危及生命的電解質(zhì)代謝紊亂的處理

危及生命的電解質(zhì)

代謝紊亂的處理

1目標(biāo)：回顧嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的急診處理。識(shí)別急性腎上腺功能不全的臨床表現(xiàn)和初始恰當(dāng)?shù)闹委?。描述?yán)重高血糖綜合征的處理。病歷：患者，女，80歲，因頭暈、嗜睡、納差、無力3天來院，既往有高血壓、心衰和慢性腎功能不全病史。生命體征：BP108/70mmHg，HR110/分，RR18/分，T36.4℃。ECG監(jiān)測(cè)提示非持續(xù)性室速發(fā)作。這名患者存在哪些導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)因素？導(dǎo)致患者這些臨床表現(xiàn)的可能的電解質(zhì)異常是什么？我們應(yīng)該如何進(jìn)行初始的評(píng)估和治療？最常見的危及生命的電解質(zhì)和代謝紊亂鉀、鈉、鈣、鎂和磷的水平腎上腺的功能血糖的調(diào)節(jié)一、鉀鈉鈣鎂磷的異常5鉀的異常6低鉀血癥的病因（一）細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移急性堿中毒過度通氣胰島素β受體激動(dòng)劑低鉀血癥的病因（二）腎臟丟失利尿代堿腎小管損傷糖尿病酮癥酸中毒藥物（利尿劑氨基糖甙類二性霉素B）低鎂血癥嘔吐醛固酮過多癥柯興氏綜合征低鉀血癥的病因（三）腎外丟失腹瀉大汗胃腸減壓低鉀血癥的病因（四）攝入減少營養(yǎng)不良酒精中毒神經(jīng)性厭食低鉀血癥的治療糾正病因補(bǔ)鉀低鉀血癥的治療

低鉀血癥（K<3.5mmol/L）

↙↘K≦2.5mmol/L2.5mmol/L<K<3.5mmol/L和無癥狀

(洋地黃治療的患者K<3mmol/L)↓↙↘腸道補(bǔ)鉀每4-6小時(shí)20-40mmol*危及生命的癥狀不危及生命或（心律失常，麻痹）無癥狀的

↓↓通過深靜脈通路腸道補(bǔ)鉀每2-4小時(shí)20-40mmol補(bǔ)鉀KCL20-30mmol/h或靜脈補(bǔ)鉀10mmol/h特別提示1：低鉀時(shí)必須時(shí)刻警惕是否存在低鎂血癥！

高鉀血癥的原因腎功能不全酸中毒醛固酮減少癥藥物（保鉀利尿劑，ACEI，琥珀膽堿，NSAIDs，復(fù)方新諾明，等）細(xì)胞死亡（橫紋肌溶解，腫瘤，燒傷，溶血）攝入過多假性的高血鉀WBC>100，000/mm3或血小板計(jì)數(shù)>600，000/mm3可以導(dǎo)致假性的高血鉀繼發(fā)于靜脈穿刺導(dǎo)致的溶血高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)高鉀血癥的治療識(shí)別和治療基礎(chǔ)疾病停用相關(guān)藥物限制鉀的攝取糾正酸中毒或電解質(zhì)的異常存在明顯ECG異常給予10%氯化鈣5-10ml，5-10分鐘靜脈推注以穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜和減少心律失常的可能性。如果用葡酸鈣，由于含的離子鈣較低，需要10%的溶液10-20ml。作用持續(xù)30-60分鐘。應(yīng)該采用其他的治療方法。使得鉀再分布的措施給予葡萄糖和胰島素（50%的葡萄糖50g和胰島素10u，5-10分鐘靜脈推注），需要監(jiān)測(cè)血糖避免低血糖的發(fā)生。給予碳酸氫鈉（5-10分鐘靜推1mmol/kg）。應(yīng)用時(shí)要注意潛在的高鈉的風(fēng)險(xiǎn)，在終末期腎衰的患者，碳酸氫鈉的降低血鉀的效果差于高糖胰島素。吸入高劑量的β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇，10-20mg），可以降低血鉀0.5mmol/L。去除體內(nèi)過多的鉀使用袢利尿劑和等張液增加尿量應(yīng)用25-50g山梨糖醇聚苯乙烯磺酸鈉口服或灌腸，增加胃腸道鉀的排出開始透析治療鈉的異常211．低鈉血癥特別提示2：對(duì)低容量狀態(tài)低鈉血癥的患者需要排除腎上腺功能不全！.

