2022年醫(yī)學(xué)專題-三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀

PAGEPAGE1第三章患者平安一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)〔醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等〕管理。3．1．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)〔醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等〕管理?！荆谩繉?duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！荆隆糠稀埃猫?，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等?！荆痢糠稀埃篓?，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改良方法，如在重點(diǎn)部門〔急診、新生兒、ＩＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室〕使用條碼管理。3．1．2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。〔★〕【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、誕生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等〔禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)〕。3．相關(guān)人員生疏上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃猫?，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓暎⒉閷?duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改良有成效。3．1．3完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．3．1完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。【Ｃ】1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障礙、冷靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障礙等緣由無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者伴隨人員陳述患者姓名。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓?，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改良有成效。3．1．4使用“腕帶〞作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科〔室〕，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言溝通障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志〔腕帶與床頭卡〕。3．1．4．1使用“腕帶〞作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科〔室〕，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障礙的患者等?！荆谩?．對(duì)需使用“腕帶〞作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房〔ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等〕、新生兒科〔室〕、手術(shù)室使用“腕帶〞識(shí)別患者身份。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障礙等患者推廣使用“腕帶〞識(shí)別患者身份。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓暎?．正確使用“腕帶〞識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改良有成效。2．使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶〞識(shí)別患者身份。二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！荆谩?．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)。2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。【Ａ】符合“Ｂ〞，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。3．2．2在實(shí)施緊急搶救的狀況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)記。3．2．2．1有緊急狀況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！荆谩?．有緊急搶救狀況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查前方可執(zhí)行。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)記?！荆隆糠稀埃猫暎⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓暎⑨t(yī)囑制度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，持續(xù)改良有成效。3．2．3接獲非書面的患者“危急值〞或其他重要的檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果時(shí)，接獲者必需標(biāo)準(zhǔn)、完整、精確?????地記錄患者識(shí)別信息、檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤前方可供應(yīng)醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、完整、精確?????地記錄患者識(shí)別信息、檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后準(zhǔn)時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后準(zhǔn)時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！荆隆糠稀埃猫?，并1．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。2．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查〔驗(yàn)〕科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)準(zhǔn)時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！荆痢糠稀埃篓暎⒂形＜敝祱?bào)告和接收處置標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改良有成效。三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．3．1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前預(yù)備的相關(guān)管理制度。【Ｃ】1．有手術(shù)患者術(shù)前預(yù)備的相關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓?，并術(shù)前預(yù)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！荆谩?．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前預(yù)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓暎⑸婕半p側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。3．3．3有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3．3．3．1有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程?！病铩场荆谩?．有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步平安核查〞，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對(duì)患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號(hào)〕、手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立狀況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。其次步：手術(shù)開頭前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備狀況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．預(yù)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〞制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)平安核查工程填寫完整。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。【Ａ】符合“Ｂ〞，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染把握的根本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．4．1依據(jù)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生供應(yīng)必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3．4．1．1依據(jù)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生供應(yīng)必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【Ｃ】1．依據(jù)?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓暎⑨t(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。3．4．2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。3．4．2．1醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕?！荆谩?．對(duì)醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)手衛(wèi)生培訓(xùn)。2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示。3．手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．職能部門有對(duì)標(biāo)準(zhǔn)洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%?！荆痢糠稀埃篓暎?不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。五、特殊藥物的管理，提高用藥平安評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．5．1對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓?，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。【Ｃ】1．對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2．對(duì)包裝相像、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)〞3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓暎?duì)包裝相像、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)〞，符合率100%。3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?．全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施發(fā)藥，確保給藥平安。