動(dòng)脈硬化閉塞癥

動(dòng)脈硬化閉塞癥第1頁/共42頁下股動(dòng)脈解剖學(xué)和病理學(xué)第2頁/共42頁大腿血管1A.股深動(dòng)脈1aA.旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈1bA.旋股外側(cè)動(dòng)脈2A.股淺動(dòng)脈2a.A.降膝部位3A.腿彎部第3頁/共42頁下肢血管4A.脛骨前肌5Tractustiobiofibularis6A.脛骨后肌

6aA.腓側(cè)

(腓動(dòng)脈)6bR.perforansderA.fibularis6cR.communicansderA.fibularis7A.dorsalispedi8A.足底內(nèi)側(cè)

9A.外側(cè)10足底弓

第4頁/共42頁動(dòng)脈大小髂骨動(dòng)脈

?7–12mm股骨動(dòng)脈?5–9mm腿彎部動(dòng)脈?3–6mm下腿部動(dòng)脈?2,5–4mm足動(dòng)脈和腳底動(dòng)脈

?<3mm骨盆

股脛下腿部下股第5頁/共42頁肢體缺血（CLI）定義“肢體缺血是因供氧量和組織在靜息時(shí)保持生存能力所需氧氣量之間的不均衡引起的”。組織氧合處于非常危急的水平，即便在組織靜息時(shí)，其組織細(xì)胞的重要功能也不能得到保證。

迫切需要通過血管再生法將血液直接灌輸?shù)较轮珒?nèi)!第6頁/共42頁急性或慢性肢體缺血?急性肢體缺血主要由一些急性疾病導(dǎo)致，比如動(dòng)脈血栓或急性血栓。慢性CLI經(jīng)常需要數(shù)月才能發(fā)展起來，并呈現(xiàn)臨床癥狀。病人遭受數(shù)月或數(shù)年的慢性疼痛困擾!這兩種疾病都需要一種快速的介入方法，用以再生血管并緩解疼痛。第7頁/共42頁讓我們從外周動(dòng)脈疾?。≒AD）開始全球:2,4%患有外周動(dòng)脈疾病西方工業(yè)發(fā)達(dá)國家:18%患有外周動(dòng)脈疾病發(fā)病率4.5%預(yù)計(jì)到2030:

34%的德國人將患上外周動(dòng)脈疾病PAD的盛行率非糖尿病患者7%39%(美國數(shù)據(jù))PAD的年齡分布圖年第8頁/共42頁糖尿病患者的情況怎樣?根據(jù)WHO2003年的數(shù)據(jù)，全球大約有2億糖尿病患者。糖尿病是最常見的一種疾病，在西方國家通常與下肢截肢相互聯(lián)系在一起。發(fā)病率以每年2.5％的速度增長。30%的糖尿病患者會(huì)進(jìn)行截肢手術(shù)，因?yàn)檫@些患者患有下肢體缺血疾病。85%的進(jìn)行下肢截肢的患者在手術(shù)前都患有糖尿病足部潰瘍

全球每年每100萬個(gè)患者中有133名進(jìn)行截肢手術(shù)...剛截肢后死亡率截肢膝蓋部位以下5%-10%膝蓋部位以上15

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20%截肢后2年25%-30%5年50%-75%第9頁/共42頁糖尿病和外周動(dòng)脈疾病糖尿病人正面臨越來越多的心血管和腦血管危險(xiǎn)，因此應(yīng)對(duì)這些危險(xiǎn)進(jìn)行非常細(xì)心的診斷。在過去的5年里，20%的PAD患者患有非致命性急性心肌梗塞(MI)或中風(fēng)，30％的患者患有致命性疾?。ǜ鞣N病因，包括突發(fā)疾病）。Circulation.1996;94:3026-3049

對(duì)于那些患有肢體缺血（CLI）疾病的患者來說，預(yù)后情況更糟:33%的患者需要進(jìn)行截肢并且20％的患者6個(gè)月內(nèi)將面臨死亡。JVascSurg.2000;31(suppl):S1-S296