EffectsofHyponatremiaontheBrainandAdaptiveResponses控制血清鈉上升的速度最初24小時(shí)：控制在8-12mmol/L。存在威脅生命的癥狀，如抽搐時(shí)，早期加快血鈉上升的速度，一旦癥狀緩解，就要減緩上升的速度。使用高張鹽水，最初可給予1mmol/kg的氯化鈉（3%的鹽水含0.5mmol/L）?？梢越o予相同的劑量直到總量達(dá)3-5mmol/kg或癥狀緩解。補(bǔ)充1L液體后應(yīng)用以下的公式估計(jì)血鈉的變化血鈉變化=輸注的鈉-血清鈉體內(nèi)水總量+1血鈉變化=（輸注鈉+輸注鉀）-血鈉體內(nèi)水總量+1體內(nèi)水總量=0.6*體重（kg）（男性）

0.5*體重（kg）（女性）幾種輸液的含鈉濃度

輸液鈉濃度細(xì)胞外液分布（mmol/L）%5%氯化鈉8551003%氯化鈉5131000．9%氯化鈉154100乳酸林格氏液130970．45%氯化鈉7773含0．2%氯化鈉5%葡萄糖34555%葡萄糖040例：術(shù)后的低鈉血癥F,32y,既往體健，闌尾術(shù)后2天，伴有癲癇大發(fā)作，予安定、苯妥因鈉靜注，機(jī)械通氣。術(shù)后第一天給予3000ml5%GS，喝了相當(dāng)多的水，具體量不詳。體重46kg。木僵，對(duì)疼痛有反應(yīng)。血鈉：112mmol/L,血鉀：4.1mmol/L血滲透壓：228mosm/L,尿滲透壓：510mosm/L治療方案限水速尿20mg估計(jì)體內(nèi)總水量：0.5*46=23L1L3%NaCl增加血鈉濃度16.7mmol/L(513-112)/(23+1)=16.7目標(biāo)：3h降3mmol/L3/16.7=0.18L60ml/H,3小時(shí)后復(fù)查3H后血鈉：115mmol/L,無抽搐發(fā)作目標(biāo)：6小時(shí)增加3mmol/L3%NaCL30ml/H9H后血鈉：119mmol/L，無抽搐，對(duì)指令有反應(yīng)，停用高張液。傳統(tǒng)治療輸注3％NaCl(1-2ml/kg)聯(lián)合利尿劑，使血鈉以2mmol/L/h的速度上升至癥狀緩解，不必到正常范圍存在問題：難以控制血鈉水平存在腎功能不全的患者利尿反應(yīng)差輸入過多液體導(dǎo)致容量負(fù)荷過多，導(dǎo)致心衰、肺水腫利尿時(shí)出現(xiàn)低鉀等其他電解質(zhì)的紊亂CVVH糾正低鈉血癥的優(yōu)勢(shì)可以按需調(diào)整置換液的成分，采用低鈉置換液，控制血鈉濃度和糾正速度，有計(jì)劃地糾正低鈉血癥；同時(shí)可以等滲脫水，改善腦水腫；低溫置換液使患者的體溫維持在35一36℃，有利于保護(hù)腦細(xì)胞；隨時(shí)調(diào)整容量負(fù)荷清除代謝廢物，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定滲透壓相關(guān)性脫髓鞘綜合征CPM的臨床表現(xiàn)急性或亞急性起病不同程度的四肢癱及假性球麻痹閉鎖綜合征

2．高鈉血癥水丟失攝水減少攝鈉過多腹瀉口渴改變口服鹽劑嘔吐攝入不能高張鹽水出汗過多碳酸氫鈉利尿

糖尿病Extracellular-FluidandIntracellular-FluidCompartmentsunderNormalConditionsandduringStatesofHypernatremiaEffectsofHypernatremiaontheBrainandAdaptiveResponses.治療糾正引起高鈉血癥的原發(fā)病因。需要水的補(bǔ)充。可以應(yīng)用下列公式估計(jì)水的缺失量：水缺失（L）=0.6（女性為0.5）*體重（kg）[（實(shí)測(cè)鈉/正常鈉）-1]實(shí)例：一位70kg的男性，血鈉160mmol/L，缺水量