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時(shí)要留意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%?！荆隆糠稀埃猫?，并1．建立藥品平安性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)覺嚴(yán)峻、群發(fā)不良大事應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告并記錄。2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者供應(yīng)合理用藥的學(xué)問(wèn)，做好藥物信息及藥物不良反響的詢問(wèn)效勞。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓?，并正確執(zhí)行核對(duì)程序到達(dá)100%。六、臨床“危急值〞報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．6．1依據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度。3．6．1．1依據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度與工作流程?！荆谩?．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門〔含臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等〕有“危急值〞工程表。3．相關(guān)人員生疏并遵循上述制度和工作流程?！荆隆糠稀埃猫?，并依據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表?！荆痢糠稀埃篓?，并職能部門定期〔每年至少一次〕對(duì)“危急值〞報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報(bào)告制度與流程。〔★〕【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值〞工程及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值〞。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、精確?????記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，準(zhǔn)時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃猫?，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)準(zhǔn)時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ〞，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置準(zhǔn)時(shí)、有效。七、防范與削減患者跌倒、墜床等意外大事發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．7．1對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并實(shí)行措施防止意外大事的發(fā)生。3．7．1．1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行有效措施防止意外大事的發(fā)生?！荆谩?．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并表達(dá)多部門協(xié)作。2．對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及依據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3．主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危急，實(shí)行適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提示、攙扶或請(qǐng)人掛念、床擋等。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2．高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%?！荆痢糠稀埃篓?，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。3．7．2有患者跌倒、墜床等意外大事報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外大事報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。【Ｃ】有患者跌倒、墜床等意外大事報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程?！荆隆糠稀埃猫?，并患者跌倒、墜床等意外大事報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。【Ａ】符合“Ｂ〞，并依據(jù)患者跌倒、墜床等意外大事的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者平安。八、防范與削減患者壓瘡發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．8．1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。3．8．1．1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。3．高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。2．對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改良措施?！荆痢糠稀埃篓?，并1．持續(xù)改良有成效。2．高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。3．8．2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。3．8．2．1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施?！荆谩?．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及措施。2．護(hù)理人員把握操作標(biāo)準(zhǔn)。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓暎⒙鋵?shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡大事發(fā)生。九、妥當(dāng)處理醫(yī)療平安〔不良〕大事評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕大事的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕大事的制度與工作流程?！病铩场荆谩?．有醫(yī)療平安〔不良〕大事的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良大事報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕大事。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良大事報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃猫暎?．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療平安〔不良〕大事。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療平安〔不良〕大事。3．對(duì)醫(yī)療平安〔不良〕大事有分析，實(shí)行防范措施。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良大事報(bào)告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平安〔不良〕大事直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。3．持續(xù)改良平安〔不良〕大事報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。3．9．2有鼓舞措施，鼓舞不良大事呈報(bào)。3．9．2．1有鼓舞措施鼓舞醫(yī)務(wù)人員參與?醫(yī)療平安〔不良〕大事報(bào)告系統(tǒng)?網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。【Ｃ】1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的鼓舞機(jī)制。2．對(duì)不良大事呈報(bào)實(shí)行非懲處制度。3．嚴(yán)格執(zhí)行?重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度?的規(guī)定?！荆隆糠稀埃猫?，并1．鼓舞措施有效執(zhí)行。2．使用衛(wèi)生部?醫(yī)療平安〔不良〕大事報(bào)告系統(tǒng)?報(bào)告。【Ａ】符合“Ｂ〞，并醫(yī)院醫(yī)療平安〔不良〕大事直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部?醫(yī)療平安〔不良〕大事報(bào)告系統(tǒng)?建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。3．9．3將平安信息與醫(yī)院實(shí)際狀況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改良，對(duì)重大不平安大事要有根本緣由分析。3．9．3．1定期分析醫(yī)療平安信息，利用信息資源改良醫(yī)療平安管理。【Ｃ】1．定期分析平安信息。2．對(duì)重大不平安大事進(jìn)行根本緣由分析。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改良措施。2．對(duì)改良措施的執(zhí)行狀況進(jìn)行評(píng)估?！荆痢糠稀埃篓?，并應(yīng)用平安信息分析和改良結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者平安管理方案或制度標(biāo)準(zhǔn)。十、患者參與醫(yī)療平安評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．10．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬供應(yīng)相關(guān)的健康學(xué)問(wèn)教育，幫忙患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3．10．1．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬供應(yīng)相關(guān)的健康學(xué)問(wèn)教育，幫忙患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇?！荆谩?．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2．針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬供應(yīng)相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣揚(yáng)并鼓舞患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)，如告知在就診時(shí)供應(yīng)真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療效勞質(zhì)量與平安的重要性?！荆隆糠稀埃猫?，并患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案?！荆痢糠稀埃篓?，并職能部門對(duì)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改良。3．10．2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3．10．2．1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)?！荆谩?．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療平安管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓舞患者向藥學(xué)人員提出平安用藥詢問(wèn)。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并職能部門對(duì)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反響，并提出整改措施?！荆痢糠稀埃篓暎⒒颊咧鲃?dòng)參與醫(yī)療平安活動(dòng)，持續(xù)改良醫(yī)療平安管理。