哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室第1頁(yè)/共88頁(yè)病毒性肝炎在我國(guó)危害極大我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億

10%乙型肝炎患者近3千萬(wàn)每年近30萬(wàn)人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中發(fā)病率最高第2頁(yè)/共88頁(yè)第一部分肝炎總論及病因分類(lèi)轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？第3頁(yè)/共88頁(yè)病毒性肝炎的分類(lèi)黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性第4頁(yè)/共88頁(yè)

病毒性肝炎病毒性肝炎目前已知的嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）？第5頁(yè)/共88頁(yè)第二部分各型病毒性肝炎病原學(xué)第6頁(yè)/共88頁(yè)一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類(lèi)于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm，無(wú)囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)第7頁(yè)/共88頁(yè)甲肝（二）流行病學(xué)●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后3～4周，基本無(wú)傳染性第8頁(yè)/共88頁(yè)甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見(jiàn)暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起第9頁(yè)/共88頁(yè)●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國(guó)40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽(yáng)性6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒母親抗體第10頁(yè)/共88頁(yè)甲肝（三）發(fā)病機(jī)理以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。第11頁(yè)/共88頁(yè)甲肝（四）臨床特點(diǎn)1.潛伏期：2～6周2.流行季節(jié)3.臨床特點(diǎn)●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無(wú)黃疸型多于黃疸型第12頁(yè)/共88頁(yè)●甲肝預(yù)后良好甲肝（五）預(yù)后●無(wú)慢性化傾向●無(wú)演化成肝癌的危險(xiǎn)●發(fā)生肝衰竭者罕見(jiàn)第13頁(yè)/共88頁(yè)二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）第14頁(yè)/共88頁(yè)1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒第15頁(yè)/共88頁(yè)Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）第16頁(yè)/共88頁(yè)●小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400nm兩者均為過(guò)剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無(wú)感染性?！翱招臏珗F(tuán)”第17頁(yè)/共88頁(yè)2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1第18頁(yè)/共88頁(yè)乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2～6個(gè)月（潛伏期）●持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性曾用名：HA、澳抗第19頁(yè)/共88頁(yè)●HBsAg有抗原性而無(wú)傳染性HBVS基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長(zhǎng)江以北長(zhǎng)江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等第20頁(yè)/共88頁(yè)乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。第21頁(yè)/共88頁(yè)乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達(dá)切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg只存在于血清中第22頁(yè)/共88頁(yè)乙肝●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽(yáng)性者中，HBVDNA陽(yáng)性率為92%左右第23頁(yè)/共88頁(yè)乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽(yáng)性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽(yáng)性可能與前C基因變異有關(guān)易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差第24頁(yè)/共88頁(yè)（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc第25頁(yè)/共88頁(yè)（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月可終身陽(yáng)性第26頁(yè)/共88頁(yè)（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶乙肝（8）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。第27頁(yè)/共88頁(yè)（二）流行病學(xué)1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含

