COPD發(fā)病機制和診療

主要內(nèi)容COPD定義、疾病負擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險因素COPD機制COPD診斷及分級第一頁，共52頁。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）定義COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強相關(guān)。COPD的定義并未使用術(shù)語慢性支氣管炎和肺氣腫，并排除哮喘（可逆性氣流受限）。臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀急性惡化（加重）事件經(jīng)常發(fā)生。第二頁，共52頁。COPD的疾病負擔(dān)COPD是全球疾病和死亡的主要原因。COPD帶來的經(jīng)濟和社會負擔(dān)巨大且不斷增加。未來數(shù)十年內(nèi)，由于全球人口的老齡化和持續(xù)暴露于COPD危險因素，預(yù)計COPD的患病率和疾病負擔(dān)會繼續(xù)上升。第三頁，共52頁。4研究人群:>20,000人，年齡40歲

以上COPD的總體患病率為8.2%，以性別進行劃分，男性的患病率為12.4%，女性的為5.1%Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760中國COPD患病率——一項大型、基于人群的調(diào)研第四頁，共52頁。

中國COPD死亡率

中國慢性病報告.中國疾病預(yù)防控制中心.2006.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2011

2000年:全國死亡人數(shù)128萬，占總死亡人數(shù)的17.6%。第五頁，共52頁。在中國，COPD被嚴重診斷不足640%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或COPD無癥狀經(jīng)肺功能測試診斷在調(diào)查中，所有被診斷為COPD的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或COPD，提示COPD被嚴重診斷不足。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760第六頁，共52頁。相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對病情嚴重度認知不足7RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805認為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認為病情為輕度的患者比例認為病情為中度的患者比例認為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴重度：輕→重呼吸困難量表(MRC)評分嚴重度%第七頁，共52頁。中國COPD患者治療不足：

用藥依從性差—約半數(shù)患者自行減量或停藥8何權(quán)瀛等.中國實用內(nèi)科雜志2009;29(4):354-357.自行減量（約49%）Q34：您會經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)生擅自減少用藥劑量或次數(shù)嗎？否Q35：如果您感覺好和認為不需要時，您會停止藥物治療嗎？自行減量（49%）否自行停藥（47%）否第八頁，共52頁。吸煙職業(yè)暴露（粉塵、化學(xué)品和煙霧）被動暴露于煙草煙霧（也稱為環(huán)境中的煙草煙霧，ETS）室內(nèi)與室外空氣污染基因感染社會經(jīng)濟地位老齡化人口COPD的危險因素肺成長發(fā)育注：最常見的風(fēng)險因素是煙草煙霧。第九頁，共52頁。主要內(nèi)容COPD定義、疾病負擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險因素COPD機制COPD診斷及分級第十頁，共52頁。COPD發(fā)病機制:慢性炎癥增強反應(yīng)11吸煙（其它刺激物）

蛋白激酶彈性蛋白酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶肺泡壁破壞(肺氣腫)粘液高分泌CD8+T淋巴細胞肺泡巨噬細胞上皮細胞

纖維化(閉塞性細支氣管炎)成纖維細胞單核細胞中性粒細胞趨化因子BarnesPJ.MedPrincPract2010;19:330-8.第十一頁，共52頁。小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化，管腔黏液栓氣道阻力增加肺實質(zhì)破壞肺泡附著點或支撐結(jié)構(gòu)喪失彈性回縮力下降氣流受限COPD中氣流受限的機制第十二頁，共52頁。COPD急性加重的誘發(fā)因素和本質(zhì)WedzichaJA&SeemungalTA.Lancet2007;370:786-796.全身炎癥支氣管炎癥、水腫和黏液呼氣氣流受限心血管合并癥AECOPD癥狀動態(tài)過度充氣COPD氣道炎癥效應(yīng)誘發(fā)因素細菌病毒污染AECOPD：COPD急性加重第十三頁，共52頁。主要內(nèi)容COPD定義、疾病負擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險因素COPD機制COPD診斷及評估第十四頁，共52頁。第十五頁，共52頁。肺功能檢查:FEV1

