圍手術(shù)期肺動脈高壓治療進展

圍手術(shù)期肺動脈高壓治療進展第1頁/共52頁正常肺循環(huán)的特點肺循環(huán)：高流量、高容量、低阻力毛細(xì)血管前肺動脈：壁薄易伸展、富有彈性負(fù)荷增加→肺血容量增加（<3倍）→PVR不增加第2頁/共52頁肺高壓的臨床分類

Venice2003

1.Pulmonaryarterialhypertension(PAH)Idiopathic(IPAH) Familial(FPAH)

Associatedwith(APAH)collagenvasculardiseasecongenitalsystemic-to–pulmonaryshunts

2.Pulmonaryhypertensionassociatedwithleftheartdiseases

Left-sidedatrialorventricularheartdisease Left-sidedvalvularheartdisease3.Pulmonaryhypertensionassociatedwithlungrespiratorydiseasesand/orhypoxia4.Pulmonaryhypertensionduetochronicthromboticand/orembolicdisease5.Miscellaneous第3頁/共52頁IPreclinical/NosymptomsIISymptomatic/StableIIIProgression/decliningPulmpressureCardiacoutputLevelTime肺動脈高壓的臨床進程YearsMonthsTherapeuticwindowRVfunction第4頁/共52頁第5頁/共52頁心導(dǎo)管測定PBFPAPPVRPVR(肺小血管)=mPAP-PCWP/右心排血量PVR(肺總)=dPAP/右心排血量

右心排出量=V×（Tb-Ti）×Di×Si/A×Db×Sb第6頁/共52頁肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO肺高壓標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下，肺動脈平均動脈壓

>25mmHg

活動狀態(tài)時，肺動脈平均動脈壓>30mmHgPVR=80*(mPAP–PAWP)/CO（肺動脈流量）心導(dǎo)管正常值

PAP22/11(15mmHg)正常

SPAP40～50mmHg輕度增高

50～80mmHg中度增高

80～100mmHg以上重度增高

PVR90～120dyne.s.cm-5

正常

>300dyne.s.cm-5

重度肺高壓第7頁/共52頁肺高壓的治療現(xiàn)狀內(nèi)科治療：減低肺動脈壓，減輕右心衰癥狀，延長病人生命。外科治療：消除肺高壓病因，延緩病程進展，延長病人生命。第8頁/共52頁肺動脈高壓患者治療流程圖NYHA心功能III/IV級心功能III級吸入或靜脈ILOPROST、吸入或口服西地那非、波生坦等IV級心功能口服鈣拮抗劑基本內(nèi)科治療（非常重要）血管擴張試驗肺移植繼續(xù)鈣離子拮抗劑

房間隔造瘺持續(xù)陽性？是否無效

陽性陰性(90%)第9頁/共52頁肺高壓內(nèi)科治療的措施潛在血管擴張能力的發(fā)揮

NO，IP-receptor，cAMP，cGMP，K+-channel-opening,antagonismofendothelin-effect

抗血液凝結(jié)和血栓形成

inhibitionofplateletaggregation,dispersionofplateletaggregates

抗炎癥反應(yīng)

inhibitionofproinflammatorycytokines，

inhibitionofvascularcellmigration, inhibitionofadhesionandactivationofleukocytes

抗增殖和重塑

cAMP-dependentantiproliferativeprocesses，decreaseof profibroticcytokines第10頁/共52頁治療不同程度肺高壓

手術(shù)方式的選擇

先天性畸形糾正術(shù)

*無紫紺，增加吸入氧濃度可使體動、靜脈氧飽和度增加；*PP/Ps<1；PVR<8WU；房室隔造門術(shù)

活動后有紫紺、靜息狀態(tài)下SaO2<90%，運動后還繼續(xù)下降者超聲顯示雙期雙向分流的PAHPp/Ps>0.8、PVR/SVR≥1、肺血管阻力>12WU、

QP/QS<1.4-1.5；

或靜息狀態(tài)下QP/QS為1.5-1.8、活動量后QP/QS可降至1.0以下；心臟畸形糾治、肺移植術(shù)

心肺聯(lián)合移植術(shù)

