失禁性皮炎與壓瘡的護(hù)理干預(yù)

失禁性皮炎與壓瘡的護(hù)理干預(yù)第1頁(yè)/共43頁(yè)失禁性皮炎與壓瘡的護(hù)理干預(yù)2013年8月第2頁(yè)/共43頁(yè)內(nèi)容提要相關(guān)概念1IAD的評(píng)估與干預(yù)2壓瘡的護(hù)理進(jìn)展34IAD與壓瘡的鑒別第3頁(yè)/共43頁(yè)潮濕相關(guān)性皮膚損傷2006年Gray首次提出潮濕相關(guān)性皮膚損傷（MASD）概念

MASD指皮膚長(zhǎng)期暴露在各種體液（尿、糞、汗、傷口滲液、粘液或唾液等）而導(dǎo)致的皮膚炎性反應(yīng)，伴或不伴有皮膚潰爛及繼發(fā)性皮膚感染。

MASD按來(lái)源分為失禁相關(guān)性皮炎、皺褶相關(guān)性皮炎、傷口周圍潮濕相關(guān)性皮炎和造口周圍潮濕相關(guān)性皮炎。第4頁(yè)/共43頁(yè)失禁性皮炎（IAD）與壓瘡的概念

IAD指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和/糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥，表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或水泡，或伴漿液性滲出、糜爛、皮膚的二重感染（2005年）。壓瘡指皮膚或皮下組織由于壓力、復(fù)合剪切力或摩擦力的作用而導(dǎo)致局限性皮膚損傷，常發(fā)生在骨隆突處（2007年NPUAP）2010年美國(guó)和歐洲壓瘡顧問(wèn)小組明確提出應(yīng)區(qū)分IAD和壓瘡第5頁(yè)/共43頁(yè)IAD流行病學(xué)調(diào)查有學(xué)者回顧了2005-2011年有關(guān)IAD的文獻(xiàn)，得出失禁患者IAD發(fā)生率為3.4%-50.0%。有人對(duì)45例ICU的失禁患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：患者入室時(shí)皮膚完整，但7天后35.5%患者發(fā)生IAD。第6頁(yè)/共43頁(yè)IAD發(fā)病機(jī)制尿液使皮膚處于潮濕環(huán)境中尿液中尿素氮等使皮膚由弱酸性變?yōu)槿鯄A性尿液增加皮膚與床單衣物的摩擦力，降低了皮膚耐受性糞便中含有蛋白酶和脂酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用成形便的pH值接近中性、活性酶數(shù)量較少；水樣便含較多膽鹽和胰脂酶，且增加與皮膚接觸面積尿液糞便第7頁(yè)/共43頁(yè)IAD的危險(xiǎn)因素（Brown的概念框架）年齡、健康狀況、營(yíng)養(yǎng)、氧合、灌注、體溫組織耐受力失禁類型、頻率、量；機(jī)械摩擦力；影響會(huì)陰皮膚屏障功能因素：水合作用、pH值及糞便中酶、真菌、細(xì)菌感染會(huì)陰環(huán)境移動