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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：盧**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：遼寧

IP屬地：遼寧 上傳時(shí)間：2023-03-16 格式：PPTX 頁數(shù)：23 大?。?.89MB 積分：30 舉報(bào) 版權(quán)申訴

急性心肌梗死主要內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防及預(yù)后

病例導(dǎo)入：56歲男性患者，主訴陣發(fā)性胸痛1周，持續(xù)性劇烈胸痛4小時(shí)?；颊?周前頂風(fēng)騎自行車上班途中出現(xiàn)胸痛，部位在胸骨后，有時(shí)波及心前區(qū)，范圍約拳頭大小，呈壓榨性，伴緊縮感，下車休息3~4分鐘后自然緩解。以后常在勞累或飽餐后有類似發(fā)作。4小時(shí)前患者無誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位同前，呈持續(xù)性，有瀕死感，伴惡心、嘔吐、大汗，嘔吐物為胃內(nèi)容物，經(jīng)休息及先后舌下含服硝酸甘油3片均未見緩解，經(jīng)120救護(hù)車送入醫(yī)院。既往有高血壓病史8年，有吸煙嗜好。心電圖示竇性心律，胸前導(dǎo)聯(lián)V1～5ST段弓背向上型抬高，與T波融合形成單向曲線。概念

急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。病因及發(fā)病機(jī)制

冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。一、冠狀動脈完全閉塞。二、心排血量驟降。三、心肌需氧需血量猛增。急性心肌梗塞亦可發(fā)生于無冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈痙攣，也偶有由于冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。臨床表現(xiàn)

一、梗塞先兆50%以上，以新發(fā)生的心絞痛或原有心加重絞痛最突出。二、癥狀（一）疼痛為此病最突出的癥狀。發(fā)作多無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間久，有長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，用硝酸甘油無效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。

（二）低血壓和休克20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。為心源性的。（三）心律失常約75－95％的病人伴有心律失常，多見于起病1－2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)為最多見，心律失常中以室性心律失常最多。（四）心力衰竭主要為左心衰。（五）全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃,持續(xù)約一周左右。三、體征

心臟濁音界可輕度至中度增大，心率多增快，少數(shù)也可減慢，第一心音減弱，第二心音逆分裂，第四心音及舒張期奔馬律等。若心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，則多為乳頭肌功能不全所致。少數(shù)病例因心肌梗塞累及心外膜而發(fā)生心包摩擦音，多見于發(fā)病后1－2天，可持續(xù)存在數(shù)日，心力衰竭者兩肺可聞及濕羅音，血壓常有降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

一、心電圖（一）特征性改變

1．在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。

2．在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。

3．在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。心內(nèi)膜下心肌梗塞無病理性Q波。

（二）動態(tài)性改變

1．超急性期發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。

2．急性期數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4．恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。急性前璧，高側(cè)壁心肌梗死

二、超聲心動圖三、放射性核素檢查四、血液檢查（一）血象WBC、ESR、CRP均增高。（二）血心肌壞死標(biāo)記物增高血清酶肌酸磷酸激酶（CPK）CPK－MB更具有特異性敏感性；谷草轉(zhuǎn)氨（SGOT）；乳酸脫氫酶。（三）血清心肌特異蛋白的測定血肌紅蛋白

心肌壞死標(biāo)記物

升高高峰恢復(fù)正常

肌紅蛋白病后2小時(shí)內(nèi)12小時(shí)內(nèi)24~48小時(shí)cTnI或cTnT病后3~4小時(shí)內(nèi)11~24/24~48小時(shí)內(nèi)7~10/10~14天CK－MB病后4小時(shí)內(nèi)16~24小時(shí)內(nèi)3~4天AST病后6~10小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)3~6天LDH病后6~10小時(shí)內(nèi)2~3天內(nèi)1~2周

【并發(fā)癥

】

一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂可高達(dá)50%

二、心臟破裂三、栓塞四、心室壁瘤五、心肌梗塞后綜合征治療（一）監(jiān)護(hù)（二）休息（三）吸氧（四）解除疼痛應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50－100mg，或嗎啡5－10mg。

（五）溶血栓治療應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。本療法限用于急性心肌梗塞發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，心電圖兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上有持續(xù)性ST段抬高≥0.2mV，年齡＜75歲。有出血傾向，重癥高血壓，嚴(yán)重肝腎功能障礙者不宜應(yīng)用。血栓溶解判斷

1、心電圖導(dǎo)聯(lián)抬高ST段于兩小時(shí)內(nèi)回降≥50%；

2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；

3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；

4、血清CK－MB峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）；

5、或直接根據(jù)冠脈造影判斷。

（六）抗凝療法廣泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴(kuò)大，可考慮應(yīng)用。如有出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動性潰瘍病，應(yīng)禁用。肝素同時(shí)口服雙香豆素。（七）β受體阻滯劑（八）鈣拮抗劑（九）抗血小板聚集阿斯匹林頓服（十）ACEI(十一)降脂治療（十二）保護(hù)心肌葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）（十三）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA)

（六）并發(fā)癥的處理（七）恢復(fù)期處理

【預(yù)后】預(yù)后與梗塞范圍的大小，側(cè)支循環(huán)建立的情況及治療是否及時(shí)有關(guān)。在急性期第一周病死率最高，如并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比無合并癥者高2－3倍，恢復(fù)期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率過去一般為30％左右，目前已降至10－15％。預(yù)防

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