第11頁/共52頁肺高壓時肺血管受體

及血管內(nèi)膜細(xì)胞釋放的改變肺血管腎上腺素受體

1

受體增加

2

受體減少血管內(nèi)皮源性舒張因子合成減少,敏感性減低一氧化氮前列腺素血管內(nèi)皮源性收縮因子合成增加，清除能力低下內(nèi)皮素1

血管緊張素II

血栓素A2

超氧陰離子第12頁/共52頁肺高壓時肺血管的病理

收縮—增殖—重塑有血流分流的心血管畸形引起的肺動脈高壓分為：三尖瓣前型---房間隔缺損肺靜脈畸形引流三尖瓣后型---室間隔缺損大動脈轉(zhuǎn)位共同動脈干主-肺動脈分流動脈導(dǎo)管未閉三腔心病理：肺血管高壓性改變與特發(fā)性、叢源性肺動脈病變相似主要累及肺小動脈和微細(xì)動脈晚期才繼發(fā)肺小靜脈、細(xì)靜脈內(nèi)膜纖維化多數(shù)病人肺組織無明顯改變

第13頁/共52頁麻醉醫(yī)生

在肺高壓病人圍術(shù)期的作用正確評估肺高壓及肺血管病變的可逆程度圍術(shù)期肺的保護預(yù)防和避免可能因麻醉和手術(shù)因素引起/加重肺高壓的因素針對肺高壓右心衰治療第14頁/共52頁正確評估肺高壓及肺血管病變肺高壓：反應(yīng)了小動脈的重構(gòu)導(dǎo)致的血管壁僵硬和血管擴張反應(yīng)的下降。評估目的：由于內(nèi)皮功能紊亂造成結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致的肺高壓為固定的、不可逆的改變。評估是對于肺高壓中可逆和不可逆的兩種成分比重的判斷。常用方法：用一系列肺血管擴張藥物治療后，進行重復(fù)、

動態(tài)地肺循環(huán)參數(shù)測定來識別肺高壓中可逆和不可逆的兩種成分的比重。第15頁/共52頁判斷肺高壓可逆性方法

血管反應(yīng)性實驗

第16頁/共52頁肺動脈高壓嚴(yán)重程度的評估肺動脈壓：舒張壓越高肺血管阻力越大；

肺動脈舒張壓<主動脈舒張壓1/2時，PVR可能不高

肺和主動脈瓣關(guān)閉不全時，肺動脈舒張壓不能反映PVR肺/體血流比值：>3時，無明顯肺血管阻力升高；肺/體動脈血氧飽和度：肺SaO2能較好反映肺血流和PVR

取決于肺/體血流比值和PVR/SVR比值肺SaO2越高，肺/體血流比值越大，PVR越低

SaO2>88%，提示肺/體血流比值>2SaO2<85%，提示已并發(fā)PVR增高吸氧反應(yīng)及血管擴張藥物的反應(yīng)：

PVR下降達(dá)20%或500dynes.s.cm5以上，血管擴張藥物能使PVR下降20%

反映肺血管病變尚未固定，

提示肺血管重構(gòu)中還有可逆成分存在肺活檢：估計肺血管病變的性質(zhì)和程度為執(zhí)行心臟手術(shù)治療的可行性提供依據(jù)第17頁/共52頁霧化吸入西地那非

用于中重度肺動脈高壓術(shù)前降壓效果的觀察20例患者：年齡35.65±13.96歲心功能NYHA（級）III：8，IV：12

病種類（例數(shù)）20

風(fēng)心瓣膜病變6

先心房缺7

先心室缺4

先心動脈導(dǎo)管未閉2

二尖瓣脫垂1

中/重度肺動脈高壓（例）10/10用pariboy霧化器霧化吸入鹽酸西地那非12.5mg同步記錄霧化吸入前安靜狀態(tài)下、霧化吸入后即刻

PhilipsM3046A監(jiān)護儀監(jiān)測MBP、HR、SpO2；體表心動超聲測量sPAP、dPAP、mPAP、

COR、COL、PVR、

LVDd、LVDs、LAD、EF基礎(chǔ)值西地那非MBP（mmHg）68.50±6.3867.60±6.52HR（bpm）82.10±10.1084.15±11.04sPAP（mmHg）78.78±25.5669.57±24.69#dPAP（mmHg）34.10±14.9132.21±14.83mPAP（mmHg）55.73±23.2449.47±22.72#COR（L/min）10.35±8.079.93±7.63COL（L/min）5.70±2.716.11±2.79PVR總（dyne﹒s﹒m-5）650.84±431.80572.05±373.92*SpO2（%）95.05±6.0396.00±4.59LVDd（mm）50.70±11.4550.70±11.76LVDs（mm）31.95±9.4031.60±9.03LAD（mm）47.60±14.3447.55±14.21EF（%）67.20±10.3168.85±10.76在霧化吸入西地那非后，19例患者中較基礎(chǔ)值顯著降低，sPAP、mPAP、PVR分別降低11.9%、12.6%和9.4%，有1例重度PAH患者，sPAP為119mmHg，吸入12.5mg西地那非后，肺血流動力沒有任何改善，并聯(lián)合NO和米力農(nóng)后仍然沒有改善，放棄手術(shù)治療。其余患者均順利實施手術(shù)，占89.5%。第18頁/共52頁判斷肺高壓可逆性方法