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感官知覺(jué)如廁能力第8頁(yè)/共43頁(yè)IAD危險(xiǎn)因素（Gray在六大因素）長(zhǎng)期暴露于濕性環(huán)境大小便失禁限制裝置的使用pH值上升破壞皮膚的屏障功能病原體感染和過(guò)度繁殖皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況皮膚暴露在尿液糞便的炎癥反應(yīng)，損傷由上到下。IAD第9頁(yè)/共43頁(yè)IAD與壓瘡的鑒別IAD與壓瘡臨床上較難區(qū)分，特別是與Ⅱ期壓瘡的區(qū)別，Ⅰ期壓瘡變白測(cè)試陰性。IAD常被歸類錯(cuò)誤，被認(rèn)為是壓瘡。詢問(wèn)病史、體格檢查。如僅有二便失禁無(wú)活動(dòng)障礙則IAD可能性大；如二者均有則需進(jìn)行局部皮膚評(píng)估。第10頁(yè)/共43頁(yè)IAD與壓瘡臨床鑒別IAD壓瘡原因大小便失禁壓力、摩擦力、剪切力相關(guān)因素潮濕環(huán)境活動(dòng)減少、感覺(jué)下降位置會(huì)陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部、可吸收失禁產(chǎn)品使用處骨隆突處、醫(yī)療器械使用處、外來(lái)受壓處疼痛燒灼感、刺痛，瘙癢銳痛，一般無(wú)發(fā)癢第11頁(yè)/共43頁(yè)IAD與壓瘡局部皮膚鑒別IAD壓瘡深度多淺表性，侵蝕表皮和真皮可部分到全部皮層甚至皮下組織、肌肉、骨骼邊界模糊清楚壞死組織無(wú)可有黃色腐肉、黑色壞疽分泌物基本無(wú)可有膿性滲出物伴隨周圍皮膚浸漬潛行或竇道第12頁(yè)/共43頁(yè)IAD與壓瘡局部皮膚鑒別IAD壓瘡顏色淺色皮膚呈淺紅或淡紅、深色皮膚呈深紅色、周圍皮膚為粉白相間非蒼白性發(fā)紅：粉紅/紅色深紅/栗色、紫藍(lán)色（可疑深部組織損傷）、黑色壞疽傷口周圍組織紅色、炎性、水腫正常，可觸及腫塊涉及區(qū)域特征斑點(diǎn)狀，外觀不均勻單一區(qū)域的紅斑或邊緣清晰的潰瘍變白測(cè)試陽(yáng)性陰性第13頁(yè)/共43頁(yè)第14頁(yè)/共43頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）直腸周圍皮膚評(píng)估工具（PSAT）Norton、Braden、Waterlow評(píng)分表IAD壓瘡第15頁(yè)/共43頁(yè)會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分刺激物類型成形便和/或尿液軟便混合/不混合尿液水樣便混合/不混合尿液刺激時(shí)間（床單/尿布）不超過(guò)8小時(shí)更換不超過(guò)4小時(shí)更換不超過(guò)2小時(shí)更換會(huì)陰皮膚皮膚干凈、完整紅斑、皮炎合并/不合并念珠菌感染皮膚剝落、糜爛合并/不合并皮炎影響因素：低白蛋白/感染/管飼營(yíng)養(yǎng)或其他≤1個(gè)2個(gè)≥3個(gè)

