根管治療的特殊問(wèn)題與對(duì)策演示文稿

根管治療的特殊問(wèn)題與對(duì)策演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共34頁(yè)。根管治療的特殊問(wèn)題與對(duì)策當(dāng)前2頁(yè)，總共34頁(yè)。＃33雙根管

當(dāng)前3頁(yè)，總共34頁(yè)。

對(duì)于單根牙，如果根管影像驟然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出2個(gè)根管；1個(gè)寬大根管分成2個(gè)根管；前磨牙和下前牙重疊的雙根管開(kāi)始分開(kāi)。采用X線診斷絲照相時(shí)，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另一條透射線（根管影像），應(yīng)高度懷疑存在另一根管。當(dāng)前4頁(yè)，總共34頁(yè)。平行投照和角度投照的比較當(dāng)前5頁(yè)，總共34頁(yè)。二、牙根內(nèi)外吸收的處理

牙根內(nèi)外吸收的原因不同，治療方法和預(yù)后也不一樣。因此，應(yīng)根據(jù)X線和臨床表現(xiàn)，區(qū)分內(nèi)外吸收，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。用X線根尖片和咬合翼片的表現(xiàn)區(qū)分根內(nèi)外吸收：內(nèi)吸收邊界清楚光滑，形狀多對(duì)稱，吸收部位根管粗大；外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀、形狀多不對(duì)稱，在破壞未穿通根管前，仍能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時(shí)，內(nèi)吸收與根管的位置關(guān)系不變；而外吸收部位發(fā)生變化。當(dāng)前6頁(yè)，總共34頁(yè)。a寬根管b窄根管

c內(nèi)吸收d外吸收當(dāng)前7頁(yè)，總共34頁(yè)。

內(nèi)吸收是從髓腔或根管內(nèi)壁開(kāi)始，與牙髓炎癥和細(xì)菌感染有關(guān)。一般無(wú)癥狀，多為X線照相時(shí)發(fā)現(xiàn)。應(yīng)盡早行根管治療，去除感染組織后，預(yù)后良好，否則進(jìn)一步發(fā)展會(huì)造成根管壁的穿孔。徹底去除內(nèi)吸收部位的感染組織較為困難，充分沖洗或超聲蕩洗是有效的清潔方法，并在根管內(nèi)封氫氧化鈣糊劑1周后再根充。由于內(nèi)吸收的不規(guī)則，最好采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)根充。如果內(nèi)吸收過(guò)大，根管壁很薄，應(yīng)避免過(guò)大壓力，要選用氫氧化鈣基質(zhì)的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔較小，可用氫氧化鈣糊劑根充3個(gè)月，誘導(dǎo)硬組織形成后再根充；或用MTA根管內(nèi)根充并修補(bǔ)。較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內(nèi)或手術(shù)修補(bǔ)。內(nèi)吸收近根尖區(qū)可考慮根尖手術(shù)，多根牙可考慮截根術(shù)。當(dāng)前8頁(yè)，總共34頁(yè)。

牙根外吸收是從牙周組織開(kāi)始，原因多為創(chuàng)傷、矯正力過(guò)大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙和根尖周炎癥等。因根尖周炎癥造成的根尖區(qū)外吸收處理方法同內(nèi)吸收，其他因素造成的外吸收采用相應(yīng)的對(duì)因處理和根管治療。當(dāng)前9頁(yè)，總共34頁(yè)。A.再植牙根管充填銀汞倒充填；BandC.5年后牙根幾乎完全吸收當(dāng)前10頁(yè)，總共34頁(yè)。根管內(nèi)吸收患牙熱牙膠充填治療后當(dāng)前11頁(yè)，總共34頁(yè)。三、上磨牙近中頬根第二根管（ｓｅｃｏｎｄｍｅｓｉｏｂｕｃｃａｌｃａｎａｌ，ＭＢ２

)

