辨證論治與辨病論治結(jié)合重要性

例子一：金水寶膠囊說明書用于肺腎兩虛，精氣不足，久咳虛喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝痠軟，月經(jīng)不調(diào)，陽痿早泄；慢性支氣管炎、慢性腎功能不全、高脂血癥、肝硬化見上述證候者。第一頁，共19頁。例子二：一青年女性，20歲，未婚。因閉經(jīng)1月來某三甲醫(yī)院中醫(yī)門診某中醫(yī)師就診。醫(yī)生中醫(yī)辨證論治診斷：閉經(jīng)（瘀血內(nèi)阻），給予活血化瘀中藥7劑治療。患者服用后出現(xiàn)腹痛陰道流血，到三甲醫(yī)院婦科檢查，血HCG陽性，彩超提示早孕無胎心搏動(dòng)。家屬遂以中醫(yī)師開錯(cuò)中藥為由，找到該中醫(yī)師理論，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。第二頁，共19頁。辨證論治理念的缺陷（一）1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，日益敏銳的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)了大量缺少主訴的疾患。隱匿性、亞臨床型、不顯性的疾患由于無“證”可辨，無法做到“辨證論治”。2.癥少而輕，似有似無，不足以構(gòu)成辯證所需最低限度的信息量，無法做到完整而正確的辨證論治。3.雖有種種癥狀，但其中部分癥狀并不是基于某疾患的本質(zhì)反應(yīng)，而是基于其他合并癥或兼夾癥，這樣便不能完全排除會(huì)誘導(dǎo)臨床醫(yī)生辨證論治的偏差。第三頁，共19頁。辨證論治理念的缺陷（二）4.癥狀作為主訴帶有很大的隨意性及個(gè)體差異，并受患者表達(dá)能力的左右。建立在辯證基礎(chǔ)上的治療方案將或多或少受到這些因素的影響。5.中醫(yī)證型具有模糊、籠統(tǒng)的缺點(diǎn)，迄今并無統(tǒng)一的、權(quán)威的、公認(rèn)的定量定性標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀化，規(guī)范化和量化。導(dǎo)致受到醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及主觀的影響，難以掌握。第四頁，共19頁。辨證論治理念的缺陷（三）6．中醫(yī)證型缺少病種特異性，例如脾虛證可分別見于慢性胃炎，消化性潰瘍，上消化道出血，胃下垂，慢性結(jié)腸炎，吸收功能不良綜合征，血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血等，證的同一性掩蓋了病的差異性。另一方面，基于證型的中醫(yī)治療方案也缺少專屬性，例如同樣是腎虛證，在哮喘證用金匱腎氣丸、七味都?xì)馔琛⒏蛏?；在泄瀉用四神丸；在頭痛用大補(bǔ)元煎；在眩暈用左歸丸、右歸丸；在腰痛用青娥丸；在遺精用金鎖固精丸、水陸二仙丹；在陽痿用五子衍宗丸、贊育丹；在耳鳴耳聾用耳聾左慈丸；在痿證用虎潛丸……第五頁，共19頁。辨證論治理念的缺陷（四）7．雖然臨床癥狀相同，但是引起癥狀的疾病不同，其病理機(jī)制也不同。例如肋脅脹痛：（1）肝臟腫大使肝包膜感覺神經(jīng)受伸張刺激；（2）肝實(shí)質(zhì)及肝周圍炎癥刺激；（3）門脈系統(tǒng)血栓形成、血管痙攣和阻塞致局部缺；（4）膽道粘膜炎癥、膽道周圍炎；（5）膽道內(nèi)結(jié)石或蛔蟲嵌頓；（6）膽管肌肉及括約強(qiáng)烈收縮……

