加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案

加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，落實(shí)預(yù)算績(jī)效管理，強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。建立完善全州醫(yī)?；鹉甓冗\(yùn)行分析報(bào)告制度和第三方評(píng)價(jià)制度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)以及群眾負(fù)擔(dān)水平變化情況監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)預(yù)警，構(gòu)建收支平衡機(jī)制和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。全民醫(yī)療保障發(fā)展目標(biāo)（一）全民醫(yī)療保障制度體系健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度進(jìn)一步健全完善，各項(xiàng)參保政策、籌資政策、待遇政策持續(xù)優(yōu)化，完善醫(yī)療保障全州統(tǒng)一規(guī)范、運(yùn)行合理、銜接有效的多層次醫(yī)療保障體系。（二）全民醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全高效統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，基金監(jiān)管服務(wù)體系、內(nèi)控制度健全完善，監(jiān)管法制化、智能化、專業(yè)化水平顯著提升，基金財(cái)務(wù)安全、信息平臺(tái)安全和可持續(xù)運(yùn)行更加穩(wěn)健。（三）全民醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升建成多渠道一體化的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，普及服務(wù)事項(xiàng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)辦理，普遍推廣醫(yī)保電子憑證，基本實(shí)現(xiàn)全州跨地區(qū)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算、一碼通支付。醫(yī)療保障管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、數(shù)字化、智能化水平顯著提升，全州醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力大幅提高。（四）協(xié)同作用更好發(fā)揮醫(yī)療保障醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用成效更加顯著，藥品集采與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與高值醫(yī)用耗材支付管理等醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同更為優(yōu)質(zhì)高效，醫(yī)?？鐓^(qū)域協(xié)作服務(wù)更為便捷，推進(jìn)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化成效更加突出。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（一）廣泛性是指用人單位和職工，不論是國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)單位，還是私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體勞動(dòng)者，都在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)。（二）共濟(jì)性是指所有用人單位和職工按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，一旦生病住院或患長(zhǎng)期慢性病，醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。醫(yī)療費(fèi)不與單位經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)由全部參保單位和人員共同分擔(dān)。（三）強(qiáng)制性是指按照法律規(guī)定，全部城鎮(zhèn)用人單位和職工都必須參加基本醫(yī)險(xiǎn)，因此它不同于任何商業(yè)保險(xiǎn)的自愿參加行為。我國(guó)的醫(yī)療保障制度體系覆蓋范圍中國(guó)的醫(yī)療保障制度根據(jù)享受對(duì)象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。農(nóng)村合作醫(yī)療，起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的醫(yī)療合作社，到1979年，全國(guó)90%以上的生產(chǎn)大隊(duì)辦起了合作醫(yī)療。其經(jīng)費(fèi)來(lái)源個(gè)人和社區(qū)集體共同負(fù)擔(dān)。80年代，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生重大變化，合作醫(yī)療由于沒(méi)有及時(shí)地進(jìn)行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆蓋面占農(nóng)村人口的10%。對(duì)于中國(guó)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，其發(fā)展大體上可劃分為兩個(gè)階段。（一）第一階段自中華人民共和國(guó)成立到1994年在長(zhǎng)達(dá)40年時(shí)間里，城市的醫(yī)療保險(xiǎn)具有極濃的福利色彩，從嚴(yán)格意義上說(shuō)，是不完全具有社會(huì)保障性質(zhì)的無(wú)償供給的醫(yī)療保障制度。在這期間，依據(jù)保障對(duì)象的身份不同分成兩個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。一是國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體和事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度;另一個(gè)是國(guó)有企業(yè)職工實(shí)行的勞保醫(yī)療制度。其他的城市居民或由于是上述的受保對(duì)象的親屬而享受半勞?；蚪y(tǒng)籌醫(yī)療，或是完全自費(fèi)醫(yī)療。所以在城市實(shí)際實(shí)行的是二元社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（二）第二階段是從1994年后的制度創(chuàng)新階段將原公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的享受對(duì)象合并，并擴(kuò)大到三資企業(yè)、個(gè)體企業(yè)一級(jí)自營(yíng)職業(yè)者，共同享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。把這一做法稱為屬地統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（三）到此，醫(yī)療保險(xiǎn)改革提上日程盡管這之前，由于干部結(jié)構(gòu)老化等因素公費(fèi)制度對(duì)國(guó)家財(cái)政的壓力日漸增大，不少地區(qū)有過(guò)積極探索。如遼寧的丹東、吉林的四平、湖北的黃石和湖南株洲四市在1989年3月進(jìn)行公費(fèi)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)改革，同時(shí)深圳市和海南省也成為社會(huì)綜合保障改革的試點(diǎn)。