第10頁/共42頁截肢手術(shù)的經(jīng)濟(jì)影響經(jīng)濟(jì)考慮因素對(duì)于患有糖尿病足部潰瘍的病人來說，從開始治療（進(jìn)行或不進(jìn)行截肢）后的3年時(shí)間內(nèi)需要的費(fèi)用：若主要以治療為主:$16,000/病人若進(jìn)行了截肢:$63,000/病人ApelquistJ等人:患有足部潰瘍的糖尿病患者交叉學(xué)科治療所需的長期費(fèi)用。FootandAnkleInternational1995;16:388第11頁/共42頁歐洲CLI問題現(xiàn)狀肢體缺血(CLI)歐洲有200萬患者150000截肢手術(shù)/year平均年齡>69years63%-91%糖尿病患者3年內(nèi)死亡率>60%Coppi,G.;EVC2004第12頁/共42頁糖尿病和外周動(dòng)脈疾病患有PAD的糖尿病患者說明其獨(dú)特的壞死脛血管與神經(jīng)病非常相關(guān)。這些病人大多無癥狀或帶有非常輕微的癥狀（比如疲勞或機(jī)能低下），但不會(huì)出現(xiàn)明顯的跛行癥狀。糖尿病-PAD患者病癥出現(xiàn)的較晚，通常檢查出時(shí)已經(jīng)患有肢體缺血疾病，癥狀為靜息痛、組織缺損或組織腐爛。第13頁/共42頁糖尿病患者和非糖尿病患者的血管差異糖尿病患者非糖尿病患者髂動(dòng)脈梗

少一般需要髂骨植入少一般需要使用導(dǎo)管溶解血栓少常見治療近端病變所具有的優(yōu)點(diǎn)沒有或少多股深動(dòng)脈血管成形術(shù)不重要很多優(yōu)勢末端再通必須很少必須截肢危險(xiǎn)非常高低感染和壞死一般少第14頁/共42頁一般形態(tài)差異和機(jī)械性能血管粥狀硬化的病灶:斑塊不對(duì)稱分布和延伸，出現(xiàn)偏心血管內(nèi)膜以及內(nèi)側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化→無規(guī)律的彈性喪失。

這是冠心?。–HD）最常見的臨床跡象。糖尿病患者的動(dòng)脈病:因結(jié)締組織變形(無伸縮性)和動(dòng)脈中膜鈣化而導(dǎo)致血管壁增厚→彈性損失擴(kuò)散。第15頁/共42頁病變的特異形態(tài)差異動(dòng)脈粥樣硬化病變巨噬細(xì)胞和富含脂質(zhì)的動(dòng)脈粥樣硬化病變處出現(xiàn)內(nèi)膜鈣化現(xiàn)象。糖尿病患者的動(dòng)脈病中膜充滿圓形鈣斑，并且后期在能促使在骨髓生成的骨小梁內(nèi)出現(xiàn)骨細(xì)胞。中膜鈣化現(xiàn)象在巨噬細(xì)胞和脂質(zhì)存在的情況下發(fā)生!與內(nèi)膜不連續(xù)球狀動(dòng)脈粥樣鈣化不同，這種鈣化總是與脂質(zhì)和巨噬細(xì)胞有關(guān)!Shanahan,Cary,Salisbury,Proudfoot,Weissberg,Edmonds.Circulation.1999;100:2168-2176第16頁/共42頁成功的BtK血管再生標(biāo)準(zhǔn)可行性高連續(xù)病人可在不同地點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估有效性血液可以直接流動(dòng)到腳部，從而大大增加組織氧合能力臨床結(jié)果大部分病例中，病人可保肢可重復(fù)性可簡便治療術(shù)后再狹窄/再閉塞病人的接受性良好危險(xiǎn):低費(fèi)用:可承受第17頁/共42頁術(shù)后再狹窄不是需要處理的最重要問題通過血管再生和外科足部治療的有效結(jié)合，可對(duì)缺血性足部病害進(jìn)行快速治療Rosenfield,Vale,Isner,in:Topol,TextbookofCardiovascularMedicine,2ndEd.LippincottWilliams&Wilkins,2002治療后，病害和癥狀不會(huì)復(fù)發(fā)，即便在嚴(yán)重的術(shù)后再狹窄情況下也不會(huì)發(fā)生目標(biāo)仍然未改變:止痛、治療潰瘍、免于截肢并保肢!截肢會(huì)大大增加死亡率并使生活質(zhì)量下降!!JVascSurg.2000;31(suppl):S1-S296.第18頁/共42頁膝下部位治療目標(biāo)主要目標(biāo)是低損傷性治療用于減少靜息痛治療潰瘍和壞死保肢改善生活質(zhì)量對(duì)于聯(lián)合病變和/或鈣化病變，經(jīng)過PTA后可得到與“使用支架類似”的結(jié)果為獲得優(yōu)秀的快速治療效果而將動(dòng)脈壁拉長是一個(gè)調(diào)節(jié)過程，需要花費(fèi)數(shù)分鐘，而不是幾秒鐘!第二個(gè)目標(biāo)是:獲得長期的通暢性第19頁/共42頁這是一條慢慢長路–

