多囊卵巢綜合征演示文稿

多囊卵巢綜合征演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共24頁(yè)?！秼D產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗當(dāng)前2頁(yè)，總共24頁(yè)。第三十三章生殖內(nèi)分泌疾病

ReproductiveEndocrineDisorders3當(dāng)前3頁(yè)，總共24頁(yè)。

第三節(jié)多囊卵巢綜合征

polycysticovariansyndrome第三十三章生殖內(nèi)分泌疾病編者曹云霞（安徽醫(yī)科大學(xué)）4當(dāng)前4頁(yè)，總共24頁(yè)。

多囊卵巢綜合征（polycysticovariansyndrome，PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無(wú)排卵、雄激素過(guò)多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見(jiàn)的原因，其病因至今尚未闡明。目前研究認(rèn)為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致。因Stein和Leventhal于1935年首先報(bào)道，故又稱Stein-Leventhal綜合征。概念第三節(jié)多囊卵巢綜合征5當(dāng)前5頁(yè)，總共24頁(yè)。內(nèi)分泌特征與病理生理內(nèi)分泌特征：①雄激素過(guò)多；②雌酮過(guò)多；③黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；④胰島素過(guò)多。第三節(jié)多囊卵巢綜合征6當(dāng)前6頁(yè)，總共24頁(yè)。病理1.卵巢變化大體檢查：雙側(cè)卵巢均勻性增大，為正常婦女的2～5倍，呈灰白色，包膜增厚、堅(jiān)韌。切面見(jiàn)卵巢白膜均勻性增厚，較正常厚2～4倍，白膜下可見(jiàn)大小不等、≥10個(gè)囊性卵泡，直徑多<1cm。鏡下見(jiàn)白膜增厚、硬化，皮質(zhì)表層纖維化，細(xì)胞少，血管顯著存在。白膜下見(jiàn)多個(gè)不成熟階段呈囊性擴(kuò)張的卵泡及閉鎖卵泡，無(wú)成熟卵泡生成及排卵跡象。2.子宮內(nèi)膜變化患者因無(wú)排卵，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激，呈現(xiàn)不同程度增殖性改變，如單純型增生、復(fù)雜型增生，甚至呈不典型增生。長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)排卵增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生幾率。第三節(jié)多囊卵巢綜合征7當(dāng)前7頁(yè)，總共24頁(yè)。臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常月經(jīng)稀發(fā):月經(jīng)周期長(zhǎng)度為35天～6月。閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間≥6月）常見(jiàn)；原發(fā)閉經(jīng)（15歲尚無(wú)月經(jīng)初潮）少見(jiàn)；不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無(wú)規(guī)律性不孕生育期婦女因排卵障礙導(dǎo)致不孕多毛、痤瘡是高雄激素血癥最常見(jiàn)表現(xiàn)肥胖50％以上患者肥胖（體重指數(shù)≥25），且常呈腹部肥胖型（腰圍/臀圍≥0.80）黑棘皮癥陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚皺褶部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對(duì)稱性，皮膚增厚，質(zhì)地柔軟第三節(jié)多囊卵巢綜合征8當(dāng)前8頁(yè)，總共24頁(yè)。輔助檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定表現(xiàn)為單相型基礎(chǔ)體溫曲線B型超聲檢查見(jiàn)卵巢增大，包膜回聲增強(qiáng)，輪廓較光滑，間質(zhì)回聲增強(qiáng)；一側(cè)或兩側(cè)卵巢各有12個(gè)以上直徑為2～9mm無(wú)回聲區(qū)，圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為“項(xiàng)鏈征”第三節(jié)多囊卵巢綜合征9當(dāng)前9頁(yè)，總共24頁(yè)。輔助檢查診斷性刮宮應(yīng)選在月經(jīng)前數(shù)日或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，刮出的子宮內(nèi)膜呈不同程度增殖改變，無(wú)分泌期變化腹腔鏡檢查：卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下顯露多個(gè)卵泡，無(wú)排卵征象第三節(jié)多囊卵巢綜合征10當(dāng)前10頁(yè)，總共24頁(yè)。輔助檢查內(nèi)分泌測(cè)定血清雄激素：睪酮水平通常不超過(guò)正常范圍上限2倍，雄烯二酮常升高，脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮正?；蜉p度升高血清FSH、LH：血清FSH正?；蚱?，LH升高，LH/FSH比值≥2～3血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正?；蜉p度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E2>1血清催乳激素（PRL）：20％～35％PCOS的患者可伴有血清PRL輕度增高第三節(jié)多囊卵巢綜合征11當(dāng)前11頁(yè)，總共24頁(yè)。診斷危險(xiǎn)因素2型糖尿病，高血壓，肥胖，早發(fā)冠心病性毛過(guò)多，PCOS的陽(yáng)性家族史臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥輔助檢查血清生殖激素濃度測(cè)定盆腔超聲檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定篩查代謝并發(fā)癥第三節(jié)多囊卵巢綜合征12當(dāng)前12頁(yè)，總共24頁(yè)。診斷步驟病史詢問(wèn)年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目前有無(wú)不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過(guò)多、類似疾病史。既往相關(guān)檢查結(jié)果、治療措施及效果。體格檢查