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改良二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限5．2．1有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)力量要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5．2．1．1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?！荆谩?．有適合醫(yī)院實(shí)際狀況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。【Ａ】符合“Ｂ〞，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改良有成效。5．2．1．2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！荆谩?．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2．主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃篓?，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改良有成效。5．2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)力量及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄?！荆谩?．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)力量及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃猫?，并1．有相關(guān)職能部門〔人事部、護(hù)理部〕及用人科室共同管理的用人機(jī)制2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求?！荆痢糠稀埃篓?，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿足程度較高。5．2．1．4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參與社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，表達(dá)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬?！荆谩?．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)〔醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)〕的制度。2．護(hù)理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃猫?，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！荆痢糠稀埃篓?，并1．護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿足程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。5．2．1．5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健效勞?！荆谩坑凶o(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健效勞的相關(guān)規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。【Ａ】符合“Ｂ〞，并對(duì)上述制度落實(shí)狀況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改良有成效。5．2．2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)全都，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原那么，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5．2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原那么。【Ｃ】1．依據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3．每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并表達(dá)護(hù)理人員力量與病人危重程度相符的原那么。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并表達(dá)護(hù)理人員力量與病人危重程度相符的原那么。【Ａ】符合“Ｂ〞，并能夠依據(jù)護(hù)理人員力量、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。5．2．2．2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！荆谩?．各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃猫?，并1．有護(hù)理人員貯存，可供緊急狀態(tài)或特殊狀況下調(diào)配使用。2．對(duì)貯存人員有培訓(xùn)、考核?！荆痢糠稀埃篓?，并有緊急狀況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改良。5．2．3以臨床護(hù)理工作量為根底，依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5．2．3．1依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模全都?！?〕臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%?！?〕病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.4∶1?！?〕ＩＣＵ護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5～3:1?！?〕手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。2．有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！荆隆糠稀埃猫?，并1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0．5∶1〔床位使用率≥93%〕。2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0．6∶1〔床位使用率≥96%，平均住院日小于10天〕。3．基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員?！荆痢糠稀埃篓?，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。5．2．3．2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！荆谩?．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員貯存。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！荆隆糠稀埃猫?，并依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在局部科室或局部專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配?！荆痢糠稀埃篓?，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。5．2．4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿足度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬安排相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員樂觀性。5．2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿足度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核方法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿足度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2．績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見?！荆隆糠稀埃猫?，并1．績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑便利護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃篓?，并績(jī)效考核方案能夠表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員樂觀性。5．2．5有護(hù)理人員在職連續(xù)教育方案、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5．2．5．1有護(hù)理人員在職連續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)?！荆谩?．有護(hù)理人員在職連續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2．有護(hù)理人員在職連續(xù)教育方案，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！荆隆糠稀埃猫?，并1．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分表達(dá)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！荆痢糠稀埃篓?，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。5．2．5．2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培育?？谱o(hù)理人才?！荆谩?．依據(jù)醫(yī)院功能及需要，培育臨床所需的?？谱o(hù)理人員、2．有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．依據(jù)??？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱?等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培育方案?！荆隆糠稀埃猫?，并1．依據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培育和使用?？谱o(hù)理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃篓?，并1．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改良培訓(xùn)工作，效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改良評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限5．3．1依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原那么和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5．3．1．1依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原那么和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！荆谩?．依據(jù)?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么?，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員把握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?！荆隆糠稀埃猫?，并1．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)狀況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改良措施。2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)狀況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響，并提整改建議?！荆痢糠稀埃篓?，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改良。5．3．2依據(jù)?護(hù)士條例?、?護(hù)士守那么?、?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么?、?