血漿置換基本原理與ICU臨床應用

血漿置換

基本原理與ICU臨床應用趙波東南高校醫(yī)學院附屬中大醫(yī)院ICU東南高校急診與危重病醫(yī)學探討所內容提要血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG血漿置換將含有毒素或致病物質的血漿分別出來再將余下的血液有形成分加入簇新血漿回輸體內以達到清除毒性物質的目的血漿置換技術的進展1914Abel首創(chuàng)60年頭出現(xiàn)間斷性血細胞分別器70年頭出現(xiàn)膜式分別器

血液濾過血液灌流

血漿置換

血液透析

清除方

法血液凈化清除物質分子量范圍不同血液凈化手段清除物質各有側重膜孔徑0.04~0.05

m,MW<1500D膜孔徑0.10m,MW5000D膜孔徑0.20~06.0m,MW<6000000D

血漿分別器的特征細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange分別棄掉含毒素血漿,補充正常血漿血漿成分動脈血路靜脈血路簇新冰凍血漿超濾分別出血漿置換液簇新冰凍血漿簇新冰凍血漿+白蛋白簇新冰凍血漿+羥乙基淀粉血漿置換的量-效關系血漿置換量依據(jù)體重計算全身血量依據(jù)紅細胞壓積計算血漿量(L)＝Wtkg÷13×(100%－Hct)實際血漿置換量應置換固有血漿量的65%~70%;循環(huán)次數(shù)越多,交換效率越低置換血漿總量血漿置換量效時間函數(shù)y=V×x20406080120140160180200100實際置換血漿量內容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG血漿置換的適應癥(病理生理)清除炎癥介質清除內毒素補充中和抗體稀釋毒素血漿置換適應癥（常見疾病）全身性感染或感染性休克肝功能衰竭風濕免疫病藥物中毒重癥肌無力及其危象格林－巴利綜合癥并發(fā)癥及處理（一）出血賜予補充簇新冰凍血漿及Ca離子，削減肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓引血時流速要慢，假如患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先賜予液體輸注維持相對穩(wěn)定后在引血并發(fā)癥及處理（二）代謝性堿中毒補充鹽酸精胺酸，監(jiān)測血氣，目標寧酸勿堿過敏/發(fā)熱反應賜予抗過敏藥物及解熱對癥處理，可賜予適當多補充Ca，有利于削減過敏反應的發(fā)生并發(fā)癥及處理（三）心律失常維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質的穩(wěn)定低血鈣補充鈣離子，舉薦CaCl2，800～1000ml血漿補充5％CaCl220ml并發(fā)癥及處理（四）高血容量/心功能不全輸注膠體時速度要慢，假如是輸注20%白蛋白引起可該5%的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、HIV臨床上運用正規(guī)途徑來源的血制品，加強對人民的宣教

內容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMGPE-AcuteHepaticFailureAkitaUniversitySchoolofMedicine,Akita,JapanProspective,randomised,clinicaltrialPE13patients58.8±14.3yearsPE+CHDF3patients67.6±8.8yearsPE5~6h.3200~4000mlT-Bil,TNF-a,IL-6,IL-8TherApher,Vol.5,No.6,2001PE-AcuteHepaticFailure

T-BilTNF-aIL-6IL-8(mg/dl)(pg/ml)(pg/ml)(pg/ml)PEgroupBeforePE15.330.577.530.4

AfterPE6.1a40.6100.9a

32.6aPE+CHDFgroupBeforePE10.166.336.260.2

AfterPE5.1a

55.2a

38.429.9aa

p<0.05.TherApher,Vol.5,No.6,2001T-BilTherApher,Vol.5,No.6,2001PE-sepsisandseptic16例肝衰竭血漿內毒素TNFIL-1IL-6PE后血漿內毒素削減PE后血清TNFIL-1IL-6降低PE能有效清除炎癥介質CritCareMed1998May;26（5）873－6PE-sepsisandsepticPE-sepsisandsepticPlasmaexchangeasrescuetherapyinmultipleorganfailure76pats(41maleand35female)withDICandMODS(includingacuterenalfailure)器官衰竭評分5，（range1~6）回顧性比照探討預料存活率為20%Plasmaexchangewasperformeduntildisseminatedintravascularcoagulationwasreversed82%存活

CritCareMed2003;31:1730–1736)PE-severesepsis,septicshockICUuniversityhospitalArchangels,Russia.Prospective,randomised,clinicaltrialOnehundredandsixpatientsPlasmapheresiswithin6hPF-0.5(Lvov,Russia),30–40ml/kgfirstPE133±23minsecond137±21min.1820±402ml1763±312ml28-daysurvival.

IntensiveCareMed(2002)28:1434–1439PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439PE-septicshockRetrospectiveobservationalstudySevenpatientsAPPACHEII30±3Plasmapheresisbloodflow:120ml/min2200mlFivepatientsreceivedoneseparationandtwopatientsthreeseparations.norepinephrineintravenously(0.6±0.7μg/kgperminute)MAP77±12mmHg..

IntensiveCareMed(2002)28:1164–1167PE-septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1164–1167Sixofsevenpatientsdied5±3daysafterthelastplasmapheresisIntensiveCareMed(2002)28:1164–1167PE-MG16例MGPE共四次隔天一次每次置換血漿量為2500ml

14例患者完全治愈

Neurology199545(2)338-44PE-MGPE-MG病歷報告26歲女性雙胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性腎功能衰竭，術后大出血，DIC，腹腔血腫第一天