身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有無(wú)擠壓溢乳、體毛分布、有無(wú)黑棘皮癥、痤瘡等。婦科檢查：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道黏膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無(wú)器質(zhì)性疾病

見(jiàn)前面輔助檢查第三節(jié)多囊卵巢綜合征13當(dāng)前13頁(yè)，總共24頁(yè)。診斷分型一、有無(wú)肥胖及中心型肥胖肥胖BMI≥25、WHR≥0.85稱為男性肥胖腹型肥胖:腰/臀比(WHR)>0.8，腰圍>90cm二、有無(wú)糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征

PCOS可分為：經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無(wú)PCO，代謝障礙表現(xiàn)較重；無(wú)高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕；第三節(jié)多囊卵巢綜合征14當(dāng)前14頁(yè)，總共24頁(yè)。治療青春期女孩；無(wú)生育要求的育齡期婦女；生育后保??；有生育要求的育齡期婦女；調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)生育保護(hù)子宮內(nèi)膜預(yù)防內(nèi)膜癌改善胰島素抵抗和代謝異常預(yù)防心、腦血管疾病預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病第三節(jié)多囊卵巢綜合征15當(dāng)前15頁(yè)，總共24頁(yè)。無(wú)生育要求的PCOS患者治療治療目標(biāo)：近期：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期：預(yù)防糖尿病和代謝綜合征，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌，預(yù)防心血管疾病事件；治療方法：生活方式調(diào)整，控制體重；短效避孕藥（OC）周期性調(diào)經(jīng)；孕激素周期性調(diào)經(jīng)；治療胰島素抵抗——二甲雙胍；第三節(jié)多囊卵巢綜合征16當(dāng)前16頁(yè)，總共24頁(yè)。有生育要求的PCOS患者治療體重控制和生活方式調(diào)整克羅米芬誘導(dǎo)排卵芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)排卵胰島素增敏劑小劑量FSH遞增方案誘導(dǎo)排卵腹腔鏡卵巢打孔術(shù)輔助生殖技術(shù)——IVF/IVM第一線第二線第三線第三節(jié)多囊卵巢綜合征17當(dāng)前17頁(yè)，總共24頁(yè)。體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%；肥胖除了伴發(fā)其他的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血癥、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；第三節(jié)多囊卵巢綜合征18當(dāng)前18頁(yè)，總共24頁(yè)。CC促排卵的臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)——

一線治療CC仍然是PCOS促排卵的第一線藥物，可以獲得每周期75%~80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗,50%的患者仍然不能獲得妊娠。CC抵抗的標(biāo)準(zhǔn)定在150mg/日×5日，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)；這個(gè)劑量可導(dǎo)致75%的排卵。一般促排卵周期應(yīng)達(dá)到6個(gè)周期的時(shí)間，累計(jì)6個(gè)周期的活產(chǎn)率可達(dá)到50%~60%。副作用較少，多胎率<10%,OHSS罕見(jiàn)。內(nèi)膜和宮頸黏液的問(wèn)題沒(méi)有證明影響妊娠。B型超聲監(jiān)測(cè)和黃體酮支持并不是必須的。第三節(jié)多囊卵巢綜合征19當(dāng)前19頁(yè)，總共24頁(yè)。促性腺激素（Gns）促排卵的臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)——

二線治療Gns應(yīng)用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風(fēng)險(xiǎn)，因此作為第二線治療在促排卵方案的比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因?yàn)槠溥^(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，治療劑量的調(diào)整必須是基于每天監(jiān)測(cè)的低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險(xiǎn)是有限的第三節(jié)多囊卵巢綜合征20當(dāng)前20頁(yè)，總共24頁(yè)。PCOS的卵巢打孔術(shù)——二線治療腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)第三節(jié)多囊卵巢綜合征21當(dāng)前21頁(yè)，總共24頁(yè)。PCOS手術(shù)治療——卵巢打孔手術(shù)適應(yīng)證：1．克羅米芬治療無(wú)效的PCOS患者。2．LH持續(xù)增高的PCOS患者。3．需要進(jìn)行腹腔鏡檢查的PCOS患者。4．不能進(jìn)行促性腺激素治療的PCOS患者第三節(jié)多囊卵巢綜合征22當(dāng)前22頁(yè)，總共24頁(yè)。IVF治療PCOS的臨床指標(biāo)評(píng)估——

三線治療在體重控制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進(jìn)行IVF的觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議；因?yàn)榭煽氐呐咛ヒ浦矓?shù)目，IVF是一個(gè)合理選擇。合理的IVF促排卵方案仍然存在爭(zhēng)議；需要臨床的RCTs研究比較FSH+GnRH-a或+GnRH-A方案的優(yōu)劣?，F(xiàn)有文獻(xiàn)表明，對(duì)PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)。第三節(jié)多囊卵巢綜合征23當(dāng)前23頁(yè)，總共24頁(yè)?？偨Y(jié)PCOS是一種影響女性一生的內(nèi)分泌和代謝紊亂，很高的臨床異質(zhì)性，病因機(jī)制復(fù)雜，環(huán)境和遺傳