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文檔簡介
超聲引導下臂叢神經阻滯技術一、臂叢相關解剖基礎由第5-8頸神經前支和第1胸神經前支大部分構成,經椎動脈后方、斜角肌間隙向外側穿出,組成三條干:①C5、C6前支組成上干②C7前支單獨成為中干③C8前支和T1前支大部分合成下干在鎖骨后第1肋骨中外緣分為前后兩股腋窩水平分成三束:①上干和中干的前股合成外側束-肌皮和正中神經②下干的前股成為內側束-尺神經③三條干的后股組成后束-橈神經臂叢神經的走行臂叢C5~T1前支上干C5~6中干C7下干C8~T1前股(腹股)后股(背股)前股(腹股)后股(背股)前股(腹股)后股(背股)外側束內側束后側束肌皮神經、正中神經外側根尺神經、正中神經內側根腋神經、橈神經穿斜角肌腋窩第一肋臂叢C5~T1前支上干C5~6中干C7下干C8~T1前股(腹股)后股(背股)前股(腹股)后股(背股)前股(腹股)后股(背股)外側束內側束后側束肌皮神經、正中神經外側根尺神經、正中神經內側根腋神經、橈神經穿斜角肌腋窩第一肋一、臂叢相關解剖基礎二、臂叢神經中的解剖“問題”臂叢神經根離開橫突時,被筋膜包繞在前、中斜角肌的椎骨前筋膜之間,形成“鞘”。但筋膜覆蓋并不是連續(xù)的,并且還有隔膜把鞘分成室,這些室在臨床上可以防礙局部麻醉藥的有效擴散。這種不連續(xù)性從橫突到腋窩逐漸增加。膈神經由第3、4、5頸神經構成,在前斜角肌腹側面上經過頸部進入胸腔。在進行斜角肌內阻滯時,膈神經幾乎總是被阻滯。肺功能明顯降低,使日常活動受限的病人,對這部分人應當留意膈神經的位置。二、斜角肌間阻滯的問題和經驗注意:明顯肺功能損害的病人應當避免使用斜角肌間阻滯,因為斜角肌間阻滯幾乎注定要阻斷膈神經。潛在問題:斜角肌間阻滯能夠發(fā)生的問題包括蛛網(wǎng)膜下腔注射、硬膜外阻滯、血管內注射(特別是椎動脈內),氣胸和膈神經阻滯。二、斜角肌間阻滯的問題和經驗特別注意這種阻滯是一種非?!皽\表”的阻滯,多數(shù)由于注射困難引起的并發(fā)癥就能避免。進針不需要超過1~1.5cm就能達到神經叢并產生麻醉。如果進針過深,就要小心蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外和血管內注射。用斜角肌間阻滯很難阻滯尺神經,因為尺神經發(fā)自第八頸神經。二、腋窩阻滯的問題和經驗適合于肘以下部位的手術,有時肘及肱骨下端的手術也可使用。連續(xù)腋窩導管技術進行術后止痛。特點是遠離了神經結構和肺,避免了相關的并發(fā)癥。適用于門診病人。病人的選擇:病人必須能在肩部外展上臂。因為手和腕部受傷不需要向肩部手術那樣比較完善的運動阻滯,濃度比鎖骨上、下阻滯略低。二、腋窩阻滯的問題和經驗肌皮神經在9~12點,正中神經在12~3點,尺神經在3~6點,橈神經在6~9點潛在問題:多點注射時全身毒性反應并發(fā)癥的發(fā)生率明顯比一點注射減少。二、腋窩阻滯的問題和經驗經驗:為了有效地實施腋窩腋窩阻滯,必須了解在低位腋窩水平的外周神經的排列形式。腋鞘在這個水平不連續(xù),需要多點注射。這并不意味單次注射無法達到有效的外科麻醉,然而,最穩(wěn)定有效的腋窩阻滯作用來自于小量多點注射。當使用連續(xù)導管技術進行術后止痛或慢性疼痛治療時,注意導管的位置以防不經意的移位。神經及周圍結構的超聲回聲表現(xiàn)組織超聲成像靜脈壓縮性無回聲(黑色)動脈搏動性無回聲(黑色)脂肪低回聲(黑色)筋膜高回聲(白色)肌肉低回聲及高回聲條帶(黑色及白色)肌腱高回聲(白色)神經低回聲(黑色)神經內、外膜高回聲(白色)局麻藥無回聲(黑色)。三、超聲下圖像C5C6C7VA三、超聲下圖像C5C6C7C8VA三、超聲下圖像MAUR超聲圖像鎖骨上臂叢神經,臂叢神經橫斷面呈低回聲,黑色,周圍是三角形的高回聲的神經鞘(白色),內側是鎖骨下動脈(圓形,搏動),神經鞘內的神經分支被高回聲的筋膜分隔成獨立的室(這就是為什么鎖骨
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