國家基本藥物培訓(xùn)課程課件

國家基本藥物臨床應(yīng)用指南急診和急性中毒一、猝死和心肺復(fù)蘇概述猝死是指外表健康或非預(yù)期死亡的人在外因或無外因的作用下突然或意外的發(fā)生非暴力死亡心肺復(fù)蘇術(shù)是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，達到挽救生命的目的一、猝死和心肺復(fù)蘇治療基礎(chǔ)生命支持判斷和呼救人工呼吸胸外按壓電除顫高級生命支持持續(xù)呼吸循環(huán)支持高級氣道支持藥物治療腎上腺素、阿托品、利多卡因、乙胺碘呋酮、多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、碳酸氫鈉一、猝死和心肺復(fù)蘇治療積極查找病因，對原發(fā)病進行治療復(fù)蘇后期注意控制感染臟器支持治療心肺復(fù)蘇過程中，保持患者低體溫，維持在32-34℃一、猝死和心肺復(fù)蘇注意事項藥物治療時，首先推薦血管用藥呼吸興奮劑可用于呼吸停止或呼吸微弱患者心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)進行心電、血流動力學(xué)檢測二、高血壓危象診斷要點癥狀及體征心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎臟眼底輔助檢查頭顱CT心電圖實驗室檢查二、高血壓危象藥物治療治療原則快速降低血壓，保護靶器官，治療并發(fā)癥快速降壓靜脈應(yīng)用降壓藥物硝普鈉、硝酸甘油血壓降至原水平后，繼續(xù)口服藥物治療靶器官損害二、高血壓危象注意事項硝普鈉使用注意事項對光敏感，新鮮配制并避光溶液內(nèi)不宜加入其他藥品應(yīng)用過程中監(jiān)測血壓腎功能不全應(yīng)用超過48-72h者，每天測血漿中氰化物（<3umol/ml）或硫氰酸鹽（<100ug/ml）降壓速度不宜太快，一般1h內(nèi)平均動脈壓下降<25%，以后2-6h血壓降至160/（100-110）mmHg三、急性左心衰概述由于急性心臟病變引起心排出量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征常見病因為急性心肌梗死、高血壓急癥、心臟瓣膜病、心肌病等主要表現(xiàn)為急性肺水腫三、急性左心衰診斷要點癥狀突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸常達30-40次/分，發(fā)紺，煩躁，粉紅色泡沫痰等體征兩肺布滿濕羅音和哮鳴音，S1減弱，心動過速，奔馬律，P2亢進等輔助檢查超聲心動圖，實驗室檢查，胸片三、急性左心衰藥物治療治療原則去除誘因，治療原發(fā)病，降低左心充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量一般處置措施坐位，雙腿下垂高流量吸氧10-20ml/s血管擴張劑硝酸甘油、硝普鈉三、急性左心衰注意事項洋地黃類對急性心梗者，急性期24h內(nèi)禁用，禁用于重度二尖瓣狹窄辦竇性心律者應(yīng)用血管擴張劑時，避免血壓降低過快應(yīng)用利尿劑時不要過量，注意低血鉀注意急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別治療過程中監(jiān)測心電及血流動力學(xué)四、動物咬蟄傷蜂蟄傷概述被黃蜂、蜜蜂蟄傷后，一般只在蟄傷的部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，數(shù)小時后可自行消退可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嚴重可出現(xiàn)休克、昏迷甚至死亡四、動物咬蟄傷蜂蟄傷診斷要點蜂蟄傷史伴或不伴全身癥狀全身癥狀嚴重者，可出現(xiàn)休克或急性腎衰四、動物咬蟄傷蜂蟄傷注意事項預(yù)防為主伴全身癥狀如休克或腎衰者，對癥處理后及早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院四、動物咬蟄傷犬（貓）咬傷概述咬傷后可引起局部軟組織損傷傳播狂犬病毒傷口繼發(fā)細菌感染診斷要點有被犬咬傷或抓