肺組織活檢一旦：*肺動脈收縮壓/體動脈收縮壓比值>1.0

肺血管阻力/體血管阻力比值>1.0

或肺血管阻力>1500dyne.s.cm-5，

*吸氧及藥物試驗都不能使原始測定數(shù)值有所下降或下降數(shù)值不大，而致手術(shù)指針難以確定而病家又堅決要求時可進行肺活組織檢查來決定手術(shù)與否。肺組活檢:既要定性分析，也要定量分析

Edwards6級肺血管病變Ⅰ-Ⅲ可逆性病變：肌性肺小動脈中層肥厚、細(xì)胞型內(nèi)膜增生及輕度內(nèi)膜纖維化是可逆性病變，術(shù)后患者有恢復(fù)的可能；IV一Vl不可逆性病變：類纖維素壞死、動脈炎擴張性及叢樣病變是不可逆病變，手術(shù)危險性極大，即使手術(shù)本身成功，術(shù)后肺血管病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展或進行性加重，最終死于右心衰竭單位面積肺小動脈數(shù)少于0.3mm-2,(少于正常30%)的患者肺血管病變嚴(yán)重,手術(shù)早期死亡的風(fēng)險極大,臨床選擇手術(shù)應(yīng)慎重第19頁/共52頁病例一女性13歲VSD

右心導(dǎo)管：

sPAP105/52mmHg

PAWP6mmHCO6.8L/minPVR824Dyne.s.cm-5體表超聲：sPAP102mmHgmPAP77mmHgCO4.0L/minPVR1540Dyne.s.cm-5FICK法：CO5.9L/minPVR850Dyne.s.cm-5室缺修補手術(shù)后體外停機困難，開窗減壓，術(shù)后PAP及PVR不降低出院時體表心超sPAP88mmHg持續(xù)服用西地那非25mgBid

半年后:sPAP80mmHg

停藥一年后sPAP126mmHg

第20頁/共52頁病例二女性64歲ASD

Swan-Ganz：PAP102/42mmHgPAWP8mmHgCO5.8L/minPVR536Dyne.s.cm-5體表超聲：sPAP106mmHgmPAP68mmHgCO10L/minPVR544Dyne.s.cm-5FICK法：CO4.6L/minPVR850Dyne.s.cm-5術(shù)后恢復(fù)平順PAP降為76/20mmHg

術(shù)后恢復(fù)平順PAP降為76/20第21頁/共52頁病例三男22歲先心，干下型大室缺（雙向分流）重度肺動脈高壓伴輕度肺動脈瓣返流病理檢查結(jié)果第22頁/共52頁病例四女，33歲，Ⅱ孔型大房缺，重度肺動脈高壓左室舒張末內(nèi)經(jīng)：32mm

左室收縮末內(nèi)經(jīng)：17mm

左房內(nèi)經(jīng)：35mm

sPAP:104mmHgmPAP:69mmHgPVR:776Dyne.s.cm-5

主動脈流量：6.86L/min

肺動脈流量：7.01L/min

第23頁/共52頁麻醉和手術(shù)因素

引起/加重肺高壓的機制體外循環(huán)引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)、體外循環(huán)狀態(tài)下的低灌流狀態(tài)主動脈阻斷期間肺的隔離缺血－再灌注損傷魚精蛋白反應(yīng)可引起、加重肺的損傷第24頁/共52頁術(shù)中肺高壓引起的后果伴肺高壓的右心低心排

肺動脈和肺血管阻力的增高不僅限制了右心排血量、增加了右心作功；右室舒張末壓的增加也影響右心灌注、加大了氧供和氧耗的差異，導(dǎo)致肺高壓右心衰的進展和惡性循環(huán)。全心衰

右室舒張末容量壓的增加，使室間隔向左移位，左心充盈不足引起體循環(huán)低血壓，進一步導(dǎo)致全心衰，以至最終不能脫離體外循環(huán)第25頁/共52頁針對肺高壓右心衰治療基本治療

*提高吸氧濃度改善缺氧

*過度通氣，保持PaCO2在30-35mmHg，避免呼吸性酸中毒

*糾正代謝性酸中毒

*加強呼吸管理，避免肺通氣/血流匹配失調(diào)