和FVC的正常曲線1234561234容積（升）時間（秒）FVC5FEV1=4LFVC=5LFEV1/FVC=0.8FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量第十六頁，共52頁。肺功能檢查：阻塞性疾病容積（升）時間（秒）54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常阻塞性FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量第十七頁，共52頁。診斷與評估:要點如患者有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，以及COPD危險因素的暴露史，則應(yīng)考慮COPD的臨床診斷?；谝陨吓R床情況，確診COPD還需要做肺功能檢查。若吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.70，即可確定存在持續(xù)性氣流受限，從而確診COPD。FEV1/FVC:第一秒用力肺活量/用力肺活量第十八頁，共52頁。

確定疾病的嚴重度，以及疾病對患者健康狀況的影響及未來事件（如急性加重、住院或死亡）的風(fēng)險，并最終指導(dǎo)治療。COPD的評估:目標

第十九頁，共52頁。COPD的評估系統(tǒng)：癥狀評估：評估患者當(dāng)前的癥狀水平肺功能評估：評估肺功能異常的程度急性加重風(fēng)險評估：評估急性加重風(fēng)險合并癥評估：評估合并癥的存在第二十頁，共52頁。

COPD的評估系統(tǒng)：癥狀評估：評估患者當(dāng)前的癥狀水平肺功能評估：評估肺功能異常的程度急性加重風(fēng)險評估：評估急性加重風(fēng)險合并癥評估：評估合并癥的存在第二十一頁，共52頁。COPD的評估癥狀評估采用肺功能檢查評估氣流受限程度評估急性加重的風(fēng)險評估合并癥采用COPD評估測試（CAT）

COPD控制問卷（CCQ）mMRC（改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會）問卷第二十二頁，共52頁。COPD評估測試（CAT）：評估COPD患者健康狀況損害情況的單維問卷，包括8個項目。().COPD控制問卷（CCQ）：評估COPD患者臨床控制情況的自我管理問卷，包括10個項目。mMRC問卷：僅僅是一個評估呼吸困難的指標。癥狀評估的方法第二十三頁，共52頁。CAT網(wǎng)上下載地址CAT問卷第二十四頁，共52頁。CCQ問卷CCQ網(wǎng)上下載地址第二十五頁，共52頁。mMRC問卷mMRC分級

mMRC評估呼吸困難嚴重程度

mMRC分級0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難

mMRC分級1我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短

mMRC分級2我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息

mMRC分級3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣

mMRC分級4我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難

柳濤，蔡柏薔，中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2012;11(1):1-12第二十六頁，共52頁。COPD的評估系統(tǒng)癥狀評估肺功能評估急性加重風(fēng)險評估合并癥評估GOLD2016第二十七頁，共52頁。COPD氣流受限嚴重度的分級標準*GOLD2016*基于支氣管舒張劑后FEV1。FEV1：第一秒用力肺活量；FVC：用力肺活量第二十八頁，共52頁。COPD的評估系統(tǒng)癥狀評估肺功能評估急性加重風(fēng)險評估合并癥評估GOLD2014-P12-15第二十九頁，共52頁。評估急性加重風(fēng)險采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能檢查，評估急性加重風(fēng)險，若患者：a.FEV1％預(yù)計值<50%

或b.過去一年內(nèi)發(fā)生≥2次急性加重

或c.過去一年內(nèi)發(fā)生≥1次因急性加重住院均提示急性加重風(fēng)險增加。GOLD2016FEV1：第一秒用力肺活量第三十頁，共52頁。兩種常用的急性加重定義方法

基于癥狀vs基于事件*研究顯示有~50%的急性加重未被報告目前大部分專家建議兩種方法結(jié)合使用，可避免漏診TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-8.第三十一頁，共52頁。COPD急性加重評估工具：EXACT問診需要涉及的內(nèi)容呼吸系統(tǒng)咳嗽咳痰呼吸困難胸悶其他活動受限疲勞或虛弱心理狀態(tài)睡眠障礙LeidyNK,etal.HealthValue2010;13(8):965-75.JonesPW,etal.CHEST2011;139(6):1388–1394EXACT（ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool）：慢性肺部疾病急性加重工具EXACT14個問題9.今天呼吸困難10.今天呼吸困難如何15.需護理的呼吸短促17.室內(nèi)呼吸短促19.室外呼吸短促2.今天咳嗽3.咳嗽時有黏痰1.胸部壓迫感6.胸部不適8.胸部緊縮感4.咳痰困難20.虛弱/疲倦21.睡眠不安23.害怕/擔(dān)心編號和描述第三十二頁，共52頁。COPD的評估系統(tǒng)癥狀評估肺功能評估急性加重風(fēng)險評估合并癥評估GOLD2014-P12-15第三十三頁，共52頁。評估COPD合并癥COPD患者發(fā)生以下疾病的風(fēng)險升高：心血管疾病骨骼肌功能障礙代謝綜合征骨質(zhì)疏松癥抑郁癥肺癌GOLD2014-P10這些合并癥可發(fā)生于輕度、中度或重度氣流受限患者，并獨立影響死亡率和住院率，應(yīng)積極檢查，若存在合并癥，應(yīng)給予合理的治療。第三十四頁，共52頁。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014.P13，P15優(yōu)選CAT，僅在無法使用CAT時，才考慮使用mMRC。同時，不建議使用1種以上量表，因可能導(dǎo)致混淆。CAT評分臨界點為10分。mMRC≥2分可作為呼吸困難單一癥狀評估的臨界點，但無法換算成復(fù)合癥狀評估的臨界點，使用者需注意評估其他癥狀。在強調(diào)急性加重頻率同時，也關(guān)注急性加重嚴重程度。新增一種COPD急性加重風(fēng)險評估方法，即既往1年中因急性加重住院史，“≥1次因急性加重住院”提示高風(fēng)險。GOLD2014對COPD綜合評估的更新第三十五頁，共52頁。COPD的綜合評估GOLD2014-P15-16CAT：COPD評估測試mMRC：改良英國MRC呼吸困難指數(shù)如果CAT<10（或mMRC0-1）:少癥狀(A或C)如果mMRC≥2或CAT≥10:多癥狀(B或D)如果是GOLD1或2期；而且既往1年沒有或只有1次急性加重；而且既往1年沒有因急性加重住院:

低風(fēng)險(A或B)如果是GOLD3或4期，或每年有2次或2次以上急性加重；或每年有1次或1次以上因急性加重住院:

高風(fēng)險(C或D)患者現(xiàn)在屬于以下4個類別之一：A:少癥狀，低風(fēng)險B:多癥狀，低風(fēng)險C:少癥狀，高風(fēng)險D:多癥狀，高風(fēng)險首先評估癥狀其次評估急性加重風(fēng)險綜合評估風(fēng)險(氣流受限的GOLD分級標準)風(fēng)險

（急性加重史）≥2急性加重史或

≥1因急性

加重住院

≤1急性加重史

且未因急性

加重住院0(C)(D)(A)(B)CAT<104321CAT≥10癥狀(CAT評分)呼吸困難(mMRC評分)mMRC0-1mMRC≥2第三十六頁，共52頁。第三十七頁，共52頁。

第三十八頁，共52頁。癥狀&體征無癥狀進行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預(yù)計值）年齡（歲）急性加重I級II級III級IV級100805030255075COPD——病情持續(xù)進展的慢性疾病DonaldsonGC.Thorax2002;57:847-853SilvermanEK.ProcAmThorSoc2007;4:586-590關(guān)于調(diào)整治療方案的思考

——治療一段時間后，癥狀控制，急性加重次數(shù)減少，是否需要繼續(xù)維持治療？第三十九頁，共52頁。舉例一CAT：18分

屬于B組或D組FEV1：45%預(yù)計值，GOLD3級，屬于C

組或D組既往12個月有3次急性加重，屬于C組或D組該患者評估為D組患者第四十頁，共52頁。舉例二CAT：8分

屬于A組或C組FEV1：75%預(yù)計值，GOLD2級，屬于A

組或B組既往12個月有2次急性加重，屬于C組或D組評估風(fēng)險時，根據(jù)GOLD分期或急性加重史，選擇最高的風(fēng)險，所以該患者評估為C組患者第四十一頁，共52頁。COPD的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點COPD支氣管哮喘充血性心力衰竭支氣管擴張結(jié)核病閉塞性細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎中年發(fā)?。喊Y狀緩慢進展；長期吸煙史或其他煙霧接觸史早年發(fā)病（通常在兒童期）；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏史、鼻炎和/或濕疹；哮喘家族史；胸部X線片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）大量膿痰；常伴有細菌感染；胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)發(fā)病年齡較輕，非吸煙者；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或急性煙霧暴露史；可見于肺臟或骨髓移植者；CT在呼氣相顯示低密度影主要發(fā)生在亞裔人群中，大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；胸部X線片和HRCT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征GOLD2014-P18第四十二頁，共52頁。更多的檢查項目胸部X線檢查:很少有診斷價值，但可用于排除其他診斷，以及明確重要合并癥的存在。肺容量和彌散能力:有助于確定疾病嚴重程度，但非診治必需。血氧飽和度和動脈血氣分析:可利用脈搏血氧飽和度測試評價患者的氧飽和度以及對氧療的需求。α1-抗胰蛋白酶缺乏癥篩查:如果45歲以下的白種人或有明顯COPD家族史的患者發(fā)生COPD，應(yīng)進行這項篩查。

GOLD2014–P17第四十三頁，共52頁。更多的檢查項目運動試驗：根據(jù)自定步伐的步行距離的下降（例如6分鐘步行試驗）或?qū)嶒炇抑械倪f增負荷運動試驗，客觀性評估運動能力的損害，這是健康狀況損害的有力標志，也是預(yù)后的預(yù)測因子。綜合評分:多種變量（FEV1，根據(jù)步行距離或最大耗氧量評估的運動耐力，體重下降幅度及動脈氧分壓的下降幅度）可識別死亡風(fēng)險升高的患者。FEV1：第一秒用力肺活量GOLD2014–P17第四十四頁，共52頁。COPD治療選擇1.從危險因素預(yù)防入手：戒煙：宣教/采用尼古丁替代療法。避免煙霧：鼓勵制定全面的煙草控制政策和開展相應(yīng)的項目，旨在向公眾傳達清晰、一致和重復(fù)宣傳不吸煙的信息。職業(yè)暴露：強調(diào)初級預(yù)防的重要性，通過消除或減少工作環(huán)境中的各種暴露可以實現(xiàn)。次級預(yù)防同樣重要，可以通過檢測和早期監(jiān)測來實現(xiàn)。室內(nèi)和室外空氣污染：在通風(fēng)不良的地方，應(yīng)采取措施降低或避免因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染。

體育活動：所有的COPD患者都可從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵患者進行適量的體育活動。第四十五頁，共52頁。2.COPD穩(wěn)定期的治療每一個患者的治療方案都應(yīng)該個體化，因為患者癥狀的嚴重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，如急性發(fā)作的頻率和嚴重程度、存在呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。治療COPD的常用藥物種類如表5。某類藥物的選擇應(yīng)根據(jù)藥物的可行性和患者的響應(yīng)。第四十六頁，共52頁。第四十七頁，共52頁。支氣管舒張劑：COPD癥狀管理的核心藥物?優(yōu)先選擇吸入治療。?支氣管舒張劑可按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。?與增加單藥支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同種類的支氣管舒張劑可以改善療效和減少副作用風(fēng)險。第四十八頁，共52頁。吸入糖皮質(zhì)激素對于FEV1＜60%預(yù)計值的COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與肺炎發(fā)生風(fēng)險增高相關(guān)。對于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素單藥進行長期治療。吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑聯(lián)合治療對于中度至極重度的COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于其中任何單一藥物成分。聯(lián)合治療與肺炎風(fēng)險增高相關(guān)。在噻托溴銨的基礎(chǔ)上，加入長效β2受體激動劑/吸入糖皮質(zhì)激素可使患者額外獲益。第四十九頁，共52頁?？诜瞧べ|(zhì)激素:不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。磷酸二酯酶-4抑制劑對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎的GOLD3和GOLD4患者，磷酸二酯酶-4抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時；尚無關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