根底護(hù)理效勞工作標(biāo)準(zhǔn)?與?常用臨床護(hù)理技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)?標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位?！病铩场荆谩?．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推動(dòng)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障制度和措施及考評(píng)鼓舞機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃猫?，并1．依據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞目標(biāo)和落實(shí)措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改良優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞。3．考評(píng)鼓舞機(jī)制表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬安排、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房掩蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃篓?，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房掩蓋率100%。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿足度高。5．3．3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通溝通，為患者供應(yīng)連續(xù)、全程的根底護(hù)理和專業(yè)技術(shù)效勞。5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心〞的整體護(hù)理，為患者供應(yīng)適宜的護(hù)理效勞?！病铩场荆谩?．依據(jù)“以病人為中心〞的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，表達(dá)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理方案，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素?！荆隆糠稀埃猫?，并1．依據(jù)患者的共性化護(hù)理需求制定護(hù)理方案，護(hù)理人員把握相關(guān)的學(xué)問(wèn)，并結(jié)合患者實(shí)際狀況實(shí)施“以病人為中心〞的護(hù)理，并能掛念患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改良措施。3．主管部門對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響，并提整改建議?！荆痢糠稀埃篓?，并對(duì)各科室落實(shí)狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改良。5．3．4有危重患者護(hù)理常規(guī)，親密觀看患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者平安措施有效，記錄標(biāo)準(zhǔn)。5．3．4．1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)學(xué)問(wèn)與操作技能?！荆谩?．護(hù)理人員具備的技術(shù)力量包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置力量等。2．護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和平安防范措施。4．護(hù)理人員把握上述相關(guān)的理論與技能?！荆隆糠稀埃猫?，并1．由具備上述技術(shù)力量的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2．主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃篓?，并依據(jù)考核評(píng)價(jià)狀況持續(xù)改良危重患者護(hù)理工作。5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和平安防范措施?！荆谩?．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、平安護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并把握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！荆隆糠稀埃猫?，并1．親密觀看危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和平安防范措施。2．依據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3．主管部門對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響，并提整改建議?！荆痢糠稀埃篓?，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改良危重患者護(hù)理質(zhì)量。5．3．5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者供應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5．3．5．1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！荆谩?．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2．對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄?！荆隆糠稀埃猫?，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改良相關(guān)工作?！荆痢糠稀埃篓?，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。5．3．6遵照醫(yī)囑為患者供應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)的治療、給藥等護(hù)理效勞，準(zhǔn)時(shí)觀看、了解患者用藥和治療反響。5．3．6．1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確供應(yīng)治療、給藥等護(hù)理效勞，準(zhǔn)時(shí)觀看、了解患者用藥及治療反響?！荆谩?．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2．有查對(duì)制度并供應(yīng)符合相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理效勞，有記錄。3．有觀看、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程。4．護(hù)理人員知曉并把握上述制度與流程的內(nèi)容【Ｂ】符合“Ｃ〞，并主管部門對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響，并提整改建議?！荆痢糠稀埃篓?，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改良措施，相關(guān)記錄完整。5．3．7遵照醫(yī)囑為患者供應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞。5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者供應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞?！荆谩?．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保精確?????無(wú)誤。2．依據(jù)輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，觀看記錄輸血過(guò)程3．有輸血反響處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃猫?，并有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！荆痢糠稀埃篓?，并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改良。5．3．8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀埃猫?，并1．護(hù)理人員依據(jù)使用制度與操作規(guī)程嫻熟使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對(duì)使用中可能消滅的意外狀況有處理預(yù)案及措施?！荆痢糠稀埃篓?，并1．對(duì)各科室落實(shí)狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改良。2．意外狀況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。5．3．9為患者供應(yīng)心理與健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)。5．3．9．1為患者供應(yīng)心理與健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)?！荆谩?．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，便利護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳供應(yīng)應(yīng)患者?！荆隆糠稀埃猫?，并1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容準(zhǔn)時(shí)更新。2．能依據(jù)患者的需求供應(yīng)適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄?！荆痢糠稀埃篓?，并指導(dǎo)效果良好。5．3．10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量把握制度，質(zhì)量把握流程，有可追溯機(jī)制?！苍斠姳緲?biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)〕5．3．11依據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。5．3．11．1依據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！荆谩?．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄依據(jù)有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并把握?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?【Ｂ】符合“Ｃ〞，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！荆痢糠稀埃篓暎?duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改良。5．3．12建立護(hù)理查房、護(hù)理睬診、護(hù)理病例爭(zhēng)辯制度。5．3．12．1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例爭(zhēng)辯。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理睬診?！荆谩?．有定期護(hù)理查房、病例爭(zhēng)辯制度。2．有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理睬診的工作制度?！荆隆糠稀埃猫暎?．落實(shí)護(hù)理查房、病例爭(zhēng)辯和護(hù)理睬診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。2．明確護(hù)理睬診人員的資質(zhì)要求?！荆痢糠稀埃篓?，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改良。四、護(hù)理平安管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限5．4．1有護(hù)理質(zhì)量與平安管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與平安管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作方案?！荆隆糠稀埃猫?，并1．護(hù)理質(zhì)量與平安管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2．護(hù)理質(zhì)量工作方案落實(shí)到位。3．設(shè)專職人