*適當(dāng)?shù)劓?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免過度應(yīng)激導(dǎo)致的兒茶酚胺釋放

*保持體溫在37oC,避免寒顫

特殊處理

*維持和支持心肌收縮力*降低右室后負(fù)荷*增加右冠灌注壓第26頁/共52頁針對肺高壓右心衰治療基本治療特殊處理

*

維持和支持心肌收縮力

兒茶酚胺類正性肌力藥雙吡啶衍類磷酸二酯酶抑制劑

*降低右室后負(fù)荷血管擴張藥*增加右冠灌注壓

1

受體激動藥：苯腎上腺素

受體雙激動藥：作用>

作用：去甲腎上腺素第27頁/共52頁針對肺高壓右心衰治療特殊處理*維持和支持心肌收縮力

兒茶酚胺類正性肌力藥

1

受體激動藥：苯腎上腺素

受體激動藥：1

2激動劑：異丙腎上腺素選擇性1

激動劑：多巴酚酊胺

受體雙激動藥：作用>

作用：去甲腎上腺素、間羥胺

作用<

作用：*腎上腺素、麻黃素

及多巴胺受體激動藥：多巴胺雙吡啶衍類磷酸二酯酶抑制劑第28頁/共52頁圍術(shù)期針對肺高壓右心衰的治療特殊處理*維持和支持心肌收縮力

兒茶酚胺類正性肌力藥

雙吡啶衍類磷酸二酯酶抑制劑增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，促進鈣離子的內(nèi)流和釋放；不依賴腎上腺素活性，不增加兒茶酚胺水平。2.正性肌力：增強心肌收縮力和加快張力發(fā)展的速率；3.正性變松：加快肌纖維縮短速度和過程，降低室壁僵硬；4.對冠脈和高血壓狀態(tài)的肺動脈有相對的選擇性擴張；5.對肺血管擴張效應(yīng)大于體循環(huán)血管床；6.與腎上腺素類藥物聯(lián)合，可最大程度地發(fā)揮藥物的最佳效果；7.加大劑量也增快房室傳導(dǎo)速度，加快心率；8.在電解質(zhì)失衡未被糾正時易致心律失常；9.只能作為挽救嚴(yán)重心衰的短期處理藥物。第29頁/共52頁圍術(shù)期針對肺高壓右心衰的治療基本治療特殊處理*維持和支持心肌收縮力

兒茶酚胺類正性肌力藥雙吡啶衍類磷酸二酯酶抑制劑*降低右室后負(fù)荷

血管擴張藥*增加右冠灌注壓

1

受體激動藥：苯腎上腺素

受體雙激動藥：作用>

作用：去甲腎上腺素第30頁/共52頁圍術(shù)期針對肺高壓右心衰的治療特殊處理

*維持和支持心肌收縮力*降低右室后負(fù)荷血管擴張藥

α1受體阻滯劑-雷及定腺苷鈣離子拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑前列環(huán)素及其類似物內(nèi)皮素受體拮抗劑一氧化氮第31頁/共52頁肺高壓時肺血管功能的改變

肺血管腎上腺素受體

1

受體增加2

受體減少

血管內(nèi)皮源性舒張因子合成減少對血管內(nèi)皮源性舒張因子敏感性減低

一氧化氮前列環(huán)素（PGI2)

血管內(nèi)皮源性收縮因子合成增加對血管內(nèi)皮源性收縮因子清除力低下

內(nèi)皮素－1血管緊張素II

血栓素A2

超氧陰離子

第32頁/共52頁前列環(huán)素、NO和PDE5通過環(huán)核苷酸信號途徑

對肺循環(huán)的作用第33頁/共52頁Pulmonaryvasodilatorsotherthan

inhalednitricoxide第34頁/共52頁

吸入方法代替靜脈給藥

代表藥物：

一氧化氮（NitricOxid）伊洛前列素（Iloprost）西地那非（Sildenafil）

優(yōu)越性：

*

直接作用于靶器官—肺動脈血管床*避免血管擴張藥物對體循環(huán)的副作用和低血壓所導(dǎo)致的冠脈灌注減少右心室泵血功能降低*避免長期安置靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥*避免肺通氣/血流匹配失調(diào)導(dǎo)致的缺氧加重第35頁/共52頁吸入NO的裝置第36頁/共52頁第37頁/共52頁術(shù)中擴血管藥物霧化的運用第38頁/共52頁第39頁/共52頁吸入一氧化氮的不足之處半衰期短暫，給藥結(jié)束時，常會發(fā)生顯著的PAP和PVR反跳吸入NO后PCWP會升高，有發(fā)生肺水腫的報道*毒性代謝產(chǎn)物對病人和周圍環(huán)境有潛在的危險氣源的供應(yīng)還受限制，尚不能普及需特殊的吸入裝置和監(jiān)測設(shè)備，只能在大醫(yī)院里才能用價格昂貴