的發(fā)現(xiàn)與治療

臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然存在或形成新的病變，常常是由于遺漏ＭＢ２所致。以往報(bào)道ＭＢ２發(fā)生率在離體牙為５１．５~９５．２％，臨床上為１８．６~７７．２％，應(yīng)用顯微鏡可使ＭＢ２的臨床治療率達(dá)９０％以上。上頜磨牙近中頰根根管可分為４型：Ⅰ型：從１個(gè)根管口至１個(gè)根尖孔；Ⅱ型：從２個(gè)根管口進(jìn)入，但在根尖孔上方融合成單根管形成一個(gè)根尖孔；Ⅲ型：２個(gè)根管口和２個(gè)根尖孔形成獨(dú)立的２個(gè)根管；Ⅳ型：從１個(gè)根管口進(jìn)入在根中分開(kāi)形成２個(gè)根尖孔。當(dāng)前12頁(yè)，總共34頁(yè)。上頜磨牙ＭＢ２根管口位于近中頰根根管口腭側(cè)，ＭＢ２與ＭＢ距離為（１．４７±０．５４）ｍｍ；ＭＢ２根管口位于近中頰根與腭根連線的近中，與ＭＢ－Ｐ連線的垂直距離為（０．５３±０．２８）ｍｍ；ＭＢ－ＭＢ２與ＭＢ－Ｐ連線的夾角為２３．０７°±１３．０８°。當(dāng)前13頁(yè)，總共34頁(yè)。ＭＢ２的臨床檢查：Ｘ線片平行或偏移投照發(fā)現(xiàn)根管影像或診斷絲不在根管中央時(shí)應(yīng)高度懷疑ＭＢ２的存在，應(yīng)遵循ＭＢ２與其他根管口的關(guān)系，應(yīng)用超聲方法或長(zhǎng)圓鉆沿ＭＢ－Ｐ連線的近中側(cè)，適當(dāng)去除牙本質(zhì)約１~２ｍｍ，即可用根管口探針找到根管口，最好采用08#或10#K銼結(jié)合根管潤(rùn)滑劑擴(kuò)通根管。應(yīng)注意避免過(guò)度尋找造成底穿或側(cè)穿。當(dāng)前14頁(yè)，總共34頁(yè)。

當(dāng)前15頁(yè)，總共34頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共34頁(yè)。當(dāng)前17頁(yè)，總共34頁(yè)。四、下頜磨牙C形根管的發(fā)現(xiàn)與治療C形根管多發(fā)生于下頜第二磨牙。我國(guó)人群中下頜第二磨牙C形根管系統(tǒng)發(fā)生率很高，為15.8~45.5%，明顯高于歐美人群（８％以下）。由于根管形態(tài)復(fù)雜，及較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此Ｃ形根管的治療被認(rèn)為是對(duì)臨床醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。由于C形根管的形態(tài)特殊，為了表明C形根管的特點(diǎn)，1991年Ｍｅｌｔｏｎ等對(duì)Ｃ形根管離體牙橫截面形態(tài)進(jìn)行了分型，１９９９年Ｈａｄｄａｄ參考其分型，將Ｃ形根管分為３型：Ⅰ型：根管口到根尖孔為連續(xù)的Ｃ形；Ⅱ型：根管口成分號(hào)形，有牙本質(zhì)將獨(dú)立的近中根管口和遠(yuǎn)中Ｃ型根管口分開(kāi)；Ⅲ型：根管口不連續(xù)，排列成Ｃ形，向下分為２、３個(gè)獨(dú)立根管。當(dāng)前18頁(yè)，總共34頁(yè)。

C形根管由于發(fā)生在融合根中，很多學(xué)者認(rèn)為無(wú)法用X線對(duì)其進(jìn)行診斷，但通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，C形根管術(shù)前水平投照X線具有以下特點(diǎn)：⑴牙根特點(diǎn)：①呈現(xiàn)單根，根尖錐形、方圓形或結(jié)節(jié)狀，中間有條索狀或紡錘狀X線密度降低區(qū)。②似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；“雙根”之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。⑵髓腔特點(diǎn)：①髓室底位置較低；②髓室底窄，髓室底近、遠(yuǎn)中根管開(kāi)口距離近，一般不大于髓室底水平處牙根直徑的1/3。⑶根管特點(diǎn)：①在錐形單根中常可見(jiàn)兩根管影像在根尖1/3區(qū)靠攏并匯入X線低密度區(qū)內(nèi)。②在近遠(yuǎn)中根管影像之間可見(jiàn)細(xì)小模糊的第三根管影像。這些X線特點(diǎn)有助于臨床術(shù)前判斷C形根管的存在。當(dāng)前19頁(yè)，總共34頁(yè)。PreoperationTrialpointObturation當(dāng)前20頁(yè)，總共34頁(yè)。當(dāng)前21頁(yè)，總共34頁(yè)。

