化膿性中耳炎及乳突炎的

化膿性中耳炎及乳突炎的第1頁/共43頁

病例資料：患者男，２３歲，彭水人，初中畢業(yè)，因“反復(fù)左耳流膿２０余年，頭痛、發(fā)熱半年，左面部無力5天”入院。21年前診斷為中耳炎，治療后仍流膿，未做特殊處理，半年前，在廣州打工時(shí)，出現(xiàn)低熱（體溫38.5度),頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為結(jié)核性腦膜炎，一直不間斷治療無好轉(zhuǎn)，五天前出現(xiàn)左側(cè)面肌無力，急診入我院。入院時(shí)查體：體溫38.1度，步入病房，應(yīng)答清楚，頭顱無畸形，左側(cè)周圍性完全性面癱，視力正常，頸阻（+），心肺（-），腹（-），四肢肌張力正常，左耳廓后溝有斑痕形成，無紅腫，耳道內(nèi)較多臭，豆腐渣樣膿性分泌物，清洗不盡。第2頁/共43頁

CSOMwithoutpromptpropertreatmentcanprogressintoavarietyofmildtolife-threateningcomplicationsthatcanbeseparatedinto2subgroups:intratemporalandintracranial.

它是本學(xué)科三大常見的危急重癥之一，為此我們應(yīng)給予極大的重視。第3頁/共43頁

一、并發(fā)癥產(chǎn)生原因〔一〕引流障礙1、用藥不當(dāng)：中耳流膿期間，用粉劑或丸劑導(dǎo)致膿液排出受阻。2、引流差主要是膽脂瘤型中耳炎，其次是骨瘍型中耳炎容易造成膿液排出受阻，導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。第4頁/共43頁原因：〔1〕穿孔部位決定引流不好，如膽脂瘤型：穿孔為松弛部，外小內(nèi)大。

第5頁/共43頁第6頁/共43頁第7頁/共43頁〔2〕鼓室內(nèi)有肉芽、息肉或皮樣物。第8頁/共43頁第9頁/共43頁第10頁/共43頁第11頁/共43頁〔3〕鼓膜緊張部穿孔太小，膿液引流不暢。第12頁/共43頁〔二〕病人抵抗力下降

結(jié)核

白血病

糖尿病全身慢性疾病長期營養(yǎng)不良年老體弱或兒童第13頁/共43頁感染擴(kuò)散的途徑：

先天性途徑〔三〕致病菌對抗菌素不敏感、抗藥性等。病理途徑血行徑途第14頁/共43頁1、感染可通過先天性引起顱內(nèi)并發(fā)癥鼓室頂壁缺損未閉合的骨縫巖鱗裂弓下裂孔第15頁/共43頁2、病理途徑：骨質(zhì)破壞如：鼓室頂〔天蓋〕乙狀竇骨板面神經(jīng)骨管骨迷路乳突骨質(zhì)第16頁/共43頁

破壞上鼓室頂腦膿腫〔顳葉膿腫〕腦膜炎顱中窩第17頁/共43頁破壞乙狀竇骨板

小腦膿腫顱后窩乙狀竇血栓性靜脈炎第18頁/共43頁

頸部貝佐爾德膿腫耳下頸深部膿腫二腹肌下膿腫破壞乳突外側(cè)壁顱外耳后骨膜下膿腫第19頁/共43頁破壞骨迷路迷路炎破壞面神經(jīng)管損傷面神經(jīng)周圍性面癱第20頁/共43頁第21頁/共43頁3、血行徑途

顱內(nèi)逆行浸入骨小管中的靜脈乳突導(dǎo)血管感染可通過中耳粘膜與腦膜相通的小血管第22頁/共43頁二、并發(fā)癥分類按并發(fā)癥發(fā)生部位分為：

顱外并發(fā)癥extracranialcomplication

(includeintratemporalcomplication)

顱內(nèi)并發(fā)癥

intracranialcomplication第23頁/共43頁

耳后骨膜下膿腫

postauricularsubperiostealabscess顱外并發(fā)癥耳下頸深部膿腫

Bezold’sabscess

耳源性面癱

otogenicfacialparalysis

耳源性迷路炎

otogeniclabyrinthitis第24頁/共43頁第25頁/共43頁第26頁/共43頁

耳源性腦膜炎

otogenicmeningitis

硬腦膜外膿腫extraduralabscess

硬腦膜下膿腫subduralabscess顱內(nèi)并發(fā)癥耳源性腦膿腫

otogenicbrainabscess

乙狀竇血栓性靜脈炎

thrombophlebitisofthesigmoidsinus

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上述這些并發(fā)癥，并非全是單獨(dú)存在，可兩種以上并發(fā)癥同時(shí)發(fā)生，它們可互相掩蓋其典型癥狀，加上抗菌素的廣泛應(yīng)用，增加了診斷、治療的難度。第28頁/共43頁三、診斷〔一〕病史有長期流膿歷史濃液為惡臭或奇臭、或帶血絲〔二〕耳部檢查：有膽脂瘤型中耳炎的臨床特點(diǎn)或有骨瘍型中耳炎的臨床特點(diǎn)。第29頁/共43頁〔三〕顱內(nèi)、外并發(fā)癥的早期重要的臨床特點(diǎn)

