超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用講稿

概述超聲內(nèi)鏡屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，從而進一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。第一頁，共75頁。概述

超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù)，是將超聲探頭引入人體腔道，從內(nèi)部直接顯示病變的圖像，由于探頭接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)，明顯提高圖像分辨率，發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，由于探頭接近病變，避免腹壁及腸道氣體干擾，從而提高了對病變的診斷水平。第二頁，共75頁。由于超聲探頭距病變部位近，無腹壁衰減和胃腸道氣體的影響，采用了較高頻率的超聲波，因而獲得較清晰的圖象，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡和體外超聲的優(yōu)勢，特別對消化道表淺病灶或細(xì)小病灶的顯示遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)超聲檢查。第三頁，共75頁。

EUS已成為胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷、消化道惡性腫瘤的診斷及術(shù)前TNM分期、甚至肺癌的分期、后縱隔淋巴節(jié)以及胃腸道周圍腫塊定性檢查的強有力手段，以及胰膽疾病進一步診斷的重要影像學(xué)檢查。同時，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的抽吸術(shù)（FNA）、膽管造影術(shù)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、與ERCP結(jié)合的管腔內(nèi)超聲（IDUS），把診斷提高到細(xì)胞學(xué)甚至組織學(xué)水平。因此，腔內(nèi)超聲作為醫(yī)學(xué)超聲中的“前沿”地位已無可非議。第四頁，共75頁。EUS分類：按應(yīng)用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲小探頭等。按掃描方式分為線陣式超聲內(nèi)鏡和環(huán)形掃描超聲內(nèi)鏡。按探頭運動方式分為電子觸發(fā)式和機械旋轉(zhuǎn)式。按器械結(jié)構(gòu)分為纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡、多普勒超聲內(nèi)鏡、三維立體超聲內(nèi)鏡等。第五頁，共75頁。電子超聲鏡第六頁，共75頁。超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊第七頁，共75頁。超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊第八頁，共75頁。超聲掃描的分類機械掃描(MechanicalScanning)電子掃描(ElectricalScanning)第九頁，共75頁。第十頁，共75頁。EUS的適應(yīng)癥、禁忌癥

和并發(fā)癥：第十一頁，共75頁。⒉⒈適應(yīng)癥1．消化道惡性腫瘤的TN分期。2．粘膜下病變。3.胰膽系疾病。4．其他疾病：胃十二指腸潰瘍，食管胃底靜脈曲張、胃惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭病變等。第十二頁，共75頁。

⒉⒉禁忌癥和并發(fā)癥與普通內(nèi)鏡相似，另由于超聲內(nèi)鏡較粗，前端硬性部較長，在消化道狹窄時須十分謹(jǐn)慎。超聲內(nèi)鏡檢查時間較長，應(yīng)考慮病人耐受性。第十三頁，共75頁。EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu)正常顯示五層回聲結(jié)構(gòu)。第一層高回聲帶，相當(dāng)于黏液與上皮分界面，表達淺表粘膜層。第二層低回聲帶，相當(dāng)于黏膜固有層，表達深部粘膜肌層。第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面第十四頁，共75頁。第四層低回聲帶，相當(dāng)于固有肌層，表達固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。第五層高回聲帶，相當(dāng)于漿膜（或纖維膜）表達漿膜層與漿膜下脂肪。第十五頁，共75頁。胃腸壁的五層結(jié)構(gòu)：黏膜層深部黏膜層黏膜肌層黏膜下層固有肌層漿膜層mucosa(m)mucosalmuscle(mm)propermuscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)第十六頁，共75頁。正常食道正常胃壁第十七頁，共75頁。EUS臨床應(yīng)用對消化道腫瘤的術(shù)前TN分期的應(yīng)用在消化道腫瘤的局部分期。EUS是最有價值的檢查手段，眾所周知，TNM腫瘤分期方案已廣泛地應(yīng)用于手術(shù)后消化道腫瘤的病理學(xué)檢查，而手術(shù)前由于受到臨床影像學(xué)檢查精密度的限制，臨床TNM分期方案尚未在臨床上普遍應(yīng)用。第十八頁，共75頁。

惡性腫痛的手術(shù)前準(zhǔn)確TNM分期對制定合理的治療方案和選擇最佳的手術(shù)方法及判斷其預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。Lightdale報道，T準(zhǔn)確率為80-92%，N準(zhǔn)確率為68-78%，T1和T2分期的準(zhǔn)確率比T3、T4為低。第十九頁，共75頁。腫瘤的浸潤深度T分期：T1：低回聲影局限在前3層內(nèi)；T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；T3：低回聲影己侵及第5層；T4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周圍組織或器官。第二十頁，共75頁。消化道腫瘤的診療(TNM分期診斷)T ─Tumor腫瘤N ─LymphNode淋巴結(jié)M─ Metastasis遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十一頁，共75頁。胃全層侵犯食管全層侵犯第二十二頁，共75頁。食管腫瘤的診療T2腫瘤FREQ:7.5MHz第二十三頁，共75頁。EUS對食管腫瘤診斷的正確性T1T2T3T4N0N1Totaln11096270110122269739T(%)85809291--85N(%)----619179(Souquetetal.,1994)第二十四頁，共75頁。EUS與