HBV的血液及分泌物性傳播：不少見(jiàn)。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。第28頁(yè)/共88頁(yè)垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤(pán)及生殖細(xì)胞傳播醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國(guó)HBV感染的主要模式第29頁(yè)/共88頁(yè)3.易感人群（1）感染者年齡高峰（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對(duì)不同亞型的保護(hù)力不完全。第30頁(yè)/共88頁(yè)乙肝（三）發(fā)病機(jī)理1.HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過(guò)程：肝細(xì)胞PHSA受體HBVPHSA第31頁(yè)/共88頁(yè)乙肝2.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程HBVDNAcccDNA前基因組RNA3.HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性三類(lèi)淋巴細(xì)胞參與NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg抗體依賴(lài)性淋巴細(xì)胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫第32頁(yè)/共88頁(yè)乙肝（四）臨床特點(diǎn)1.潛伏期：2～6個(gè)月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類(lèi)型：第33頁(yè)/共88頁(yè)乙肝（五）預(yù)后●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”第34頁(yè)/共88頁(yè)三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原學(xué)HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬第35頁(yè)/共88頁(yè)丙肝1.HCV形態(tài)特征病毒直徑36～62nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結(jié)構(gòu)HCVRNA全長(zhǎng)約10kb含三個(gè)編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)核心蛋白“C”基質(zhì)蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易變）第36頁(yè)/共88頁(yè)●HCV基因型：>10個(gè)我國(guó)主要以1b型為主丙肝3.抗-HCV目前尚無(wú)法檢測(cè)HCV的抗原成份。抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志第37頁(yè)/共88頁(yè)（二）流行病學(xué)丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過(guò)血液/體液傳播其他：性傳播、垂直傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高第38頁(yè)/共88頁(yè)丙肝（三）發(fā)病機(jī)理與乙肝類(lèi)似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（四）臨床特點(diǎn)潛伏期：2～26周，平均8周特點(diǎn)①隱性感染者及慢性無(wú)癥狀HCV攜帶者多見(jiàn)②急性丙肝較少見(jiàn)③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。第39頁(yè)/共88頁(yè)丙肝（五）預(yù)后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報(bào)道高達(dá)87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝第40頁(yè)/共88頁(yè)第三部分病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第41頁(yè)/共88頁(yè)病毒性肝炎的臨床類(lèi)型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化第42頁(yè)/共88頁(yè)三、淤膽型肝炎（一）病理特點(diǎn)：（二）臨床表現(xiàn)●起病類(lèi)似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)第43頁(yè)/共88頁(yè)四、重型病毒性肝炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱(chēng)為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱(chēng)為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝第44頁(yè)/共88頁(yè)重肝（一）病理特點(diǎn)：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，肝細(xì)胞再生不明顯。亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝細(xì)胞再生，假小葉形成。第45頁(yè)/共88頁(yè)亞急性肝壞死第46頁(yè)/共88頁(yè)重肝（二）臨床表現(xiàn)●急重肝：來(lái)勢(shì)迅猛，病情兇險(xiǎn)，病死者自然病多在2周以?xún)?nèi)?！駚喼馗危哼M(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月?！衤馗危哼M(jìn)展速度與亞重肝相似，但病程更長(zhǎng)且有反復(fù)波動(dòng)趨勢(shì)，常遷延數(shù)月。第47頁(yè)/共88頁(yè)重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；第48頁(yè)/共88頁(yè)⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)第49頁(yè)/共88頁(yè)重肝2.重型肝炎的常見(jiàn)并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機(jī)理①腦水腫②氨中毒學(xué)說(shuō)③γ-氨基丁酸（GABA）假說(shuō)④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮第50頁(yè)/共88頁(yè)重肝3.重肝的預(yù)后總病死率仍在30%～50%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。第51頁(yè)/共88頁(yè)第四部分實(shí)驗(yàn)室檢查第52頁(yè)/共88頁(yè)一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對(duì)慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少第53頁(yè)/共88頁(yè)二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助第54頁(yè)/共88頁(yè)（2）門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT胞漿內(nèi)AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT肝細(xì)胞膜結(jié)合

ALP肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中第55頁(yè)/共88頁(yè)2.膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元可陰性第56頁(yè)/共88頁(yè)3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上第57頁(yè)/共88頁(yè)4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)第58頁(yè)/共88頁(yè)5.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度VitK依賴(lài)性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗(yàn)第59頁(yè)/共88頁(yè)三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義★（一）甲肝●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙肝1.“兩對(duì)半”的意義判定有無(wú)傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽(yáng)性，但陽(yáng)性并不能肯定有傳染性。第60頁(yè)/共88頁(yè)●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性，憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。第61頁(yè)/共88頁(yè)2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除第62頁(yè)/共88頁(yè)“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽(yáng)小三陽(yáng)第63頁(yè)/共88頁(yè)“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)第64頁(yè)/共88頁(yè)“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)?！按笕?yáng)”第65頁(yè)/共88頁(yè)“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果“小三陽(yáng)”第66頁(yè)/共88頁(yè)“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過(guò)HBV感染，目前有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果第67頁(yè)/共88頁(yè)“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無(wú)傳染性第68頁(yè)/共88頁(yè)“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過(guò)去有過(guò)HBV感染第69頁(yè)/共88頁(yè)“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過(guò)第70頁(yè)/共88頁(yè)（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性者有傳染性●抗HCV-IgM：無(wú)早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽(yáng)性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)第71頁(yè)/共88頁(yè)第五部分診斷與鑒別診斷第72頁(yè)/共88頁(yè)病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

