭抬頦法

推下頜法

22小兒心肺復蘇【口對口（鼻）人工呼吸】適用于現(xiàn)場急救口對口人工呼吸口對口鼻人工呼吸23小兒心肺復蘇

建立呼吸(B)

常用方法：

復蘇囊嬰幼兒可用氣囊面罩進行有效通氣常用為自膨脹氣囊24兒童心肺復蘇25262728293031小兒心肺復蘇

建立呼吸(B)

常用方法：

氣管內(nèi)插管人工呼吸當需要持久通氣時當面罩吸氧不能提供足夠通氣時

插管后可繼續(xù)進行皮囊加壓通氣

或連接人工呼吸機進行機械通氣32氣管內(nèi)插管人工呼吸33小兒心肺復蘇>2歲：

內(nèi)徑(mm)=(16+年齡)/4（無套囊導管）=年齡/4+3（帶套囊導管）

深度(cm)=12+年齡/2(氣管插管型號的3倍)<2歲：<2Kg………………2.5mm>2Kg—6個月……3.0/3.5mm6個月---1歲………3.5/4.0mm1-2歲………………4.0/4.5mm343536導管位置評定1觀察兩側(cè)胸廓運動是否對稱，聽呼吸音；2聽診上腹部有無胃充氣聲；3監(jiān)測呼氣末CO2水平；4監(jiān)測SpO2；5喉鏡；6胸片。人工通氣時的力度和潮氣量應以病人胸廓抬起為度。8-10-12-20/min37小兒心肺復蘇其它技術(shù)口咽通氣管(用于無反應和無咽反射者)

適應征—無反應的不需要氣管插管的。

無反應且咽反射消失，氣囊-活瓣-面罩或其它正壓通氣裝置的。

作為氣管插管或胃管的開口器。38鼻咽通氣管

不適于嬰兒和年幼兒。

牙關(guān)緊閉、抽搐，牙齒或口腔損傷。

纖維支氣管鏡喉罩通氣管

鼻導管、簡易面罩、部分再呼吸式面罩、頭罩(氧罩)小兒心肺復蘇39小兒心肺復蘇

建立循環(huán)(C)胸外心臟按壓指征：1、新生兒：正壓通氣30S后，心率<60/min。2、末建立高級人工氣道前，無呼吸有脈搏（>60/min），無須胸外按壓。3、充分通氣、供氧后，嬰兒和兒童不能確切感受到脈搏，心率或脈搏<60/min伴循環(huán)灌注差（蒼白、發(fā)紺）。40建立循環(huán)（C）1、徒手CPR時，胸外按壓是建立循環(huán)最有效的方法。2、嬰兒（乳頭連線正下方-胸骨下1/2）—單手2指按壓法?！p手拇指按壓（環(huán)抱）法。3、兒童：用單手或雙手掌根部于乳頭連線水平按壓胸骨，避免按壓劍突和肋骨。4、胸廓前后徑1/3-1/2；

按壓/通氣比：單人30:2雙人15:25、按壓頻率100-120次/min，按壓快速、有力、連續(xù)，盡可能不要間斷。41小兒心肺復蘇

1歲以上按壓部位：胸骨中下1/3交界處

42兒童心肺復蘇雙指按壓法：適用于新生兒、小嬰兒【胸外心臟按壓:手法】

43小兒心肺復蘇44小兒心肺復蘇45兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:手法】

雙拇指按壓法：用于新生兒、嬰兒46兒童心肺復蘇單掌按壓法：適用于1-8歲【胸外心臟按壓:手法】

4748按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓

49兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:正確與錯誤姿勢】

50兒童心肺復蘇【胸外心臟按壓:正確與錯誤手法】

51小兒心肺復蘇

按壓與呼吸配合

新生兒3:1

（胸骨體下1/3，前后徑1/3）

年長兒5:12010最新指南(兒童)

單人---30:2

雙人---15:2

52A.通暢氣道仰頭抬頦仰頭抬頦仰頭抬頦

操作＜1歲1~8歲＞8歲

推下頜口張開推下頜口張開推下頜口張開B.呼吸支持口對口鼻口對口鼻口對口鼻

開始吹2次每次1~2秒吹2次每次1~2秒吹2次每次1~2秒

隨后8-10次/分8-10次/分8-10次/分C.循環(huán)支持摸脈臂動脈或股動脈頸動脈頸動脈按壓部位兩乳頭連線中點下胸骨下1/3胸骨下1/2按壓方式2或3個指頭一只手掌根部兩手重疊用掌根深度（cm）約1.5~2.5~4

4~55~6頻率（次/分）100－120100-120

100-120按壓：通氣15:215:215:253小兒心肺復蘇胸內(nèi)按壓54搶救有效的指征1患者心跳、呼吸恢復；2大動脈可捫及搏動，收縮壓>60mmHg；3面色、口唇、甲床等色澤轉(zhuǎn)為紅潤；4散大的瞳孔縮??；5意識逐漸恢復、昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎；6有尿；7心電圖波形有改變。5556分別置于：心底（STERNUM）：患者右側(cè)鎖骨中線第2—4肋間。心尖（APEX）：患者左乳頭外側(cè)第4—5肋間與腋中線的交點。兩個電極板之間距離不要小于10cm。

57除顫為確保除顫安全，除顫前應發(fā)出明確的“離開”指令。對于嬰幼兒而言，最好選擇手動的除顫儀或者配備有兒童衰減期的AED。推薦首選除顫能量為2J/Kg，如果需要進行第二次除顫，要能量至少調(diào)至4J/Kg，但不超過成人最大劑量（雙相200J，單相360J）。一次除顫后即刻開始CPR，5個循環(huán)后再檢查脈搏或者AED重新分析心律。目擊下的心跳驟停，應即刻實施CPR，并盡早除顫。非目擊下的心跳驟停（時間超過5min），應先予以5個周期的胸外按壓再除顫。58運送和交接要點1．將患者平臥固定于平板上運送，疑似脊柱受傷者保護脊柱。2．保持氣道通暢，已建立高級氣道者移動體位時應檢查高級氣道裝置的位置。3．保持靜脈通路通暢。4．連接心電監(jiān)護儀，嚴密觀察患者生命體征。5．聯(lián)系120急救醫(yī)療指揮中心或通知接收醫(yī)院準備，交代患者發(fā)病經(jīng)過、評估情況、處理措施、目前情況、可能需要的進一步處理。59高質(zhì)量的CPR

用力壓（至少胸廓前后徑的1/3，兒童大約5cm，嬰兒大約4cm）

快速壓（100－120次/min）。

確保胸廓完全回復。

盡量減少胸外按壓的中斷。

避免過度通氣。