=0．6*70*[（160/140）-1]=42[1.14-1]=42*0.14=5.88L水缺失糾正的速度如果高鈉血癥是幾小時(shí)內(nèi)形成的那么血鈉每小時(shí)下降1mmol/L/h是合適的。如果高鈉血癥形成時(shí)間不確定或比較長，血鈉下降的速度宜減慢，推薦0.5mmol/L/h。增加自由水的攝取以保證液體量，要考慮緩慢的速度將血鈉恢復(fù)到正常水平。特別提示3：快速糾正血鈉可以導(dǎo)致腦水腫和神經(jīng)系統(tǒng)的損害！

其他電解質(zhì)的異常低鈣血癥高鈣血癥低磷血癥低鎂血癥鈣肌肉收縮、神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)、激素分泌、血凝、細(xì)胞分裂、細(xì)胞運(yùn)動(dòng)和創(chuàng)口愈合所必須的如果可能，在危重病人中最好通過測(cè)定離子鈣濃度來評(píng)估鈣的有效水平如果根據(jù)測(cè)的血清總鈣的水平治療，要考慮白蛋白的濃度。一般，血清的白蛋白濃度每升高或降低1g/dL，血鈣濃度升高或降低0.8mg/dL（0.2mmol/L）不過，在危重病人中，白蛋白與血清鈣的關(guān)系并不可靠。低鈣血癥（總鈣<2.12mmol/L，離子鈣<1mmol/L)

低鈣的原因甲狀旁腺功能低下膿毒癥燒傷橫紋肌溶解胰腺炎吸收障礙肝臟疾病腎臟疾病鈣螯合劑低鎂血癥大量輸血治療的目標(biāo)糾正基礎(chǔ)疾病過程和伴隨的電解質(zhì)的異常，補(bǔ)充鈣。輕度的低鈣血癥耐受良好，過度治療可能導(dǎo)致組織損傷（尤其在缺血和膿毒癥狀態(tài)）。如果低鈣血癥嚴(yán)重而且有癥狀，可以在5-10分鐘內(nèi)靜脈推注100mg鈣（3-4mL10%氯化鈣或10mL10%葡酸鈣），然后以0.3-2mg/kg/h的速度補(bǔ)充。當(dāng)循環(huán)鈣濃度穩(wěn)定，可以通過胃腸道途徑補(bǔ)充（例如：每6小時(shí)500-1000mg）。不同的鈣制劑含的元素鈣不同1g10%的氯化鈣10mL含272mg鈣1g10%的葡酸鈣10mL含90mg鈣高鈣血癥﹥2.75mmol/L，離子鈣﹥1.3mmol/L高鈣血癥的原因:骨鈣的釋放

甲旁亢：可治愈惡性腫瘤:乳癌、肺癌制動(dòng)VitA或VitD攝入過多甲亢肉芽腫疾病治療高鈣血癥目標(biāo):控制基礎(chǔ)疾病，補(bǔ)充水分，降低血鈣水平。當(dāng)原發(fā)疾病被評(píng)估和治療后應(yīng)該降低循環(huán)的鈣濃度。補(bǔ)充生理鹽水來恢復(fù)血管內(nèi)容量，確保足夠的組織灌注和腎臟血流（維持尿量2-3mL/kg/h）。生理鹽水可以降低腎小管鈣的重吸收。一旦水分補(bǔ)充足夠，可以使用襻利尿劑，來進(jìn)一步增加腎臟鈣的排出。應(yīng)該監(jiān)測(cè)糾正血清鉀和鎂的水平。對(duì)于腎衰、肺水腫或危及生命的高鈣血癥的患者，采用透析的方法來降低鈣的水平。在最初穩(wěn)定后，可以考慮用降鈣素和磷酸鹽來治療。高鈣危象當(dāng)血清鈣超過3.75mmol/L出現(xiàn)意識(shí)模糊、心律失常等嚴(yán)重癥狀而危及生命原發(fā)性甲旁亢：手術(shù)適應(yīng)證血清鈣值>2.75mmol/L或血清游離鈣>1.28mmol/L,同時(shí)伴有低血磷者。