若在急、慢性化膿性中耳炎的病程中，有以下幾種特點(diǎn)中任何一種臨床表現(xiàn)均應(yīng)考慮是有本病的可能性：

第30頁/共43頁1、膿液突然減少，或停止。2、劇烈的耳痛或頭痛。3、發(fā)冷，發(fā)熱。4、眩暈、惡心、嘔吐。5、意識障礙：淡漠嗜睡昏睡神志不清昏迷６、CT或MRI有異常發(fā)現(xiàn)第31頁/共43頁四、治療1、手術(shù)清除病灶+建立通暢引流2、抗菌素應(yīng)用應(yīng)及時(shí)、足量。兩種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用3、支持療法適當(dāng)補(bǔ)液、輸血、氨基酸及白蛋白靜脈輸入4、對癥維持水鹽、電解質(zhì)平衡、若有顱內(nèi)壓升高、可進(jìn)行脫水療法（20%甘露醇、50%萄萄糖）第32頁/共43頁耳后骨膜下膿腫Postauricularsubperiostealabscess病因乳突炎癥穿破乳突骨皮質(zhì)形成膿腫穿破皮膚瘺管臨床表現(xiàn)：乳突部紅、腫、熱、痛治療：抗生素+膿腫切開+乳突根治

第33頁/共43頁耳下頸深部膿腫

Bezold’sabscess病因：乳突尖部炎癥向下蔓延至胸鎖乳突肌深面臨床表現(xiàn)：頸上部腫脹，壓痛明顯全身癥狀治療：抗生素+膿腫切開+乳突根治第34頁/共43頁迷路炎

Labyrinthitis病因：炎癥侵入內(nèi)耳骨迷路或膜迷路臨床表現(xiàn)：眩暈、聽力下降、惡心嘔吐、自發(fā)性眼震分類：局限性迷路炎彌漫性漿液性迷路炎彌漫性化膿性迷路炎第35頁/共43頁耳源性周圍性面癱

Otogenicfacialparalysis病因：炎癥侵蝕面神經(jīng)骨管或面神經(jīng)骨管先天性缺損診斷：中耳炎+周圍性面癱面癱的定位治療：乳突根治術(shù)+面神經(jīng)減壓術(shù)第36頁/共43頁乙狀竇血栓性靜脈炎

Thrombophlebitisofthesigmoidsinus病因炎癥擴(kuò)展至乙狀竇骨板乙狀竇周圍炎或周圍膿腫乙狀竇靜脈炎竇內(nèi)血栓形成第37頁/共43頁臨床表現(xiàn)：弛張熱、顱內(nèi)高壓癥狀視乳頭水腫腰穿頸靜脈壓迫實(shí)驗(yàn)陽性診斷：CT或MRI治療：抗生素+降低顱壓+乳突根治必要時(shí)切開取栓第38頁/共43頁硬膜外膿腫

Extraduralabscess病因：炎癥擴(kuò)展至顱骨骨板與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)：頭痛，癥狀常較輕微膿腫增大引起顱內(nèi)高壓癥狀診斷：CT或MRI可確診治療：抗生素+乳突根治+膿腫引流第39頁/共43頁硬腦膜下膿腫

Subduralabscess病因：炎癥擴(kuò)展至硬腦膜與珠網(wǎng)膜之間臨床表現(xiàn)：癥狀重，病情兇險(xiǎn)全身癥狀+腦膜刺激癥狀+顱內(nèi)高壓診斷：CT或MRI治療：抗生素+乳突根治+膿腫引流第40頁/共43頁耳源性腦膜炎

Otogenicmeningitis病因：感染侵入珠網(wǎng)膜下腔，形成彌漫性炎癥臨床表現(xiàn)：高熱、頭痛、腦膜刺激癥晚期出現(xiàn)嗜睡、昏迷腰穿腦脊液為化膿性感染診斷：腦膜炎表現(xiàn)+中耳炎治療：抗生素+乳突根治術(shù)第