不能一步登天!如何開展CLI的血管內(nèi)治療?第20頁/共42頁CLI的血管內(nèi)治療順行穿刺和順行途徑(95%的病例)交叉狹窄：可操縱導(dǎo)引線

閉塞：匹配的導(dǎo)管-導(dǎo)引線系統(tǒng)(角形導(dǎo)引線+直形導(dǎo)管或角形導(dǎo)管+直形導(dǎo)引線)嚴(yán)重鈣化病變：堅(jiān)硬的0.014-0.035導(dǎo)引線，親水涂層，并帶有預(yù)成形剛性尖端氣囊擴(kuò)張術(shù):新一代薄型超長高壓PTA氣囊，?1.5-6.0mm臨時(shí)支架(大部分為可自充氣式)符合規(guī)程2－3％的附切割刀片之氣囊導(dǎo)管和冠狀動(dòng)脈血管整型系統(tǒng)必要時(shí)采取抽吸血栓清除法或栓子切除術(shù)新一代粥樣斑切除導(dǎo)管適用治療長期的支架再狹癥第21頁/共42頁膝下PTA的理想清單薄型能越過閉塞處無需進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張柔順性低在高壓下直徑增加很小抗摩擦性能高避免在跨越嚴(yán)重鈣化病變處導(dǎo)致氣囊損壞氣囊長度和直徑大小適當(dāng)尖化為0.014的導(dǎo)引線可使用各種品牌的冠心病專用導(dǎo)引線從尾部通到頂端的導(dǎo)引線結(jié)構(gòu)可以快速進(jìn)行血液交換，甚至可以選擇性的注入一些造影劑和藥物第22頁/共42頁實(shí)現(xiàn)未能得到滿足的臨床需求首次傾力打造的0.014英寸下腿部氣囊最大程度的實(shí)現(xiàn)保肢目標(biāo)獨(dú)特的120毫米長氣囊進(jìn)行有效的下腿部PTA處理，進(jìn)入長度為0.017英寸。專用FLEXITECUltra氣囊材料，獲得最大的柔韌性和最小的交叉長度從尾部通到頂端的導(dǎo)引線設(shè)計(jì)獲得優(yōu)秀的推動(dòng)性能第23頁/共42頁P(yáng)aradoxon成形術(shù)盡管外周動(dòng)脈病變非常嚴(yán)重并且會(huì)逐漸擴(kuò)散，但事實(shí)上，通過糖尿病患者的動(dòng)脈病所具有的這些不同特征可以立即獲得良好的血管造影結(jié)果。即便在糖尿病人身上出現(xiàn)脛狹窄和閉塞情況，在經(jīng)過PTA后也經(jīng)常可以獲得“使用支架類似效果”。長期的臨床結(jié)果表明進(jìn)行廣泛的極端介入具有優(yōu)勢，包括對(duì)腿部和腳部動(dòng)脈血管再生均具有優(yōu)勢。最具挑戰(zhàn)性的問題仍然是跨越狹長的鈣化脛骨閉塞部位。第24頁/共42頁血管再生策略