CT對食管腫瘤診斷的比較TNn254256EUS(%)8874CT(%)5954(Souquetetal.,1994)第二十五頁，共75頁。胃淋巴瘤BorrmannIV型胃癌第二十六頁，共75頁。黏膜下層病變的診療：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS引導(dǎo)下穿刺活檢：FREQ:7.5MHzFREQ:12MHz脂肪瘤第四回聲層(固有肌層)第二十七頁，共75頁。

腫瘤的N分期EUS判斷淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)良性：邊界不清楚，橢圓形，回聲較均勻的強回聲，直徑<1.Ocm。惡性：邊界清楚、圓形，內(nèi)為不均勻的低回聲。對任何區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都被定為N1，而遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則被認(rèn)為是M1。第二十八頁，共75頁。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十九頁，共75頁。影響N分期的主要因素（1）衡量分期準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)是外科手術(shù)結(jié)果，但外科本身就存在不完全性（2）嚴(yán)重的腫瘤狹窄，使超聲不可能掃描腫瘤全長；（3）較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)缺少特征性聲像圖表現(xiàn)，而腫大的炎性淋巴結(jié)很難與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別。所以進行EUS引導(dǎo)下穿刺活檢可以得到病學(xué)的明確診斷。第三十頁，共75頁。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M分期)由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探頭，其最大穿透力僅10cm，因此對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否需進行CT或MRI等檢查。第三十一頁，共75頁。

對粘膜下腫瘤的診斷和鑒別粘膜下腫瘤：由于其表面有正常粘膜、內(nèi)鏡下活檢難以獲得陽性結(jié)果，EUS則能準(zhǔn)確區(qū)分消化道壁內(nèi)占位病變與壁外生理性或病理性壓迫。EUS可準(zhǔn)確判斷腫瘤的大小，還可準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置與管壁的起源層次。第三十二頁，共75頁。來源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；來自粘膜下層的主要有囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等；囊腫為邊界清楚無回聲區(qū)；脂肪瘤為強回聲影；第三十三頁，共75頁。異位胰腺回聲則介于強回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還可透透壁生長。第三十四頁，共75頁。食道平滑肌瘤第三十五頁，共75頁。食道粘膜肌層平滑肌瘤第三十六頁，共75頁。脂肪瘤及粘膜肌層平滑肌瘤第三十七頁，共75頁。胃平滑肌瘤十二指腸息肉第三十八頁，共75頁。異位胰腺第三十九頁，共75頁。膽囊結(jié)石的診斷膽囊中高回聲的邊緣顯示膽結(jié)石與鈣化現(xiàn)象FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz十二指腸球部隆起病變肝臟第四十頁，共75頁。前壁外壓為肝臟肝臟第四十一頁，共75頁。十二指腸球部后壁外壓第四十二頁，共75頁。幽門竇脂肪瘤脂肪瘤第三回聲層(粘膜下層)FREQ:7.5MHz第四十三頁，共75頁。EUS在胰膽系疾病中的應(yīng)用將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測到胰腺和肝外膽道。據(jù)報道己證實對胰腺癌的診斷和分期非常準(zhǔn)確，總準(zhǔn)確率98%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。第四十四頁，共75頁。EUS在胃體后壁掃查時能顯示胰前方被膜、脾動脈、腸系膜上動脈、腹主動脈和左腎。對于直徑<1.Ocm的胰腺癌EUS亦可診斷。

因此EUS對早期胰腺癌的診斷有重大意義。第四十五頁，共75頁。在十二指腸掃查時能顯示十二指腸壁和胰腺的關(guān)系、門靜脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈、腹主動脈。

因此、EUS能顯示胰前方被膜是否受累、周圍淋巴結(jié)及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、門靜脈是否受波及累征象。這些均為評價胰腺癌手術(shù)切除的可能性提供了有價值的參考意見。第四十六頁，共75頁。腸系膜上動脈脈腸系膜上靜脈主動脈下腔靜脈靜脈總膽管胰管腸系膜上靜脈下腔靜脈靜脈主動脈門靜脈總膽管膽囊肝臟胰頭胰管門靜脈總膽管肝臟腸系膜上靜脈靜脈門靜脈總膽管胰頭肝動脈胃十二指腸動脈總膽管肝臟胃十二指腸動脈十二指腸 水平部十二指腸 降部十二指腸 球部十二指腸 竇后壁第四十七頁，共75頁。主動脈肝靜脈下腔靜脈脾動脈肝動脈主動脈脈左腎左腎上腺胰體胰管左腎靜脈胰頸部主動脈肝臟脾靜脈脈肝動脈胰尾左腎靜脈脾靜脈靜脈左腎脾臟胰尾脾靜脈肝臟臟膽囊胃后壁胃底部主動脈第四十八頁，共75頁。正常胰腺↖脾靜脈↖胰腺↖胰尾第四十九頁，共75頁。胰島細(xì)胞瘤↗胰島細(xì)胞瘤第五十頁，共75頁。EUS對胰腺炎的診斷慢性胰腺炎於超聲內(nèi)鏡檢查的特徵：胰管的改變

