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文檔簡介
關(guān)于激素在重癥肌無力中的合理第一頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二
一、激素應(yīng)用概述
歷史:Simon1935年首次應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療重癥肌無力。
優(yōu)點(diǎn):有效
缺點(diǎn):早期一過性加重,長期大劑量應(yīng)用有嚴(yán)重副作用,因而經(jīng)歷了否定、肯定、再否定、再肯定的歷程;現(xiàn)在是公認(rèn)的治療MG的常規(guī)療法第二頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二二、MG的發(fā)病機(jī)理:
獲得性自身免疫性骨骼肌突觸
后膜乙酰膽堿受體病
第三頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二三、激素的作用機(jī)制1.一般劑量抑制細(xì)胞免疫反應(yīng),T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少;2.大劑量抑制體液免疫反應(yīng)、B淋巴細(xì)胞分化成漿細(xì)胞的過程受抑制,使抗體合成減少,IgG、抗AchR受體下降;3.使胸腺、淋巴結(jié)、脾臟縮小;
4.抗原抗體剛起反應(yīng)時(shí),激素的免疫抑制作用更大,故MG患者使用激素越早越好;
第四頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二三、激素的作用機(jī)制5.激素對(duì)細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體結(jié)合而改變細(xì)胞功能。激素受體多的細(xì)胞對(duì)激素敏感,少則不敏感。激素受體位點(diǎn)的多少有個(gè)體差異,因此同種類、同劑量的激素對(duì)不同的MG患者的療效差異較大,6.激素不能清除胸腺內(nèi)的始動(dòng)抗原(肌樣細(xì)胞上的AchR),故停藥后常復(fù)發(fā);
7.大劑量激素可抑制突觸前Ach的釋放,因此在免疫抑制作用尚未發(fā)生效果的早期治療階段常會(huì)出現(xiàn)一過性加重現(xiàn)象。第五頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二四、激素應(yīng)用的適應(yīng)癥
1.各型MG病人病程越短效果越好,眼肌型療效最佳
;2.不愿做胸腺手術(shù)的老人與小兒應(yīng)首選;
3.術(shù)前先用激素療法使癥狀最大改善,達(dá)到停用或少用抗膽堿酯酶劑而生活可以自理,再做胸腺切除術(shù),則術(shù)后效果更好,可避免術(shù)后危象
第六頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二五、激素的用法
一.漸減法(下樓法)
大劑量沖擊→逐漸漸減→小劑量維持二.漸增法(上下樓梯法)小劑量開始→漸增→大劑量沖擊→漸減→小劑量維持
第七頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二大劑量沖擊(適用住院病人,人工呼吸機(jī)者):
用法:1.強(qiáng)的松60-80mg/日,晨頓服,一直到臨床癥狀恒定地改善,并不需用到最大改善,因最大改善常發(fā)生在激素減量過程中,或減為維持量后
2.甲基強(qiáng)的松龍1000mg/divgtt,連續(xù)3-5天。地塞米松10-15mg/divgtt,5-7天,→地塞米松
8mgivgtt,→5-7天,→強(qiáng)的松60mgqd,每晨頓服,一直到病情恒定改善,再逐漸減量
時(shí)間:大多數(shù)病人需沖擊1-2個(gè)月(90%),或3-4個(gè)月(10%)。根據(jù)不同患者對(duì)激素的不同反應(yīng)決定大劑量時(shí)間的長短,短則幾天,長則數(shù)月,需個(gè)體化
第八頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二大劑量沖擊(適用住院病人,人工呼吸機(jī)者):連續(xù)使用60天的大劑量而毫無改善者是對(duì)激素?zé)o效。我們的經(jīng)驗(yàn)是如連續(xù)大劑量沖擊1個(gè)月仍無改善者應(yīng)迅速合用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。在2個(gè)月內(nèi)98%有效。第九頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二逐漸減量:1.癥狀穩(wěn)定改善4-5天即可逐漸減量,每月減強(qiáng)的松5mg,經(jīng)3-6個(gè)月減至維持量
2.減量速度因人而異,對(duì)開始改善時(shí)間早且癥狀改善速度快的病人,其減量速度可稍快,反之亦然
第十頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二小劑量維持法:1.用法:當(dāng)患者達(dá)到完全緩解或最大改善時(shí),將強(qiáng)的松緩慢減至維持量,即足以維持完全緩解或最大改善的最小劑量,平均為35mgqod或15mgqd。(小兒5mgqd),維持1-2年若癥狀無復(fù)發(fā)則試停。
2.優(yōu)點(diǎn):出現(xiàn)療效快,平均13.2天(12小時(shí)-60天)
3.
缺點(diǎn):一過性加重達(dá)50%,對(duì)Ⅰ型和ⅠA型較適用,出現(xiàn)一過性加重少
第十一頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二漸增法(上下樓梯法)
小劑量開始→漸增→大劑量沖擊→漸減→小劑量維持
方法:開始先用強(qiáng)的松15mg/日,以后每2-3天增加5mg。一直增至50mg/日,連用1-3個(gè)月,然后改為100mgqod,連用6-12個(gè)月,再逐漸減量,每月減5mg,減至5-15mg/日,連用1-2年
優(yōu)點(diǎn):出現(xiàn)一過性加重少,無一例發(fā)生危象。
缺點(diǎn):起效較慢,有一個(gè)月漸增過程。
第十二頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二六、嚴(yán)重付作用的防治
1.早期一過性加重
2.類固醇潰瘍病
3.類固醇糖尿病
4.類固醇精神病
5.骨質(zhì)疏松
6.股骨頭缺血性壞死
第十三頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二早期一過性加重
概況:大約37-75%出現(xiàn)早期一過性加重,時(shí)間多在治療后第1-21天,持續(xù)時(shí)間為1小時(shí)。加重現(xiàn)象是由于大劑量激素可抑制突觸前膜Ach的釋放。防治措施:①不同類型的MG患者用不同的給藥方法:輕型患者(Ⅰ型和ⅡA型)用大劑量漸減法,很少或不出現(xiàn)一過性加重。重型患者用小劑量漸增法。②繼續(xù)用抗膽堿脂酶劑,若加重則加其劑量和次數(shù)。③積極補(bǔ)充鉀劑和鈣劑;鉀劑能改善膜電位,鈣劑能促進(jìn)Ach的釋放,改善臨床癥狀。用10%葡萄糖酸鈣10ml靜注,Bid,可使一過性現(xiàn)象減輕。
第十四頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二類固醇潰瘍病
1.概況:胃潰瘍、胃穿孔、消化道大出血,發(fā)生率0.4-18%。2.防治措施:①有潰瘍史者慎用;②并用抗酸劑;③并有蛋白同化激素苯丙酸諾25mgim每周一次。④定期查大便潛血,必要時(shí)手術(shù)。第十五頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二類固醇糖尿病
1.概況:激素可對(duì)抗胰島素的降糖作用,可引起糖尿病。血糖升高在用藥后2-3月出現(xiàn)2.防治措施:①治療前后定期檢查血糖②低糖飲食③血糖升高時(shí)并用降糖藥第十六頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二類固醇精神病
1.概況:常出現(xiàn)欣快、失眠、不安、譫妄。偶引起抑郁、焦慮、恐怖、躁狂、妄想。常有精神病家族史。多在用激素后15-30天發(fā)病
2.防治措施:①嚴(yán)重抑郁則減量及抗抑郁劑治療②躁狂則給氯丙嗪、氯氮平③碳酸鋰可預(yù)防用藥
第十七頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二骨質(zhì)疏松
1.概況:激素有抗VitD的作用,并抑制骨細(xì)胞的活動(dòng),減少蛋白質(zhì)和粘多糖的合成,使骨基質(zhì)形成障礙,引起骨質(zhì)疏松,尤其是老人,好發(fā)于胸椎、腰椎和骨盆。
2.防治措施:①加用VitD和鈣劑②雌性激素和睪丸酮能促進(jìn)鈣鹽沉積③老人避免長期用激素
第十八頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二股骨頭缺血性壞死
1.概況:大劑量激素治療MG出現(xiàn)者為1-4%,其發(fā)生與頭3個(gè)月激素的用量有關(guān)。髖關(guān)節(jié)痛、活動(dòng)受限,X片可確診。2.發(fā)生機(jī)理:①骨質(zhì)疏松②血脂增高③骨內(nèi)微血栓形成④股骨頭髓腔內(nèi)壓增高,最后導(dǎo)致股骨頭缺血壞死3.防治措施:①骨盆X片檢查,盡早發(fā)現(xiàn)有無骨質(zhì)疏松②已發(fā)生骨質(zhì)疏松者停用或少用激素③大劑量沖擊癥狀緩解4-5天即減量④有髖關(guān)節(jié)痛者者宜X片檢查,一旦發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死須停激素,改用免疫抑制劑,避免負(fù)重,防止股骨頭塌陷⑤對(duì)老年宜早期使用改善微循環(huán)藥,如低右、腸溶Asprin⑥預(yù)防性給予VitD和鈣劑,防止骨質(zhì)疏松⑦股骨頭減壓術(shù)
第十九頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二七、其它療法1.免疫抑制劑2.血漿交換療法3.大劑量靜注免疫球蛋白4.胸腺治療第二十頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二l
免疫抑制劑:
1.環(huán)磷酰胺:適用于皮質(zhì)類固醇無效、不能耐受,復(fù)發(fā)及胸腺切除術(shù)效果不佳者。⑴大劑量沖擊(抑制體液免疫):①1000mgivgtt5日
1次,連用10-20次。②200mgimqod,總量10g-30g。
⑵小劑量長期療法(抑制細(xì)胞免疫):100mgqd,總量10g??偭吭酱?、療程越長、療效越好。
2.硫唑嘌呤(主要抑制T細(xì)胞功能):
兒童1-3mg/kg·d,連用1-11年。
成人200mg/d,長期使用
3.環(huán)胞菌素(抑制細(xì)胞、體液免疫)
6mg/kg·d,2周癥狀改善,維持1年。
副作用:惡心、感覺異常、心悸、腎中毒
第二十一頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二
血漿交換療法:1.概述:清除血中抗AchR抗體及免疫復(fù)合物,起效快,但不持久,療效維持1周-2個(gè)月,隨抗體水平升高而癥狀復(fù)現(xiàn),使用于危象或難治性MG。2.方法:取全血分離去血漿,在將血細(xì)胞與新鮮正常血漿一起回輸。每小時(shí)交換1000ml,再次換血漿2000-3000ml,隔日1次,3-4次為1療程。對(duì)老人、兒童由于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、低血壓性休克、血管道路難以保持者受限。第二十二頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二l
大劑量靜注免疫球蛋白:
1.概述:外源性IgG使AchR抗體的結(jié)合功能紊亂,即免疫調(diào)節(jié)作用;同時(shí),血漿C3活性降低,減輕了免疫反應(yīng)。65%的病人有效。
2.用法:400mg/d,iv×5天
第二十三頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期二
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