分值越高風(fēng)險(xiǎn)越高。4～6分之間屬于低危險(xiǎn)群；7～12分屬高危險(xiǎn)群。第16頁(yè)/共43頁(yè)直腸周圍皮膚評(píng)估工具（PSAT）0分1分2分3分4分5分皮膚顏色無(wú)發(fā)紅輕度發(fā)紅中度發(fā)紅嚴(yán)重發(fā)紅完整度完整局部輕微腫脹整個(gè)區(qū)域腫脹有小囊泡和水泡有破損或浸漬的區(qū)域結(jié)痂或成鱗屑狀患者癥狀無(wú)刺痛癢燒灼感疼痛損傷大小面積：長(zhǎng)×寬，單位為厘米

采用描述性的記錄，反應(yīng)IAD嚴(yán)重程度。第17頁(yè)/共43頁(yè)嚴(yán)重發(fā)紅（3分）、有浸漬的區(qū)域（4分）、患者癥狀、面積第18頁(yè)/共43頁(yè)IAD的預(yù)防清潔滋潤(rùn)保護(hù)輔助器具應(yīng)用第19頁(yè)/共43頁(yè)清潔清潔皮膚劑：pH值接近正常皮膚的酸堿度（5.4-5.9），不含香精和刺激物（專用產(chǎn)品）。肥皂依賴其堿基和酸性鹽，當(dāng)其溶于水時(shí)會(huì)使水的pH值升至10-11，破壞了皮膚的酸性屏障。無(wú)專用產(chǎn)品時(shí)生理鹽水或水是最好的清潔劑。清潔方式：頻繁的清洗與擦洗會(huì)增加皮膚的損傷。解決辦法：選擇質(zhì)地柔軟的棉質(zhì)擦洗材料，如棉球、紗布等；亦可采用沖洗。第20頁(yè)/共43頁(yè)滋潤(rùn)吸濕促進(jìn)水分由真皮進(jìn)入表皮和角質(zhì)層、從外界吸收水分，提高表皮濕潤(rùn)度。甘油、尿素、乳酸等。潤(rùn)膚劑代替角質(zhì)細(xì)胞間的脂質(zhì)，以保持皮膚表面的光滑。膽固醇、脂肪酸、鯊烯等。封閉劑可在皮膚表面形成疏水屏障，減少水分丟失。凡士林、二甲硅油等。滋潤(rùn)目的是修復(fù)和增強(qiáng)皮膚的水分屏障，保持和增加皮膚的含水量，減少經(jīng)表皮失水量。對(duì)于失禁的患者，潤(rùn)膚劑更加適合于過(guò)度濕化的皮膚。吸濕潤(rùn)膚封閉第21頁(yè)/共43頁(yè)保護(hù)皮膚保護(hù)劑的作用是在皮膚表面形成一層不透或半透的屏障膜，防止尿液和糞便中水、刺激物的浸泡和損傷，同時(shí)維持皮膚正常的屏障功能。常用的有：凡士林基質(zhì)、氧化鋅基質(zhì)、二甲硅油基質(zhì)、油質(zhì)、液狀的丙烯酸酯薄膜。凡士林和氧化鋅對(duì)刺激物有很好的防護(hù)作用，可防止皮膚浸漬，但對(duì)皮膚滋潤(rùn)水合效果一般，且氧化鋅很難從皮膚上移除。二甲硅油有很好的皮膚滋潤(rùn)水合功效，對(duì)刺激物的防護(hù)效果一般。第22頁(yè)/共43頁(yè)輔助器具引流裝置：留置導(dǎo)尿；氣囊導(dǎo)尿管、胃管等引流糞便，適用于糞便稀薄患者，可減少肛周皮膚損傷，但可能會(huì)引起直腸粘膜出血收集性材料：肛門袋可減少IAD發(fā)生率，但會(huì)影響肛周皮膚的觀察，且頻繁的撕脫會(huì)增加肛周皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。吸收性材料：尿墊、紙尿褲等，可減少尿液、糞便與皮膚的接觸，但會(huì)導(dǎo)致皮膚出汗增加，經(jīng)皮失水率增加。第23頁(yè)/共43頁(yè)IAD的治療應(yīng)用藥物治療：抗真菌藥、以甾體為基礎(chǔ)的局部抗感染藥或抗菌藥。繼續(xù)執(zhí)行預(yù)防措施，防止受損皮膚繼續(xù)接觸刺激物。水凝膠軟膏、造口粉、氟哌酸粉等能有效促進(jìn)失禁性皮炎糜爛的愈合12312第24頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡的流行病學(xué)有文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%—8.8%，高達(dá)11.6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%—85%，且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者，發(fā)生率為10%—25%。第25頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡發(fā)病機(jī)制受壓組織持續(xù)缺血缺氧、組織液及淋巴液回流受阻，缺血再灌注損傷致細(xì)胞和組織的損傷。破壞皮膚角質(zhì)層，造成皮膚破損；使皮溫升高，組織代謝及需氧量增加，增加壓瘡發(fā)生率。作用于深層組織，引起組織相對(duì)移位，切斷較大區(qū)域的血供，比垂直壓力危害更大。垂直壓力摩擦力剪切力第26頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡危險(xiǎn)因素潮濕環(huán)境老年、肥胖皮膚情況活動(dòng)力營(yíng)養(yǎng)及溫度組織灌注組織和血管變形引起缺血性損害，導(dǎo)致組織缺氧甚至死亡，損傷由下到上。壓瘡第27頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡護(hù)理進(jìn)展——理念變化國(guó)內(nèi)：壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防。林菊英曾提出壓瘡發(fā)生率0%（除特殊病人不許翻身外），帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外：壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部。惡液質(zhì)、制動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)障礙等患者壓瘡發(fā)生率高。國(guó)內(nèi)與國(guó)外接軌第28頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡護(hù)理進(jìn)展——分期瘀血紅潤(rùn)期、炎性浸潤(rùn)期、淺度潰瘍期、壞死期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑的深部組織損傷、不明確分期1998年前1998年2007年第29頁(yè)/共43頁(yè)NPUAP2007壓瘡分期Ⅰ期：骨突處皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑，深色皮膚可能無(wú)明顯的紅斑改變，但其顏色可能與周圍組織不同。Ⅱ期：真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無(wú)腐肉，也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰。第30頁(yè)/共43頁(yè)NPUAP2007壓瘡分期Ⅲ期：全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。Ⅳ期：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。第31頁(yè)/共43頁(yè)NPUAP2007壓瘡分期不明確分期：全層組織缺失，可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。可疑的深部組織損傷：局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运?。?2頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡護(hù)理進(jìn)展——預(yù)防護(hù)理措施傳統(tǒng)的90°翻身法對(duì)大粗隆和外踝產(chǎn)生很大壓力?，F(xiàn)主張將病人向左或向右側(cè)傾30°，并用枕頭支撐。半臥位時(shí)床頭抬高45°，最易滑動(dòng)，增加骶尾部剪切力應(yīng)取5°—30°為宜。采用燈烤等保持創(chuàng)面干爽，使組織代謝及耗氧增加。濕性愈合：無(wú)結(jié)痂形成；避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷；促進(jìn)毛細(xì)血管的形成；有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解；促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放；保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)；保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛。按摩氣墊圈涂凡士林第33頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡各期的處理——Ⅰ期改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度透明貼潰瘍貼皮膚保護(hù)膜第34頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡各期的處理——Ⅱ期水泡盡量保持完整，面積較大的在無(wú)菌條件下抽吸泡內(nèi)液體。真皮層受損，滲液多的小潰瘍：傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠敷料封閉傷口，超過(guò)邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3-5天更換一次第35頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡各期的處理——Ⅲ-Ⅳ期硬痂：可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）疑有感染的傷口：禁用密閉性濕性愈合敷料傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口：（1）水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料（2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存在有感染的傷口）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。（1）鹽水紗布濕敷（2）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋第36頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡各期的處理——可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)密切觀察傷口變化第37頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡各期的處理——不可分期壓瘡有壞死組織∕腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染（傷口清創(chuàng)是基本的處理原則）。沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的—保留干痂一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)—清創(chuàng)壞死組織存在：

1.影響傷口評(píng)估

2.影響肉芽生長(zhǎng)

3.影響傷口收縮

4.影響表皮細(xì)胞的爬行

5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)

6.產(chǎn)生臭味第38頁(yè)/共43頁(yè)壓瘡傷口愈合分期第39頁(yè)/共43頁(yè)各期壓瘡傷口的一般處理方法

分期壞死組織／腐肉（黑色／黃色）感染（黃色／黑色周圍皮膚紅腫）肉芽生長(zhǎng)（紅色）上皮形成（粉紅色）

Ⅰ期清潔傷口敷料透明敷料水膠體敷料泡沫類敷料Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期清創(chuàng)敷料水凝膠敷料水膠體敷料藻酸鹽類敷料泡沫類敷料抗生素（全身）沖洗：生理鹽水／雙氧水敷料銀離子敷料