傷史四、動物咬蟄傷犬（貓）咬傷藥物治療傷口處理肥皂水或清水沖洗15min以上，2%碘酒或75%酒精消毒傷口較深、污染嚴重者注射破傷風(fēng)抗毒素應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染狂犬病免疫處理狂犬病免疫球蛋白注射四、動物咬蟄傷蛇咬傷概述被通過蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的傷口蛇毒進入組織、淋巴和血流，可致嚴重中毒，必須急救治療診斷要點毒蛇咬傷史，毒牙痕局部和全身中毒表現(xiàn)四、動物咬蟄傷蛇咬傷藥物治療毒蛇咬傷的傷口處理條帶綁緊咬傷處近側(cè)肢體0.05%高錳酸鉀或3%過氧化氫沖洗等特效解毒措施注射抗蛇毒血清合并感染可用抗菌藥物器官功能不全或休克者，采取相應(yīng)治療注意事項治療過程中禁用中樞神經(jīng)抑制劑、肌肉松弛劑、腎上腺素和抗凝劑五、中暑藥物治療一般處理撤離高溫環(huán)境，通風(fēng)、陰涼、干燥處安靜休息，補充水、鹽物理降溫盡快冷卻體溫至38℃以下藥物降溫氯丙嗪25-50mg靜滴1-2h五、中暑藥物治療對癥處理鎮(zhèn)靜地西泮10mg肌注腦水腫和顱內(nèi)壓增高者，甘露醇脫水糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒，支持治療注意事項注意與其他疾病相鑒別應(yīng)用氯丙嗪時密切觀察生命體征變化六、淹溺概述人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草堵塞呼吸道或反射行喉，氣管及支氣管反射性痙攣引起通氣障礙而窒息或心臟驟停分淡水淹溺（低滲液進入人體）和海水淹溺（高滲液進入人體）六、淹溺診斷要點有淹溺史及目擊事故者臨床表現(xiàn)癥狀體征輔助檢查血氣分析示高碳酸血癥和呼吸性酸中毒肺部X線有肺不張或肺水腫表現(xiàn)六、淹溺藥物治療現(xiàn)場急救維持呼吸道通暢保溫心肺復(fù)蘇供氧面罩100%純氧，有條件可持續(xù)正壓通氣維持水電解質(zhì)和酸堿平衡補液治療淡水淹溺可應(yīng)用高滲鹽水防治感染六、淹溺注意事項海水淹溺補液不能用鹽水注意化驗溶血指標，如有溶血，可輸注紅細胞或全血七、電擊傷概述系超過一定極量的電流通過人體，產(chǎn)生機體損傷或功能障礙引起的損傷可致肢體殘廢、死亡或假死分輕型、重型和危重型診斷要點有觸電史或目擊者局部電灼傷和全身電休克七、電擊傷藥物治療現(xiàn)場搶救脫離觸電狀態(tài)心肺復(fù)蘇對癥處理防治腦水腫應(yīng)用抗菌藥物防治感染局部處理傷口消毒后常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素七、電擊傷注意事項處理局部電擊傷口時，注意多發(fā)傷問題輕癥病人亦應(yīng)行心電圖檢查低壓損傷無癥狀者，亦應(yīng)查肌紅蛋白尿，無任何心律失?；驒M紋肌溶解的征象，方可離院八、鼠藥氟乙酰胺中毒概述氟乙酰胺有高毒性潛伏期與吸收途徑及攝入量有關(guān)，一般10-15h可直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)氟離子與鈣結(jié)合致血鈣下降，引起心臟損傷和代謝異常八、鼠藥氟乙酰胺中毒診斷要點病史有氟乙酰胺接觸史臨床表現(xiàn)典型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，抽搐為最主要表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，心動過速、低血壓等代謝紊亂，低血糖、低血鈣實驗室檢查胃內(nèi)容物檢出氟乙酰胺血、尿中檸檬酸和酮體增高八、鼠藥氟乙酰胺中毒藥物治療清洗皮膚，洗胃，胃粘膜保護對癥支持治療解毒劑應(yīng)用乙酰胺肌注注意事項大劑量使用乙酰胺可致血尿，酌情減量，必要時可用糖皮質(zhì)激素九、有機磷殺蟲劑中毒概述目前世界上應(yīng)用最廣的殺蟲劑多數(shù)毒性強，吸收中毒途徑多大量口服者5min內(nèi)可出現(xiàn)癥狀，多在12h內(nèi)發(fā)生中毒九、有機磷殺蟲劑中毒診斷要點病史有機磷殺蟲劑接觸史臨床表現(xiàn)瞳孔縮小、大汗、流涎、