PTH明顯增高。影像學(xué)檢查有骨病變。腎功能低下。尿路結(jié)石。合并消化道病變。影像學(xué)檢查提示甲狀旁腺區(qū)占位。臨床懷疑癌變。不能長期隨訪觀察者。低磷血癥磷是細(xì)胞能量代謝必須的?？缂?xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)、腎衰、胃腸道的丟失或攝取的減少可以導(dǎo)致低磷血癥磷的缺失主要累及神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)包括：肌肉無力、呼吸衰竭、橫紋肌溶解、感覺異常、嗜睡、定向障礙、遲鈍、昏迷和抽搐。其他的臨床表現(xiàn)包括腎小管功能受損、血壓升高受損、肝功能不全、免疫功能不全，蛋白合成障礙、溶血、血小板功能障礙和氧與血紅蛋白解離障礙。低磷血癥的原因跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)腎臟丟失胃腸道丟失攝取減少急性堿中毒甲旁亢吸收障礙營養(yǎng)不良應(yīng)用碳水化合物使用利尿劑腹瀉靜脈營養(yǎng)藥物（胰島素、腎上腺素）低鉀血癥腸瘺低鎂血癥制酸劑 激素低磷血癥的治療包括控制基礎(chǔ)疾病、停用可疑藥物、糾正電解質(zhì)異常和補(bǔ)充磷。磷的水平<1mg/dL（0.32mmol/L）往往伴隨臨床的癥狀并可以危及生命，需要急診處理。緊急情況下可以靜脈給予0.6-0.9mg/kg/d。當(dāng)循環(huán)的磷水平穩(wěn)定，維持治療需要靜脈給予1000mg/天再加上額外丟失的量（如，大小便）?？梢圆捎昧姿徕洠ê?3mg/mL，含鉀1.1mmol/L）或磷酸鈉（含磷93mg/mL）來補(bǔ)充磷。血清磷水平在>1-1.5mg/dL（>0.31-0.48mmol/L）時(shí)優(yōu)先選擇腸道途徑來補(bǔ)磷。低鎂血癥<1.8mg/dL或1.5mEq/dL[<0.75mmol/L]

低鎂血癥的原因腎臟丟失胃腸道丟失跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)攝取減少腎小管功能不良吸收障礙再喂養(yǎng)營養(yǎng)不良低鉀血癥腹瀉低溫恢復(fù)酗酒藥物（氨基糖苷、二性霉素）胃腸減壓靜脈營養(yǎng)利尿劑治療包括原發(fā)病的治療，停用可疑藥物、糾正伴隨的電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充鎂。在緊急情況下（如心律失常），可以在5-10分鐘給予1-2克硫酸鎂。在非緊急狀態(tài)下，可以在較長時(shí)間（10-60分鐘）內(nèi)補(bǔ)鎂。再根據(jù)臨床情況來決定進(jìn)一步的治療，靜脈補(bǔ)充的速度可以每4-6小時(shí)補(bǔ)充硫酸鎂1-2克。一旦血清鎂的水平穩(wěn)定，每天給予靜脈的維持量為0.1-0.2mmol/kg（1g硫酸鎂=8mmol）。也可以通過腸道給予鎂。存在腎衰時(shí)應(yīng)該減少補(bǔ)充的劑量。治療過程中需要監(jiān)測(cè)鎂的水平。在置換過程中可以檢查腱反射來判斷高鎂血癥（將血清水平降低到4-5mmol/L[1.65-2.06mmol/L]）。代謝紊亂男性，34歲，因非特異性的流感樣癥狀送至急診室。RR24/分，HR126/分，BP96/48mmHg，T39.5℃。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC18，000/mm3，帶狀的中性粒細(xì)胞14%。在血培養(yǎng)、抗生素和容量復(fù)蘇后，患者自覺好轉(zhuǎn)，被轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。兩小時(shí)以后發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，SBP60mmHg。送至ICU后，加強(qiáng)容量復(fù)蘇（40ml/kg）,10mg/分的去甲腎上腺素應(yīng)用仍然表現(xiàn)為低血壓。什么樣的代謝紊亂可以導(dǎo)致頑固性的低血壓？需要進(jìn)行哪些檢查？要采取哪些干預(yù)措施？二、急性腎上腺功能不全腎上腺功能不全的病因慢性狀態(tài)腎上腺自體免疫損傷肉芽腫性疾?。ńY(jié)核）