但真正有成效的或者說(shuō)引起推波助瀾效應(yīng)的應(yīng)是兩江醫(yī)改。全國(guó)上下轟轟烈烈的進(jìn)入醫(yī)改浪潮之中。截止1998年底，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由三部分組成:全民保健制度，城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)村健康保險(xiǎn)制度。中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障是以全民保健為基礎(chǔ)，以公費(fèi)和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補(bǔ)充的多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。其中城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指對(duì)國(guó)家具有城市戶口的居民實(shí)行的醫(yī)療保障制度。這部分醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者不到中國(guó)居民人口的20%，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費(fèi)醫(yī)療制度。國(guó)家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位工作人員參加公費(fèi)醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征（一）醫(yī)療資源配置的非市場(chǎng)性現(xiàn)代企業(yè)對(duì)于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計(jì)劃方式、市場(chǎng)方式和介于兩者之間的計(jì)劃與市場(chǎng)結(jié)合的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，它是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會(huì)關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時(shí)期社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生于新民主主義時(shí)期，并在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為特征的社會(huì)主義時(shí)期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的公有制性質(zhì)。國(guó)家運(yùn)用計(jì)劃手段對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對(duì)醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、使用權(quán)整體合一，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費(fèi)行為負(fù)責(zé)，實(shí)際上誰(shuí)都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費(fèi)，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來(lái)資源的巨大浪費(fèi)。（二）同一制度的平均主義與不同制度的差異性我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有獨(dú)特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照單位和居民的不同身份，分為公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來(lái)源渠道不同、享受待遇的對(duì)象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問(wèn)題:其一，強(qiáng)化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動(dòng)；其二，就醫(yī)療保險(xiǎn)分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費(fèi)驚人；其三，各醫(yī)療保險(xiǎn)分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)制度按各分制度特點(diǎn)確定不同的資金來(lái)源渠道。公費(fèi)醫(yī)療全部由國(guó)家財(cái)政包下來(lái)，職工就醫(yī)，除掛號(hào)費(fèi)外，所有費(fèi)用均由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人不需支付費(fèi)用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費(fèi)用中開(kāi)支，由企業(yè)自行管理，實(shí)際上是企業(yè)保險(xiǎn)。農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用，由集體與個(gè)人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理辦法，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。全民醫(yī)療保障基本原則（一）堅(jiān)持全面領(lǐng)導(dǎo)全民醫(yī)療始終堅(jiān)持國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。（二）堅(jiān)持以人民健康為中心的醫(yī)療保障把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，實(shí)施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，助力健康黔西南建設(shè)，維護(hù)好廣大人民醫(yī)療保障權(quán)益。（三）堅(jiān)持覆蓋全民、公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障將基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)匹配原則，堅(jiān)持推動(dòng)政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障公平性。（四）堅(jiān)持醫(yī)療保障基本、更可持續(xù)堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過(guò)度保障，提高基本醫(yī)?；鸸矟?jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。（五）堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的醫(yī)療保障堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，增強(qiáng)改革發(fā)展平衡性、協(xié)調(diào)性、包容性，提高醫(yī)保綜合改革效能。（六）堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)全民醫(yī)療強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理和醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，實(shí)施更有效的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。全民醫(yī)療保障存在問(wèn)題十三五時(shí)期，是我州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得成績(jī)最為豐富、效果最為顯著的