◎推斷乙型肝炎的病程對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要?！蛑馗蔚脑缙谠\斷依據(jù)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：①黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)171mol/L以上；②乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重；③酶—膽分離；④PT進(jìn)行性延長(zhǎng)，PTA降低。第73頁(yè)/共88頁(yè)第六部分病毒性肝炎的治療第74頁(yè)/共88頁(yè)一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。1.一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)2.對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即可3.抗病毒治療：一般不需要第75頁(yè)/共88頁(yè)二、慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。常用藥物-干擾素（INF-

）拉米夫定（賀普?。┭趸鄥A其他：膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、胸腺肽等FDA批準(zhǔn)（一）慢性乙肝的抗病毒治療第76頁(yè)/共88頁(yè)1.INF-

●病例選擇：①感染時(shí)間較短；②有肝炎活動(dòng)（ALT升高）史；③病毒滴度較低；④HBV無(wú)前C區(qū)突變；⑤非垂直傳播者?！窠砂Y①肝臟儲(chǔ)備功能差：②有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者；③嚴(yán)重的心律失常；④WBC、PLT明顯降低；⑤對(duì)本藥過(guò)敏或用藥后黃疸加深者。第77頁(yè)/共88頁(yè)2.拉米夫定

2’,3’-脫氧-3’-硫代胞咪啶●主要作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制DNAP●可產(chǎn)生急性耐藥性（48周——7.3%）

YMDD變異：Y（酪氨酸）

M（蛋氨酸）I（異亮）

D（天冬氨酸）V（纈）

D（天冬氨酸）3.氧化苦參堿：第78頁(yè)/共88頁(yè)（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治療目前國(guó)際公認(rèn)的藥物：INF-

●宜大劑量、長(zhǎng)療程（6～12個(gè)月）●療效●急性丙肝的抗病毒治療與利巴韋林合用可能提高療效第79頁(yè)/共88頁(yè)三、重型病毒性肝炎的治療●病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細(xì)胞的數(shù)量及其再生能力●治療原則：及早發(fā)現(xiàn)與治療，以對(duì)癥支持治療為主，防治并發(fā)癥，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細(xì)胞以再生的機(jī)會(huì)。第80頁(yè)/共88頁(yè)●治療措施：①早期診斷，及早臥床休息；②維持水、電解質(zhì)、熱量平衡；限制水、鈉攝入③抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療：尚有爭(zhēng)議第81頁(yè)/共88頁(yè)●重肝治療措施：④防治肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生⑤改善微循環(huán)⑥預(yù)防和控制出血⑦預(yù)防和治療肝性腦?、喾乐胃文I綜合征⑨預(yù)防和控制感染第82頁(yè)/共88頁(yè)第七部分病毒性肝炎的預(yù)防第83頁(yè)/共88頁(yè)一、管理傳染源甲肝、戊肝———消化道隔離乙肝～丁肝———血液/體液隔離重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼托所工作人員二、切斷傳播途徑三、保護(hù)易感人群1.甲肝的預(yù)防被動(dòng)免疫：人丙種球蛋白主動(dòng)免疫：基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床第84頁(yè)/共88頁(yè)2.乙肝的預(yù)防被動(dòng)免疫：人乙肝高效價(jià)免疫球蛋白主動(dòng)免疫：基因工程疫苗——已推廣基因疫苗——在研究中3.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定第85頁(yè)/共88頁(yè)THEEND第86頁(yè)/共88頁(yè)Xp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMeMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$q$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTk