糖皮質(zhì)激素的常見副作用

關(guān)于糖皮質(zhì)激素的常見副作用第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的適應癥腎上腺皮質(zhì)疾患：Addison病、急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等的替代療法。非腎上腺皮質(zhì)疾患：感染、休克、自身免疫性疾病、腦水腫、肝疾患、眼科疾患、皮膚病、惡性腫瘤、抗器官移植的排斥反應等。第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的劑量第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三藥理作用第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三藥代動力學絕大部分激素口服可吸收80-90%,而且不受食物的干擾。醋酸可的松肌肉注射，吸收緩慢，作用持久。危急情況可：氫化可的松、地塞米松等靜脈注射或滴注；但地塞米松半衰期較長，要急用快停，一般不做首選。第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三藥代動力學可的松、強的松要在肝內(nèi)氫化才具有生物活性，故肝有嚴重功能損害時，應用強的松龍（氫化強的松）或氫化可的松。地塞米松優(yōu)點為長效，且無鈉儲留，但對丘腦-垂體軸系的抑制最強。。。。。。。第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三短效GC可的松：作用于腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代療法，眼科局部治療。氫化可的松：作用強度為可的松的1.25倍，既有糖皮質(zhì)激素的作用，又有鹽皮質(zhì)激素作用。作用于急性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象、嚴重過敏、哮喘持續(xù)狀態(tài)、休克。第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三中效GC強的松：水鈉滯留及排鉀作用較小，對糖代謝及抗炎作用顯著增加。作用于嚴重感染、嚴重過敏、及自身免疫疾病。強的松龍：作用于嚴重細菌感染、ITP、粒細胞減少癥及自身免疫疾病，也作用于關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎的局部注射。甲潑尼松龍：抗炎和抗糖代謝是氫化可的松的5倍，水鹽代謝只有其一半。作用持久。應用同潑尼松龍。第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三長效GC地塞米松：抗炎作用是氫化可的松的25倍，對垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)抑制作用較強。倍他米松第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的作用機制代謝：糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、水電解質(zhì)抗炎作用免疫抑制及抗過敏血液及造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)丘腦-垂體-腎上腺軸眼睛第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三對代謝的影響1對糖代謝的影響：增加肝、肌糖原含量和升高血糖。1：促進糖原異生，特別是利用肌肉蛋白質(zhì)代謝中的一些氨基酸及其中間產(chǎn)物作為原料合成糖原。部分激素可促進糖原異生的多種酶起激活作用。2：減慢葡萄糖氧化的過程。3：減慢機體組織對葡萄糖的利用。第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三對代謝的影響2蛋白質(zhì)代謝：加速組織蛋白質(zhì)分解代謝，增高血清氨基酸和尿中氮的排泄，造成負氮平衡；抑制蛋白質(zhì)的合成。第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三對代謝的影響3脂質(zhì)代謝：大劑量長期使用可增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，促使皮下脂肪分解，使重新分布，形成向心性肥胖。第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素對對各種代謝的影響，主要是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實現(xiàn)。激素可誘導合成某種mRNA，轉(zhuǎn)錄出一種抑制細胞膜轉(zhuǎn)運功能的蛋白質(zhì)，從而抑制細胞對能源物質(zhì)的攝取，致細胞合成代謝受抑制，分解代謝增強。促進肝細胞多種RNA及某些酶蛋白的合成，進而影響糖和脂肪的代謝。第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三對代謝的影響4水和電解質(zhì)代謝：對水平衡：有抑制醛固酮和抗利尿激素作用，增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收，有利尿作用。引起低血鈣：減少小腸對鈣的吸收和抑制腎小管對鈣的重吸收。保鈉排鉀，但長期大劑量應用才較明顯。第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三抗炎作用急性炎癥初期：增高血管的緊張性，減輕充血，降低毛細血管的通透性，從而減輕滲出，水腫；同時抑制白細胞浸潤及吞噬反應，減少各種炎性介質(zhì)的釋放，從而緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。炎癥后期：抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三免疫抑制

對免疫系統(tǒng)的作用主要是作用于淋巴組織。減少淋巴細胞數(shù)量（急性淋巴細胞性白血?。灰种瞥闪馨图毎鸇NA和蛋白質(zhì)的合成；干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增值；阻斷敏感化T細胞所誘發(fā)的單核細胞和巨噬細胞的募集（抑制皮膚遲發(fā)性過敏反應）。第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三抗過敏反應抑制肥大細胞脫顆粒而釋放的組胺、5－羥色胺、過敏慢反應物質(zhì)、緩激肽。第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三血液及造血系統(tǒng)刺激骨髓造血功能，使紅細胞和血紅蛋白含量的增加。大劑量可使血小板增加，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間。刺激骨髓中的中性粒細胞釋放入血。降低中性粒細胞游走、吞噬、消化及糖酵解等。第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三中樞神經(jīng)減少腦中Y－氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性。通過調(diào)節(jié)血糖、血液循環(huán)、電解質(zhì)平衡等調(diào)節(jié)腦細胞的代謝。第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三心血管系統(tǒng)激素有增強血管平滑肌對兒茶酚胺類升壓藥物的反應提高外周血竹的緊張度，并有加強心肌收縮力以及滯鈉排鉀的作用，促使血壓升高。GC<10mg／d的劑量通常對血壓影響不大。使用時應詳細詢問病史，注意監(jiān)測血壓，如有高血壓發(fā)生，可遵醫(yī)囑給子高血壓藥物對癥治療。GC是加速動脈粥樣硬化的獨立危險因素，同時通過脂類代謝、影響血壓間接影響動脈粥樣硬化的進程。第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三消化系統(tǒng)刺激消化腺的分泌功能，促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，可提高食欲，促進消化。抑制胃粘液分泌，削弱粘液層的保護作用，使胃粘膜更易受到逆向彌散的氫離子的損害。抑制胃粘膜細胞的更新?？梢鸶叩矸勖秆Y、胰周脂肪壞死及胰腺細胞的損傷等。可使胰液分泌物的粘性增高，并在胰管系統(tǒng)形成干結(jié)的胰腺分泌物。第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三丘腦-垂體-腎上腺軸長期大劑量應用糖皮質(zhì)激素，可反饋性抑制下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（GRF）和垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，導致腎上腺的萎縮。第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三激素的生理分泌規(guī)律人血漿中糖皮質(zhì)激素的含量：從早晨2－4時開始增高；

8－10時達到高峰；晚上12時許降至最低。第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三激素作用于自身免疫性疾病的副作用第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三感染或加重感染長期應用激素可使機體防御功能（抗炎、免疫及抗過敏能力）減低，誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在的病灶擴散，還可使原來靜止的結(jié)核病灶擴散、惡化。據(jù)報道：強的松20mg／d以上將使SLE并發(fā)感染的相對危險度增加1倍。孫可淳等報道了應用糖皮質(zhì)激素及細胞毒類藥物治療300例腎病患者的結(jié)果，繼發(fā)感染90例中85例為醫(yī)院感染．醫(yī)院感染率高達283％，遠遠高于我國總的醫(yī)院感染率，表明了這類患者是醫(yī)院感染的高發(fā)人群。第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三感染或加重感染朱燕彬等報道了不適當使用糖皮質(zhì)激素而誘發(fā)各種結(jié)核病變57例，認為某些結(jié)核性變態(tài)反應性表現(xiàn)如發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皮下結(jié)節(jié)等酷似某些結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)．因此而常被誤診。長期給予糖皮質(zhì)激素治療，極易使原有靜止結(jié)核病變再活動以至播散，而且在糖皮質(zhì)激素療程中誘發(fā)的結(jié)核病常缺乏明顯的中毒癥狀．常在全身播散或病情惡化時才獲診斷，因而更易延誤病情，造成嚴重危害。第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三關(guān)于強的松治療ITP患者繼發(fā)感染的報道強的松的劑量：0.5-1mg/kg.d在98例長期應用糖皮質(zhì)激素治療的ITP患者中有21例發(fā)生感染，其中肺部感染12例，泌尿系感染9例。有證據(jù)的細菌感染16例；細菌與真菌混合感染2例；另有3例患者有呼吸系統(tǒng)癥狀及X光影象學改變，但無細菌學檢查證據(jù)。感染的發(fā)生時間集中發(fā)生在用藥后4周以后,療程與感染程度呈正相關(guān)。第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三激素治療ITP的繼發(fā)感染情況第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三激素治療ITP的繼發(fā)感染情況第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三風濕“金律”(goldenrule)當一個患者出現(xiàn)多系統(tǒng)累及的臨床表現(xiàn)，應考慮到風濕病的可能；當一個已經(jīng)確診了系統(tǒng)性風濕病(包括SLE，通常意味著接受了GC等免疫抑制治療)的患者出現(xiàn)發(fā)熱等系統(tǒng)性表現(xiàn)，應首先排除感染。第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三對策使用激素前應詳細詢問病史，有感染者同時應用抗生素，有結(jié)核病灶者應有效控制結(jié)核病變。第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松，特別是脊椎骨－－腰背痛，壓縮性骨折。抑制成骨細胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進膠原和骨基質(zhì)的分解，促使鈣自尿中排出。通常認為7．5mg／d以上的GC就可引起可測量到的骨質(zhì)疏松。第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三骨密度（BMD）能反映大約70％的骨強度。骨X線片可反應脆性骨折。2001年美國風濕病學會GIOP委員會建議，長期(即大于6個月)接受GCs治療之初，應測量腰椎和(或)髖部BMD，治療期應每6個月重復測量BMD。

2005年中華醫(yī)學會制定的GIOP診治指南建議其診斷參照世界衛(wèi)生組織(WHO)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標準：即骨密度值低于同性別、同種族健康成人骨峰值不足1個標準差為正常；降低1～2．5個標準差之間為骨量減少；降低程度等于和大于2．5個標準差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松。第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三骨質(zhì)疏松的對策對策：應用病情允許的最低GC劑量；鼓勵適當運動(應避免跌倒)，戒煙、酒；口服補鈣1500mg／d，并補充維生素D(400U／d，或等效劑量)；補充二磷酸鹽；必要時予降鈣素等治療。第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三骨質(zhì)疏松的對策鈣劑和維生素D作為防治GIOP基本治療藥物，在早期即應使用。其不僅是必需的，亦是經(jīng)濟的。預計接受GCs治療不足3個月者，應持續(xù)補充鈣劑和維生素D，如潑尼松劑量<15mg／d，單純鈣劑和維生素D制劑即可保持骨量。GCs治療超過3個月者，應考慮同時采取其他治療措施。第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三骨質(zhì)疏松的對策其他藥物：各國指南對其他治療藥物使用時機的建議不同。在美國：潑尼松(或相應劑量的GCs，下同)5mg／d，時間>3個月。加拿大：潑尼松7．5mg／d，時間>3個月。英國：潑尼松5mg／d，時間≥6個月。日本建議如患者有下列任一情況，應采取其他治療措施：(1)有脆性骨折史或治療期間出現(xiàn)骨折。(2)BMD小于正常青年人均值的80％。(3)潑尼松劑量≥5mg／d。我國對此未作具體規(guī)定。第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三缺血性骨壞死小劑量GC到?jīng)_擊治療中均有發(fā)生，有報道療程短至6周就出現(xiàn)。第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三骨壞死的病因研究目前認為：激素能使凝血及纖溶異常、免疫、炎癥及脂類代謝、內(nèi)皮細胞功能障礙等多因素均激發(fā)血管內(nèi)凝血，細胞損害和個體基因差異等方面引起骨壞死。Jones通過檢測不同原因骨壞死病人中9種凝血指標的變化，發(fā)現(xiàn)有82．2％的病人至少出現(xiàn)一項指標異常，46．7％的出現(xiàn)了2種以上的指標異常，其中PAI(纖溶酶原激活物抑制物)活性和抗心磷脂抗體升高最常出現(xiàn)異常。第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三骨壞死最常見的部位國內(nèi)學者報道：骨壞死最多可達l0處。持重關(guān)節(jié)發(fā)病為非持重關(guān)節(jié)的6倍，其中股骨頭發(fā)病率最高、最嚴重。原因可能是：在股骨頭內(nèi)上方為楔形區(qū)，恰好是下肢應力集中通過壓力骨小梁系統(tǒng)部位。第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三39例SARS患者股骨頭壞死激素與39例SARS患者股骨頭缺血性壞死的關(guān)系：激素用量小于2000mg的患者7例．發(fā)生股骨頭壞死2例．用量在2000—4000mg的11例，發(fā)生壞死4例，用量在4000—6000mg的22例，發(fā)生壞死l7例，用量>6000mg的l8例，發(fā)生壞死l6例。股骨頭壞死的發(fā)生率隨激素用量的增加而增加。第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三對策應用病情允許的最低GC劑量和早期診斷是防治的重要環(huán)節(jié)。當治療中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)區(qū)域或膝關(guān)節(jié)隱痛不適，需注意此可能。同時予減輕負重。股骨頭缺血性壞死較早期尚未出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的塌陷之前，通過抗凝、改善骨內(nèi)微循環(huán)，糾正高凝低纖溶狀態(tài)，可逆轉(zhuǎn)、阻止或延緩股骨頭壞死的過程。低分子量肝素(包括那曲肝素、依諾肝素等)作為抗凝藥廣泛在臨床上應用?？寡“寰奂幬锢懑煹母深A治療：主要包括高頻振蕩波、脈沖電磁場、高壓氧治療。必要時行髓腔減壓術(shù)；晚期多需要全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三中樞神經(jīng)系統(tǒng)減少腦中Y－氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性。引起欣快、激動、失眠、精神失常、抑郁、癲癇發(fā)作等。兒童應用大劑量激素時可引起驚厥。GC在40mg／d以上增加誘發(fā)精神神經(jīng)癥狀的風險，而80mg／d以上其風險明顯增加，且多出現(xiàn)在治療開始的1周之內(nèi)；應與神經(jīng)精神狼瘡、合并中樞感染、原發(fā)性或境遇性精神疾患相鑒別。對策：有危險因素患者慎用，出現(xiàn)癥狀可予鎮(zhèn)靜藥物。如安定、苯巴比妥鈉等。第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三消化道潰瘍具有下列因素的患者誘發(fā)消化道潰瘍的危險性較高：激素與非甾體抗炎藥同服；總劑量大于1000mg強的松等效量；用藥期超過30天；有消化道潰瘍家族史等。第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三消化道潰瘍激素能誘發(fā)或加重消化道潰瘍病，甚至造成消化道出血或穿孔。激素的應用可能掩蓋某些急腹癥(如胃腸穿孔、腹膜炎)的癥狀體征，導致診治延誤。故使用激素時應加用抗酸藥物及保護胃粘膜藥物進行預防。第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三急性胰腺炎誘發(fā)胰腺炎：在使用糖皮質(zhì)激素過程中，患兒出現(xiàn)腹脹、腹痛，應警惕本病的可能。小兒急性胰腺炎較少見，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性胰腺炎更罕見。有人總結(jié)4O例糖皮質(zhì)激素誘發(fā)急性胰腺炎中發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素的劑量和用藥時間與急性胰腺炎無關(guān)。第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三青光眼或眼壓升高使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，使房水的流通受阻，致眼壓升高，尤其在有遺傳傾向的、有高度近視或糖尿病患者，則可發(fā)生不可逆的青光眼或失明。發(fā)病率：18％-36％。幾乎所有劑型的激素均可使眼壓升高。開角型青光眼患者發(fā)生率高達46％-92%.第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三激素性青光眼或眼壓升高的特點起病緩慢，眼壓升高致視物模糊，眼脹，偶有頭痛，眼痛，一般可耐受，再者原發(fā)病的病情及癥狀相對關(guān)注多，眼部癥狀往往被患者及家屬忽視，直至自覺癥狀明顯，視力下降，視野明顯缺損時，才來院就診。患者多為年輕人。第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三激素性青光眼或眼壓升高的預防合理應用糖皮質(zhì)激素，對有青光眼病史及家族史、高度近視、青少年患者，特別是部分屈光不正的患者行激光矯正術(shù)后，必須使用糖皮質(zhì)激素時，應謹慎用藥。對長期用藥的患者，要定期復查和檢測眼壓的變化。局部應用，不超過2～4周。第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三激素性白內(nèi)障長期應用糖皮質(zhì)激素可導致白內(nèi)障。據(jù)報道,強的松每日用量超過10mg,連續(xù)一年,可使晶體后部出現(xiàn)碎片狀或空泡狀混濁,即晶體后囊下混濁（PSO）。激素性白內(nèi)障的發(fā)病率：報道多樣化，6.6%-96％均有報道。第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三激素性白內(nèi)障的特點第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三激素性白內(nèi)障的防治避免應用糖皮質(zhì)激素是預防GIC最有效方法。應該密切觀察視力及晶狀體情況．保證原發(fā)病治療的前提下，盡量減少激素的用量及持續(xù)時間．并盡可能使用激素替代藥物治療。治療：無有效方法。主要是抗氧化劑和自由基清除劑，如谷胱甘肽，白內(nèi)停、法可林、維生素E、MPG、維生素C與聚乙二醇的混合物、阿斯匹林。第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三生長發(fā)育激素可抑制生長激素分泌，對抗生長激素，長期接受糖皮質(zhì)激素治療的腎病綜合征患兒存在不同程度的生長發(fā)育遲緩。有報道：診斷腎病綜合征后兩年，患兒平均身長為相應年齡正常平均值的70％。Foote曾報告80例腎病綜合征患兒經(jīng)平均1．9年糖皮質(zhì)激素治療后，平均身高在同齡組的第37百分位，平均身高標準差積分SDS下降0．29。研究表明，吸入激素劑型對生長發(fā)育較小。吸人BDP500-10001zg／d的哮喘兒童的生長速度與接受不包括吸人GCS或口服GCS的對癥治療的患兒相比有小幅度下降。但與BDP相比，F(xiàn)P的影響要小得多。吸人為期2年的FP的患兒平均身高和生長速度與吸人安慰劑對照組相比無顯著性差異。必要時予生長激素治療。第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三傷口愈合延緩激素促進蛋白質(zhì)分解，延緩肉芽組織形成，故有使傷口愈合延緩的危害，所以在創(chuàng)傷修復期，骨折、角膜潰瘍、手術(shù)后等情況卜不宜應用，必須用時，應加用抗生素，同時增加高蛋白飲食，隨時觀察傷口變化。第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三動脈粥樣硬化對策：應用病情允許的最低GC劑量，控制體重、戒煙、控制血壓、控制血糖、抗血小板；當?shù)兔芏戎鞍?gt;3．4mmol／L應給予他汀類降脂藥物。有心血管危險因素的患者應避免使用NSAIDs。第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進過量激素引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)為：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚單薄、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等。第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期三對策停藥后癥