HIV感染其它感染（CMV真菌）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤藥物的作用（酮康唑）下丘腦/垂體軸停用外源性糖皮質(zhì)激素治療垂體功能低下（腫瘤、梗塞、射線）肉瘤樣變，組織細(xì)胞增多癥頭部創(chuàng)傷急性病變危重癥（影響腎上腺和下丘腦－垂體軸）低灌注細(xì)胞因子的作用（改變皮質(zhì)醇的代謝，受體的親合力）急性腎上腺出血腦膜炎球菌血癥播散性血管內(nèi)凝血抗凝治療（華法林、肝素等）藥物的作用皮質(zhì)醇代謝增加（苯妥因、苯巴比妥、利福平）影響糖皮質(zhì)激素的合成（酮康唑、依托咪酯）早期識(shí)別急性腎上腺皮質(zhì)功能不全十分困難由于缺乏特征性的癥狀與體征。傾向于急性腎上腺皮質(zhì)功能不全的臨床表現(xiàn)包括：虛弱、惡心、嘔吐、腹痛、心動(dòng)過速、體位性低血壓、高鉀血癥、酸中毒、低血糖和腎前性氮質(zhì)血癥。急性腎上腺出血可以引起腹部、脅腹部或背部疼痛。表現(xiàn)會(huì)和其他常見的危重病急癥如膿毒癥的臨床表現(xiàn)重疊。支持危重病人可能發(fā)生腎上腺功能不全的

重要線索依賴升壓藥物，對(duì)充分的液體治療無反應(yīng)沒有明確感染源或?qū)股責(zé)o反應(yīng)的發(fā)熱病人狀態(tài)與預(yù)期的疾病嚴(yán)重程度不相符合特別提示4：與慢性腎上腺功能不全相比，急性腎上腺功能不全時(shí)很少發(fā)生電解質(zhì)的異常！定義與診斷危重病人腎上腺功能不全的推薦定義為隨機(jī)測(cè)定皮質(zhì)醇水平<15ug/dL(其他建議為20or25ug/dL)，或在給予ACTH后皮質(zhì)醇濃度增加≤9ug/dL。在給予氫化考的松后血流動(dòng)力學(xué)迅速改善是一個(gè)重要的生理學(xué)指標(biāo)。如果懷疑慢性腎上腺功能不全，短效的ACTH試驗(yàn)對(duì)診斷很有幫助。在危重病人中，即使診斷不十分明確，緊急情況下也有指征進(jìn)行急診治療。急性腎上腺功能不全的急診處理(一)如果可能，留取血標(biāo)本測(cè)定基礎(chǔ)的皮質(zhì)醇，電解質(zhì)，血糖，等。輸注生理鹽水或D5生理鹽水（需要大劑量），必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物。治療基礎(chǔ)疾病。如果可能，進(jìn)行短期的ACTH刺激試驗(yàn)來幫助診斷和治療。在膿毒癥休克時(shí)不推薦ACTH試驗(yàn)來判斷哪些患者需要?dú)浠嫉乃?。急性腎上腺功能不全的急診處理(二)給予一種糖皮質(zhì)激素。如果診斷腎上腺功能不全明確或不準(zhǔn)備進(jìn)行短期ACTH刺激試驗(yàn)，每24小時(shí)靜脈給予200-300mg氫考，分3-4次給予，或持續(xù)靜推。如果準(zhǔn)備進(jìn)行ACTH試驗(yàn)，起始可給予靜脈DXM4mg推注。如果給予的糖皮質(zhì)激素沒有明確的鹽皮質(zhì)激素活性，應(yīng)該加用每天50ug的氟考的松。三、高血糖綜合征糖尿病急診危重病中的高血糖糖尿病急診糖尿病嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥源于胰島素的相對(duì)或絕對(duì)不足，伴有拮抗激素的增高（例如：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、腎上腺素以及其它。）危及生命的高血糖綜合征包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）.這些綜合征脫水和酸中毒程度不一，但是具有很多相似的臨床表現(xiàn)和治療措施。患者可能具有兩種綜合征的臨床表現(xiàn)。DKA和HHS可能是糖尿病的最初表現(xiàn)最常見的誘因是感染和停藥。其他誘因包括皮質(zhì)激素的應(yīng)用，心梗，中風(fēng)，酒精濫用，胰腺炎，創(chuàng)傷和妊娠。特別提示5.HHS往往在幾天到幾周內(nèi)進(jìn)展，脫水程度更嚴(yán)重，而DKA相對(duì)進(jìn)展快（<24小時(shí)）！高血糖綜合征的特征DKAHHS血糖>250mg/dl>600mg/dl動(dòng)脈、靜脈pH≤7.3>7.3陰離子增加不定血、尿酮體陽性陰性或少量血清滲透壓正常增加為評(píng)估脫水的嚴(yán)重程度應(yīng)該計(jì)算矯正的血鈉濃度=[實(shí)測(cè)鈉+（1.6×血糖/100）]