C形根管由于存在較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生率，因此在進(jìn)行根管預(yù)備過(guò)程中要注意機(jī)械預(yù)備與化學(xué)預(yù)備的結(jié)合，如有條件預(yù)備后可用超聲銼加沖洗液進(jìn)行根管內(nèi)蕩洗。完善的根管預(yù)備后，最好采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填根管交通支和根管峽部。當(dāng)前22頁(yè)，總共34頁(yè)。五、折斷器械的取出

根管治療過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生器械折斷，影響根管的通暢、預(yù)備和完善充填，導(dǎo)致治療失敗。因此，根管內(nèi)異物取出或通過(guò)是必要的。臨床上有多種根管內(nèi)折斷器械的取出方法，包括超聲、H銼、套管和根尖手術(shù)等。器械折斷原因主要有：①根管銼本身質(zhì)量不合格，或銼在消毒液中浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，銹蝕；②預(yù)備根管時(shí)，根管銼使用不當(dāng)，越號(hào)使用，或過(guò)度用力扭轉(zhuǎn)；③由于牙齒增齡性變化，根管過(guò)細(xì)、彎曲；④根管銼反復(fù)使用，致使金屬發(fā)生疲勞；鎳鈦器械疲勞時(shí)一般無(wú)肉眼可見(jiàn)破損等。當(dāng)前23頁(yè)，總共34頁(yè)。

不同根管內(nèi)折斷器械取出方法的設(shè)備儀器及操作技術(shù)：⑴通路建立：臨床操作中，X線明確斷針位置后，在根管顯微鏡（放大10~20倍）觀察下，先用根管銼插入根管，直至斷針冠方斷面，以止動(dòng)片標(biāo)記，確定斷針深度。然后用K銼或H銼將斷針上部的根管預(yù)備至30~40#，將GG鉆2#和3#尖端磨平，使GG鉆尖端平面的直徑大于斷針的直徑，用2#或3#調(diào)磨后的GG鉆從根管口預(yù)備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便于顯微鏡觀察和術(shù)中操作。當(dāng)前24頁(yè)，總共34頁(yè)。當(dāng)前25頁(yè)，總共34頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共34頁(yè)。當(dāng)前27頁(yè)，總共34頁(yè)。⑵超聲取出法：超聲儀（SATELECP5NEWTRON）,手柄配有可以更換的K型銼及ET20/ET40根管擴(kuò)大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然后將有斷針的根管在顯微鏡下建立通道后，將超聲功率設(shè)定在根管治療檔，用超聲K銼由冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40進(jìn)入斷針與根管壁之間，直至斷針的中上部，逆時(shí)針圍繞斷針震動(dòng)，多數(shù)情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。⑶H銼取出法：建立通路后，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用三根H銼插入到斷針周圍，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，3根H銼相互交織在一起，緊緊鉗住斷針，將斷針取出。適用于折斷螺旋輸送器和H銼的取出。當(dāng)前28頁(yè)，總共34頁(yè)。H銼編出法建立通路↓用超聲器械在斷針周圍形成一定的間隙↓將H銼插入斷針周圍，旋轉(zhuǎn)，編出

當(dāng)前29頁(yè)，總共34頁(yè)。⑷套管取出法：建立通路后，用超聲暴露根管內(nèi)斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時(shí)斷針的頭部將被楔出套管尖端的側(cè)方窗口，此時(shí)提出套管和楔子，斷針隨之取出。⑸鉗取法：若斷針位于根管上1/3，建立通路后，可用斷針取出鉗單獨(dú)取出，或者用超聲將斷針震松后，用斷針取出鉗取出斷針。⑹拔髓針輔助取出法：當(dāng)折斷器械為拔髓針或螺旋充填器時(shí)，借助拔髓針的倒刺，用于斷針的試取。當(dāng)前30頁(yè)，總共34頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共34頁(yè)。當(dāng)前32頁(yè)，總共34頁(yè)。

盡管折斷器械取出的方法很多，但仍有部分折斷器械難以取出。影響折斷器械取出的主要因素有兩點(diǎn)：首要因素為斷針?biāo)幐苌疃?，橫截面直徑及根管彎曲度。一般情況下，如能暴露折斷器械總長(zhǎng)度的1/3，?？梢匀〕觯蝗绻蹟嗥餍挡糠痔幱诟軓澢?，并且牙本質(zhì)厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道，折斷器械也是可能被取出的；但是如果斷針處于根管彎曲處以下至根尖區(qū)，則很難建立安全的通道，折斷器械很難取出。其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷較長(zhǎng)的器械較易取出；而鎳鈦銼在超聲的熱作用下可能再次