肌顫、呼吸困難、胃腸道癥狀和昏迷嘔吐物、呼吸道分泌物及體表有特殊的蒜臭味實驗室檢查全血膽堿酯酶活性降低胃內(nèi)容物可檢出有機磷，尿中可檢出有機磷分解物九、有機磷殺蟲劑中毒藥物治療一般治療5%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒除外）清洗；2%碳酸氫鈉洗眼后，滴入1%阿托品1-2滴；2%碳酸氫鈉洗胃對癥支持治療解毒劑的使用有機磷殺蟲劑中毒的特殊解毒劑是抗膽堿藥（阿托品）和膽堿酯酶復(fù)能劑（氯解磷定）九、有機磷殺蟲劑中毒注意事項掌握早期、足量、聯(lián)合和反復(fù)使用原則注意阿托品化和中毒的臨床表現(xiàn)十、急性酒精中毒概述癥狀出現(xiàn)的遲早與飲酒量、學(xué)中乙醇濃度成正相關(guān)，亦與個體敏感性有關(guān)分興奮期、共濟失調(diào)期和昏迷期成人一次口服最低致死量約為純酒精250-500ml診斷要點有過量飲酒史臨床出現(xiàn)意識障礙、共濟失調(diào)和針尖樣瞳孔等特征性中毒表現(xiàn)血清酒精檢測陽性十、急性酒精中毒藥物治療一般治療催吐、洗胃對癥治療暢通呼吸道、供氧維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡解毒劑的應(yīng)用50%GS靜注、B族維生素肌注納洛酮應(yīng)用十、急性酒精中毒注意事項納洛酮不宜與堿性藥物混用，高血壓和心血管患者慎用警惕酒精中毒所致的低血糖十一、休克概述系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征按發(fā)病過程分：休克早期和休克期十一、休克診斷要點有休克誘因意識障礙脈搏>100次/分或不能觸及四肢濕冷、再充盈時間>2秒、皮膚花斑、粘膜蒼白/發(fā)紺、尿量每小時<0.5ml/kg收縮壓<90mmHg脈壓<30mmHg原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%凡符合1、2、3、4中的兩項和5、6、7中的一項者即可診斷十一、休克藥物治療（低血容量性休克為例）治療原則積極糾正休克，治療原發(fā)病補充血容量補液先快后慢、先晶后膠血液制品血管活性藥多巴胺去甲腎上腺素十一、休克藥物治療（低血容量性休克為例）糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂嚴重酸中毒（PH<7.1）時予5%碳酸氫鈉靜注視電解質(zhì)紊亂情況，適量補充電解質(zhì)病因治療注意器官支持治療注意事項注意與其他原因所致休克相鑒別治療過程中可行血流動力學(xué)監(jiān)測十二、破傷風(fēng)概述指由破傷風(fēng)桿菌侵入傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素引起的一種特異性感染。平均潛伏期可達6-10天，也有短于24小時或長達20-30日的。十二、破傷風(fēng)診斷要點有開放性外傷，尤其是創(chuàng)口深、污染重者。臨床表現(xiàn)：肌肉強烈收縮，“苦笑”樣面容，之后“角弓反張”，光線、聲響、震動均可誘發(fā)肌群強烈收縮。十二、破傷風(fēng)藥物治療可以預(yù)防的疾病，傷后及時清創(chuàng)消毒，TAT或破傷風(fēng)類毒素疫苗應(yīng)用。破傷風(fēng)抗毒素（TAT）應(yīng)用：

1.詢問過敏史，做過敏試驗。

2.治療用量：第一次5萬-20萬單位肌注或靜脈注射，同時取適量抗毒素注射于傷口周圍，以后視病情變化決定注射劑量與間隔時間。兒童成人劑量相同，新生兒24小時內(nèi)2萬-10萬單位肌注或靜注。

3.預(yù)防用量：1500-3000單位皮下或肌注。