快速的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)脫水程度（生命體征，體位改變，尿量）是否存在感染實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，電解質(zhì)，腎功能，血糖（血漿或指測(cè)），尿/血酮體，動(dòng)脈血血?dú)猓ㄔ谘鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可以查靜脈的pH值）。查ECG了解有無缺血或電解質(zhì)的異常。懷疑存在感染，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)。高血糖綜合征的治療目標(biāo)是恢復(fù)液體和電解質(zhì)平衡，給予胰島素和識(shí)別致病因素。容量缺失與高血糖的嚴(yán)重程度相關(guān)，通常在HHS更為嚴(yán)重。應(yīng)該保持尿量在1-3mL/kg/h，以保證足夠的組織灌注和清除血糖。在有基礎(chǔ)心血管疾病的患者，需要有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如：動(dòng)脈置管，肺動(dòng)脈置管）。特別提示：每隔1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖！靜脈途徑給予胰島素是最佳、最可靠的方式。如果血糖不能經(jīng)常監(jiān)測(cè)，建議較早的給予含糖溶液?？梢赃^度為常規(guī)胰島素或長效制劑，注意在停用時(shí)要有1-2小時(shí)的重疊使用。胰島素的使用和酸中毒的糾正會(huì)導(dǎo)致鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起血鉀的降低。酸中毒在DKA患者往往耐受良好，碳酸氫鈉應(yīng)用應(yīng)慎重。PH值在6.9-7.1時(shí)應(yīng)用并沒有好處，液體及胰島素的治療可以快速的糾正PH。當(dāng)動(dòng)脈血PH<6.9（在1小時(shí)內(nèi)給予碳酸氫鈉100mmol以提高PH值在7以上）。不要試圖依靠碳酸氫鈉來使PH值達(dá)到正常，因?yàn)橹挥挟?dāng)酮體被代謝后才能解決酸中毒的問題。高血糖綜合征的初始治療液體胰島素電解質(zhì)液體評(píng)估脫水的嚴(yán)重程度。開始晶體的復(fù)蘇，沒有心功能不全的情況下在第一小時(shí)以15-20ml/kg/h的速度補(bǔ)充生理鹽水以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)腎臟灌注。隨后可以根據(jù)脫水的程度和尿量來決定補(bǔ)液速度，一般認(rèn)為每小時(shí)尿量在250-500mL/h是合適的。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)考慮輸注含氯低的液體（如0.45%鹽水）以避免或減輕高氯性代謝性酸中毒的發(fā)生。血清鈉的水平用于指導(dǎo)液體的選擇。在治療DKA時(shí)，當(dāng)血糖到250-300mg/dL（13.9-6.7mmol/L）可以加用含糖液。必要時(shí)給予10%的葡萄糖以維持血糖>150mg/dL(>8.3mmol/L)。治療HHS時(shí)，當(dāng)血糖在300mg/dL(16.7mmol/L)時(shí)可以加用含糖液，維持血糖250-300mg/dL(13.9-16.7mmol/L)。胰島素靜脈給予負(fù)荷RI(0.1-0.15u/kg)靜注，然后給予0.1u/kg/h維持。如果血鉀<3.3mmol/L停用胰島素。如果血糖濃度在第一小時(shí)下降不到50mg/dL（2.8mmol/L），考慮增加胰島素的輸注速度或給予增加另一個(gè)胰島素劑量（每小時(shí)10uRI）。