─胰管3mm

─高回音管壁─不規(guī)則胰管胰腺實質(zhì)改變

─圖像不均─高回音間隔─高回音點─小的低回音區(qū)FREQ:7.5MHz第五十一頁，共75頁。胰腺腫瘤的診療肝門靜脈腫瘤總膽管胰腺頭部正常圖像膽囊FREQ:7.5MHz第五十二頁，共75頁。不同方法對胰腺腫瘤診斷的比較所有腫瘤n%腫瘤<3cmn%ERCP183914185CT237745353US267695859EUS3339463100(Rosch,1994)第五十三頁，共75頁。不同方法對胰腺腫瘤分期的比較T分期準(zhǔn)確度n%N分期準(zhǔn)確度n%CT35499847US35376935EUS1688523574(Rosch,1994)第五十四頁，共75頁。

前腸來源的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指腸壁內(nèi)，其中，胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤根據(jù)患者已有的臨床癥狀及一些血液生化檢測，臨床雖已可基本明確診斷，但傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查(US，CT，MRI)在手術(shù)前定位和分辨小腫瘤方面仍欠滿意。EUS則在這方面有所突破。第五十五頁，共75頁。通過十二指腸或胃壁仔細(xì)觀察胰腺頭、體、尾部，從而成為胰島素瘤及其他胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前的重要定位工具。文獻報道：EUS對體表超聲和CT檢查陰性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，其陽性檢出率可達89%，檢出腫瘤最小直徑為0.5CM。第五十六頁，共75頁。膽道疾病對膽總管結(jié)石有高度準(zhǔn)確性，其敏感性及特異性超過90%。明顯優(yōu)于CT、US，對于ERCP不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石，EUS可以探查到。EUS對壺腹癌、肝外膽管癌的診斷正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%?？倻?zhǔn)確率87%。N分期80％。第五十七頁，共75頁。對于梗阻性黃疸，若US或CT不能明確診斷時可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質(zhì)，若為腫瘤，可同時進行腫瘤分期診斷及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺針吸活檢。第五十八頁，共75頁。超聲探頭對膽管結(jié)石的診斷UM-4R(20MHz)結(jié)石管內(nèi)超聲檢查(IDUS):膽管造影(ERC):FREQ:20MHz第五十九頁，共75頁。膽管造影(ERC)管內(nèi)超聲(IDUS)5mm(n=11)5611010mm(n=3)303015mm(n=1)1010總共60%96100%150(Uenoetal,1997)結(jié)石大小不同方法對膽管結(jié)石(大小)診斷的比較第六十頁，共75頁。不同方法對膽管結(jié)石(數(shù)量)診斷的比較膽管造影(ERC)正確管內(nèi)超聲(IDUS)正確1(n=15)681-15-3(n=2)11--2-(Uenoetal,1997)結(jié)石數(shù)目5(n=1)1---1-2(n=7)151-7-4(n=1)-1--1-總共58%9152100%0260第六十一頁，共75頁。膽管系統(tǒng)腫瘤的診療FREQ:7.5MHzFREQ:20MHzFREQ:7.5MHz腫瘤胰腺頭部膽囊EUS引導(dǎo)下穿刺活檢：第六十二頁，共75頁。不同方法對總膽管腫瘤診斷的比較腫瘤20mmn%腫瘤20mmn%Totaln%EUS12100910021100US433558943CT4336671048ERCP12100910021100Angio4338891257(Tanaka,1998)第六十三頁，共75頁。超聲探頭對膽管腫瘤浸潤的診斷管內(nèi)超聲診斷(IDUS)纖維肌層層漿膜下層漿膜層病理診斷纖維肌層1漿膜下層4漿膜層26準(zhǔn)確度：84.6%UM-4R(20MHz)(Inuietal.,1998)第六十四頁，共75頁。EUS對胃食管靜脈曲張的診斷曲張靜脈通常于第2、3層中可見低回聲影像呈橢圓形和長形，第1、2層之間有時可見低回聲小圓形影像為紅色征的擴張小靜脈。硬化治療后，則原曲張靜脈腔的低回聲變?yōu)楦呋芈晠^(qū)。第六十五頁，共75頁。食道靜脈曲張第六十六頁，共75頁。