4.門診患者注射后觀察30分鐘方可離開！消化系統(tǒng)疾病一、胃炎概述包括急性胃炎、慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、膽汁返流行胃炎系指各種致病因素作用引起胃粘膜的急性、慢性炎癥或損傷一、胃炎診斷要點致病因素：藥物（非甾體類水楊酸藥物等）、乙醇、幽門螺旋桿菌感染、膽汁返流等。癥狀惡心、嘔吐，消化不良，上腹飽脹，部分病人出現(xiàn)上消化道出血表現(xiàn)。胃鏡檢查，必要時粘膜活檢注意鑒別：消化性潰瘍、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良。一、胃炎藥物治療去除病因停用非甾體類水楊酸藥物、戒酒等。制酸藥物：法莫替丁、雷尼替丁。抗幽門螺旋桿菌治療：奧美拉唑、阿莫西林、甲硝唑（消化性潰瘍詳述）。胃粘膜保護劑：枸櫞酸鉍鉀胃動力藥物：多潘立酮（嗎丁啉）、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）解痙劑：復(fù)方顛茄片、654-2、山莨菪堿。二、消化性潰瘍概述包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍，也可發(fā)生于食管下端、小腸、胃腸吻合口等處二、消化性潰瘍診斷要點節(jié)律性疼痛周期性疼痛胃鏡或上消化道造影二、消化性潰瘍藥物治療制酸藥：雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑粘膜保護藥：枸櫞酸鉍鉀抗幽門螺旋桿菌：①奧美拉唑20mg+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g②奧美拉唑20mg+枸櫞酸鉍鉀220mg+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g③奧美拉唑20mg+枸櫞酸鉍鉀220mg+左旋氧氟沙星0.5g(每日一次）+甲硝唑0.4g④奧美拉唑20mg+枸櫞酸鉍鉀220mg+左旋氧氟沙星0.5g(每日一次）+阿莫西林1.0g療程：除注明外，均每日2次口服，7-14天一療程服用方法：制酸藥物早晚餐前服，抗菌藥物餐后服三、急性胰腺炎概述包括輕型胰腺炎（水腫為主）、重癥胰腺炎（出血壞死）系指各種致病因素導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血、壞死的炎癥反應(yīng)。三、急性胰腺炎診斷要點腹痛，較劇烈，位于中上腹，可伴有腰背部放射痛。可有惡心、嘔吐、腹脹。實驗室檢查。影像學(xué)檢查：CT、B超等。三、急性胰腺炎藥物治療，在病因及基礎(chǔ)治療上進行抗菌藥物：左旋氧氟沙星200mg,每日兩次或400mg每日一次，靜滴；甲硝唑（滅滴靈）1.83g，每日一次，靜滴。制酸藥：法莫替丁20mg，每日兩次，靜脈應(yīng)用。對癥處理：嘔吐—甲氧氯普胺10mg肌注疼痛—吲哚美辛栓0.1g納肛。重癥胰腺炎病情變化急劇，必要時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院！四、消化道出血概述系指從食管到肛門的出血?？捎蓾?、食道靜脈曲張、胃癌、大小腸癌變、腸息肉、腸炎性疾病、痔瘡、肛裂等引起。四、消化道出血診斷要點臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便，輕癥者僅大便隱血陽性。胃鏡、腸鏡、消化道造影有助診斷。四、消化道出血藥物治療一般及對癥支持治療。抑酸治療：奧美拉唑（洛賽克）、法莫替丁、雷尼替丁。上消化道出血時：去甲腎上腺素20-40mg加冰生理鹽水100-250ml分次口服。左半結(jié)腸出血：凝血酶保留灌腸。五、便秘概述系指大便次數(shù)減少，一般一周小于3次，伴排便困難、糞便干結(jié)或排便不盡感。五、便秘診斷要點排便費力。排便為塊狀或硬便。有排便不盡感。有肛門直腸梗阻感。需要手法（手指輔助排便）促進排便排便少于每周三次。診斷需排除其他直腸、肛管疾病，如腸梗阻、腸癌等，肛門指檢為必須。過去12個月內(nèi)或至少3個月出現(xiàn)以上2條或多條，即可診斷。五、便秘藥物治療對癥支持：合理飲食，增加膳食纖維及飲水，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，增加運動，忌食、少食辛辣刺激食物。促動力藥：多潘立酮（嗎丁啉）、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）口服。通便藥：酚酞片50-200mg睡前口服；開塞露20ml，需要時肛塞。