在意大利獲得的一項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)總的來說，對(duì)糖尿病缺血性潰瘍的治療需要通過脛動(dòng)脈使血液直接流到腳部。腓動(dòng)脈的再通可促使組織氧合（非直接流動(dòng)）的有限改善，具體根據(jù)間接效率而定。但因膝下狹窄和閉塞的極限擴(kuò)散，在超過63％的治療病例中，可通過使用導(dǎo)管技術(shù)實(shí)現(xiàn)足部和腳底動(dòng)脈的直接流動(dòng)。Grazianietal,2005,LINC第25頁/共42頁如何開展糖尿病足部治療恢復(fù)血液流動(dòng)并減輕疼痛血管再生通常比外科足部治療先行一步縫線縮孔潰瘍治療移去受感染的骨質(zhì)促進(jìn)潰瘍或傷口復(fù)原免于截肢并保證足底直立=保肢!第26頁/共42頁決策

外科治療–血管內(nèi)治療第27頁/共42頁血管內(nèi)治療挑戰(zhàn)血管內(nèi)治療不是非常流行，這是因?yàn)椋翰僮鞑襟E繁瑣(需要順行性進(jìn)入)費(fèi)時(shí)解剖危險(xiǎn)性大以及會(huì)出現(xiàn)末端血栓長期效果差缺少適當(dāng)?shù)摹肮ぞ摺钡?8頁/共42頁什么樣的治療適合什么樣的病人？???第29頁/共42頁在過去的幾年里，那些情況發(fā)生了變化？薄型氣囊(PTCA氣囊)和支架機(jī)械切除術(shù)激光、冷凍血管成形術(shù)新藥、藥物治療方法第30頁/共42頁低損傷性治療用于減少靜息痛治療潰瘍和壞死保肢改善生活質(zhì)量第一目標(biāo)長期通暢性第二目標(biāo)CLI:治療目標(biāo)第31頁/共42頁血管外科醫(yī)生的結(jié)論血管內(nèi)治療對(duì)于患有下腿部動(dòng)脈閉塞病和CLI的患者具有非常顯著明確的作用。PTA被認(rèn)為是一種會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，會(huì)降低預(yù)期平均壽命并導(dǎo)致自生血管缺乏。無論何時(shí)只要存在可能，都要嘗試使用PTA。在大多數(shù)情況下，PTA和手術(shù)不相互排斥，前者不會(huì)對(duì)后者造成排外作用。Dr.JoséA.González-Fajardo,(Valladolid,Spain)第32頁/共42頁TASC建議TASC93＃建議手術(shù)搭橋治療適用于患有擴(kuò)散性疾病和嚴(yán)重流失的病人PTA適用于患有流失不嚴(yán)重的局灶性病變的病人第33頁/共42頁(TASC)下腿部病變A型在脛血管和腓血管內(nèi)，單狹窄長度小于1厘米B型脛血管和腓血管多局灶性病變，每處長度小于1厘米位于脛三屬的一處或兩處局灶性病變，每處長度小于1厘米

與股髂PTA相連的較短脛骨病變或腓骨病變C型狹窄長度1–4厘米脛血管和腓血管內(nèi)閉塞長度1–2厘米脛三屬出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄D型長度大于2厘米的脛骨病變或腓骨病變

擴(kuò)散性患病脛骨或腓骨血管第34頁/共42頁目前血管內(nèi)治療的角色血管腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)正在越來越普遍的代替旁路手術(shù)，而不會(huì)影響存活率和保肢率。Circulation2001;23:2057-62.JEndovascTher2003;10:298-303.JVascSurg2001;34:114-21.EurJVascEndovascSurg2002:23:398-403.AnnVascSurg2001;15:175-81.第35頁/共42頁一些臨床數(shù)據(jù)第36頁/共42頁膝下-靜脈旁路旁路移植46%@3年HallorenAm.Vasc.Surg.2001 70%@1年VortyEur.JVasc.Endovasc.199830天死亡率:5,4-6%保肢 67-77%@1年59-69%@3年43-54%@5年FeinglassJetal.JVasc.Surgery2001;34:283-290第37頁/共42頁保肢血管內(nèi)治療病人 1415 100%總保肢數(shù) 891/1415 63%少量部分截肢 198/1415 1