如果沒有反應(yīng)則要考慮容量復(fù)蘇不充分或嚴(yán)重的感染。對(duì)于DKA，需要持續(xù)輸注胰島素，當(dāng)血糖降至250mg/dL（13.9mmol/L）時(shí)減少50%。保持血糖在150-200mg/dL（8.3-11.1mmol/L）直到酸中毒和酮癥完全糾正。對(duì)于HHS，當(dāng)血糖降至300mg/dL（16.7mmol/L）時(shí)減少胰島素的用量，維持血糖250-300mg/dL（13.9-16.7mmol/L）直到血漿滲透壓≤315mOsm/kg和病人清醒。電解質(zhì)如果血鉀<3.3mmol/L，停用胰島素補(bǔ)氯化鉀或磷酸鉀40mmol/h直到血鉀>3.3mmol/L，避免心律失?；驀?yán)重的無力。如果血鉀>3.3mmol/L但<5.0mmol/L，尿量充分，為維持血鉀4-5mmol/L，每升液體中加用20-30mmol鉀。如果血鉀>3.3mmol/L，停補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀<5.0mmol/L時(shí)再補(bǔ)。如果存在低磷，<1mg/dL（0.32mmol/L）或有嚴(yán)重的癥狀，考慮使用磷酸鉀。危重病中的高血糖在危重病中無論是糖尿病人還是非糖尿病人高血糖都很常見，血糖過高可以導(dǎo)致切口愈合能力的下降、免疫功能的受損、炎癥的加重、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙以及其他增加死亡率和發(fā)病率的副作用。應(yīng)用胰島素持續(xù)輸注嚴(yán)格控制血糖在80-110mg/dL，4.4-6.1mmol/L）證明可以改善接受機(jī)械通氣的外科患者的預(yù)后，尤其是在ICU居留時(shí)間超過5天的患者。其他研究顯示在內(nèi)科ICU嚴(yán)格控制血糖沒能降低死亡率，而低血糖的發(fā)生率會(huì)增高。危重病人中血糖控制的確切目標(biāo)一直存在爭(zhēng)議。推薦的目標(biāo)有3個(gè)80-110mg/dL（4.4-6.1mmol/L）140-180mg/dL(7.8-10mmol/L)〈150mg/dL(8.3mmol/L)選擇控制目標(biāo)后應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并給予足夠的護(hù)理力量。不同的采血方法和測(cè)量方法對(duì)結(jié)果的影響不同。應(yīng)該制訂統(tǒng)一的采樣方法，胰島素的輸注方法以及血糖控制的目標(biāo)來保持達(dá)到穩(wěn)定的結(jié)果，減少低血糖的發(fā)生。在臨床實(shí)踐的中還需要進(jìn)一步的研究來獲得血糖控制的最佳方案。四、其他代謝紊亂甲狀腺危象粘液水腫昏迷甲狀腺危象甲狀腺危象通常見于Graves’病或中毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者。誘因包括感染、手術(shù)、勞累/分娩，急性內(nèi)科疾病，創(chuàng)傷或情緒應(yīng)激。以典型的甲亢臨床表現(xiàn)加重為特征，并出現(xiàn)發(fā)熱、CNS功能障礙（淡漠、激惹、昏迷，等），充血性心衰，心律失常和胃腸道癥狀（嘔吐，腹瀉，黃疸）。治療甲狀腺危象的方法支持性治療特異性治療支持性治療用醋氨酚或降溫毯降溫。避免水楊酸的應(yīng)用，因?yàn)榭梢杂绊慣4、T3與其結(jié)合蛋白的結(jié)合。以含糖液進(jìn)行水化治療。識(shí)別和治療誘因。特異性治療最初給予丙基硫脲嘧啶800-1200mg口服抑制T4的合成，然后予200-300mg每6小時(shí)口服；或口服、直腸給予甲巰咪唑80-120mg，然后在每6小時(shí)口服或直腸給予20-30mg