泌尿系統(tǒng)和腎臟疾病一、腎和輸尿管結(jié)石概述我國為高發(fā)區(qū)之一，發(fā)病率約1%-5%，南方高于北方左右側(cè)發(fā)病率相似，雙側(cè)同時發(fā)生約占10%按發(fā)生部位分：上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石）結(jié)石多為草酸鈣，其次為磷酸鈣、尿酸及胱氨酸結(jié)石好發(fā)于青壯年，男性多于女性一、腎和輸尿管結(jié)石概述治療目的清除結(jié)石，保護腎功能去除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)治療方法藥物治療體外沖擊波碎石治療手術(shù)治療尿酸及胱氨酸結(jié)石的溶石治療針對結(jié)石的病因治療一、腎和輸尿管結(jié)石診斷要點臨床表現(xiàn)腰部鈍痛腎絞痛輸尿管結(jié)石主要表現(xiàn)血尿嚴重可致腎功受損或衰竭結(jié)石靜止、無梗阻及感染時，可長期無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)一、腎和輸尿管結(jié)石診斷要點體征腎區(qū)叩擊痛結(jié)石并發(fā)重度腎積水可及腫大腎臟輸尿管走形區(qū)壓痛，無腹膜刺激征輔助檢查尿常規(guī)B超可發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性和陰性結(jié)石，對輸尿管中下段結(jié)石敏感性低尿路平片可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石靜脈尿路造影一、腎和輸尿管結(jié)石藥物治療腎絞痛解痙山莨菪堿（654-2）硫酸阿托品硝苯地平黃體酮止痛非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥（吲哚美辛）阿片類鎮(zhèn)痛藥（哌替啶）止痛藥需配合阿托品、山莨菪堿等解痙藥一起用一、腎和輸尿管結(jié)石藥物治療排石治療藥物排石治療適應(yīng)癥結(jié)石直徑小于0.6cm結(jié)石表面光滑結(jié)石以下尿路無梗阻結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部<2周一、腎和輸尿管結(jié)石藥物治療排石方法每日飲水2000-3000mlα受體阻滯劑特拉唑嗪硝苯地平適度做顛簸運動伴感染時，給予有效抗菌藥物排石期間密切隨診，觀察6周，未排除或病情進展，酌情采用其他治療一、腎和輸尿管結(jié)石注意事項山莨菪堿、硫酸阿托品會致口干、面紅、視力模糊、出汗少、排尿困難、眼壓升高等副作用，對本品過敏者、青光眼、前列腺增生伴明顯排尿困難、高熱患者、顱內(nèi)壓增高者、出血性疾病者、哺乳期婦女等禁用非甾體類抗炎藥在消化性潰瘍活動期者、以往應(yīng)用本要引起過嚴重消化道病變者及高過敏體質(zhì)者禁用一、腎和輸尿管結(jié)石注意事項哌替啶在中毒性腹瀉、急性呼吸抑制、通氣不足等患者禁用CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸影響，敏感性高，有條件單位可酌情使用二、良性前列腺增生概述引起中老年男性排尿障礙最常見的良性疾病發(fā)生需具備兩個條件：年齡的增長和有功能的睪丸組織學(xué)上BPH常發(fā)生在40歲以后二、良性前列腺增生診斷要點臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、排尿等待、費力、尿線變細、尿不凈、夜尿次數(shù)多病情進展可致急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生及神功損害等并發(fā)癥體征指腸指診尿潴留時恥骨上膀胱區(qū)叩濁二、良性前列腺增生診斷要點輔助檢查尿常規(guī)血清PSA超聲尿流率檢查二、良性前列腺增生藥物治療適用于輕、中度癥狀的BPH患者特拉唑嗪2mg，每晚1次，長期服用建議開始先服用1mg，每晚1次，無明顯副作用時改服2mg，每晚1次特拉唑嗪常見副作用包括：頭暈、頭痛、無力、困倦、直立性低血壓、逆行射精等二、良性前列腺增生注意事項國際前列腺癥狀評分（I-PSS）表是目前國際公認判斷BPH癥狀嚴重程度的最佳手段，可在診斷中酌情使用輕度癥狀者可觀察等待，重度或下尿路癥狀明