*吸入NO后PCWP會升高的機制還不太明了，

1.預(yù)料的NO導(dǎo)致的肺血管擴張作用，右室后負(fù)荷的急速降低引起了右室排血量的急速增高，血回流到左室急速增加；

2.NO在產(chǎn)生全身作用前已經(jīng)被血紅蛋白失活，左室后負(fù)荷并未同步降低，從而引起PCWP的升高和導(dǎo)致肺水腫第40頁/共52頁西地那非、NO、Iloprost

對肺高壓病人血流動力學(xué)的影響

Hanno

Chest

2004;125;580586第41頁/共52頁吸入伊洛普利和西地那非的協(xié)同作用n=8第42頁/共52頁圍術(shù)期針對肺高壓右心衰的治療特殊處理*維持和支持心肌收縮力兒茶酚胺類正性肌力藥雙吡啶衍類磷酸二酯酶抑制劑*降低右室后負(fù)荷血管擴張藥*增加右冠灌注壓增加右冠灌注壓1

受體激動藥：去氧腎上腺素12

受體雙激動藥：去甲腎上腺素經(jīng)左房或主動脈根部給予去甲腎上腺素，既維持右冠脈、體循環(huán)有效灌注壓，又避免、減輕去甲腎上腺素導(dǎo)致的肺血管壓力、阻力的急劇升高。第43頁/共52頁經(jīng)右房、肺動脈、左房直接給藥法肺在代謝循環(huán)中的血管活性藥物方面有重要作用，大約循環(huán)中5%的腎上腺素和30%的去甲腎上腺素，在經(jīng)過肺血管時被代謝、清除。體外循環(huán)后，肺血管內(nèi)皮對去甲腎上腺素的吸收有所增加，從體外循環(huán)前的16%～19%上升到35%～42%。肺高壓時,肺組織腎上腺素能和受體處于失衡狀態(tài)，以收縮占優(yōu)勢：調(diào)節(jié)肺血管收縮的受體增加、調(diào)節(jié)肺血管舒張的2受體減少，選用具有特異選擇性的受體阻滯劑，直接向肺動脈內(nèi)注入適當(dāng)量的速效、短效的血管擴張藥；經(jīng)左房或主動脈根部給予去甲腎上腺素，既維持右冠脈、體循環(huán)有效灌注壓，又避免、減輕去甲腎上腺素導(dǎo)致的肺血管壓力、阻力的急劇升高。

姜楨，郭克芳，金翔華經(jīng)肺動脈直接給藥治療心臟外科肺高壓的觀察中華急診醫(yī)學(xué)雜志經(jīng)大動脈給藥治療體外循環(huán)后伴急性肺高壓危象低心排中華心血管病雜志2003第44頁/共52頁雙心房輸注的研究

10名心功能Ⅲ～Ⅳ級病人，心內(nèi)操作畢，難以脫離體外循環(huán):

mPAPmmHgPVRIdyne.s/cm5/m2PVRI/SVRICIL/min1/m242.8±5.11158±2690.62±0.170.7±0.2

右房輸注：PGE131.5±6.26ng/kg/min

左房輸注去甲腎上腺素：0.11±0.02μg/kg/min10min后：

28.5±2.6501±990.20±0.042.3±0.2

成功脫機并存活，用藥48h時，

20.5±2.246±500.11±0.032.9±0.1ritapepeL,VociP,CogliatiAA,etal.SuccessfulweaningfromcardiopulmonarybypasswithprostaglandinE1andleftatrialnorepinephrineinfusioninpatientscentralvenouswithacutepulmhypertentionCritCareMed1999;27:2180-2183第45頁/共52頁雙心房輸注的給藥的設(shè)想術(shù)中由主動脈根部直接刺入主動脈給藥術(shù)中由房間溝處直接左房置管給藥術(shù)后從股動脈置管到主動脈根部給藥使用一次性左右房聯(lián)合壓力監(jiān)測導(dǎo)管（三腔），經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入，

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術(shù)中由外科醫(yī)師留取適當(dāng)長度將測壓微導(dǎo)管經(jīng)房間隔置入左房，