若按中醫(yī)辨證屬肝郁氣滯，統(tǒng)以“柴胡疏肝散”類方“異病同治”，有失簡單化。第六頁，共19頁。辨證論治理念的缺陷（五）8．辨證論治非常在意于癥狀的改善，可癥狀的改善有時(shí)并不意味著疾病的痊愈和好轉(zhuǎn)。例如慢性肝炎患者表現(xiàn)為“肝郁脾虛證”，經(jīng)過辨證論治以后，脅痛、腹瀉等肝郁脾虛證消失了，但是如果患者的肝功能異常、病毒感染或肝臟組織病理學(xué)依舊不變，該如何評(píng)價(jià)療效？第七頁，共19頁。辨證論治理念的缺陷（六）9．辨證依賴四診手段是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。“證”是對(duì)疾病某個(gè)階段的中醫(yī)病因、病位及病理性質(zhì)的概括，是動(dòng)態(tài)變化的，這與西醫(yī)病理變化規(guī)律并非總能一一對(duì)應(yīng)，導(dǎo)致中醫(yī)臨床療效機(jī)理時(shí)常解釋不清。10.不加分析的過分強(qiáng)調(diào)辨證論治，認(rèn)為只要患者有證可辯，就能進(jìn)行治療，有時(shí)甚至具有一定的危險(xiǎn)性。例如對(duì)早期腫瘤、本來應(yīng)外科手術(shù)治療才能解決的疾病，堅(jiān)持中醫(yī)內(nèi)科辨證論治有時(shí)可能會(huì)延誤及時(shí)有效的治療機(jī)會(huì)。第八頁，共19頁。關(guān)于“辨病論治”

辯西醫(yī)之病，用中藥進(jìn)行治療；結(jié)合或者參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的見地來用中藥進(jìn)行治療。

辨證論治固然存在諸種不足，辯病論證同樣存在諸種不足；單獨(dú)辨證論治雖有缺陷，單獨(dú)辯病論治也有缺陷。

辨證論治與辯病論治相結(jié)合的治療方法。第九頁，共19頁。辨證論治與辨病論治相結(jié)合的意義一、有利于擴(kuò)大中醫(yī)藥治療的范疇西醫(yī)檢查有病而患者無證或僅有輕微癥候，運(yùn)用辯病論治的方法，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段和現(xiàn)代中藥藥理研究的見地進(jìn)行診治，可使許多缺乏臨床主訴的亞臨床型、隱匿性的疾病“名正言順”地作為新的疾病譜裸露在中醫(yī)藥治療學(xué)的陣地前沿。這是中醫(yī)藥學(xué)“與時(shí)俱進(jìn)”、保持可持續(xù)發(fā)展的重要條件。第十頁，共19頁。辨證論治與辨病論治相結(jié)合的意義二、有利于掌握中醫(yī)藥治療的適應(yīng)證及難易度

有些疾病適合中醫(yī)藥治療，有些疾病卻不適合中醫(yī)藥治療。例如黃疸，通過辯明其性質(zhì)和原因，可以明確哪些是可用內(nèi)科治療的，哪些是可以用外科治療的，哪些是可以不去治療的，哪些是容易治療的，哪些是難以治療的等等，做到胸中有數(shù)，以避免治療的盲目性。第十一頁，共19頁。辨證論治與辨病論治相結(jié)合的意義三、有利于增強(qiáng)治療的針對(duì)性以提高臨床療效對(duì)于癥狀類似而致病機(jī)理有所不同的患者，辯病可加強(qiáng)治療的針對(duì)性。

辨證論治側(cè)重于征候的改善，辯病論治側(cè)重于病理指標(biāo)的改善，兩者相結(jié)合，不僅滿足于傳統(tǒng)中醫(yī)“證”的表象的改善，而且可求“病”的本質(zhì)的改善.

療效評(píng)估包括了癥狀與體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，組織病理學(xué)檢查，長期療效與預(yù)后。第十二頁，共19頁。辨證論治與辨病論治相結(jié)合的意義四、有利于中醫(yī)臨床研究（1）病證結(jié)合，以病統(tǒng)證，通過“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，“納入標(biāo)準(zhǔn)”，“剔除標(biāo)準(zhǔn)”，可彌補(bǔ)中醫(yī)證型征候缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，客觀化、量化的不足；（2）便于確定“安全性指標(biāo)”、“療效性指標(biāo)”、“機(jī)理性指標(biāo)”；（3）便于設(shè)立對(duì)照組、隨機(jī)化與療效評(píng)價(jià)；（4）減少了偏倚，研究結(jié)論便于重復(fù)。

第十三頁，共19頁。辨證論治與辨病論治相結(jié)合的意義五、有利于進(jìn)一步發(fā)展辨證論治的學(xué)術(shù)思想結(jié)合辯病論治可以提高辨證論治的療效，例如：慢性胃炎結(jié)合運(yùn)用清熱解毒中藥以消除炎癥；反流性食管炎結(jié)合運(yùn)用具有和胃降逆作用的中藥以促進(jìn)胃動(dòng)力學(xué)。將中藥藥理知識(shí)辨證論治相結(jié)合。上述辨證論治與辯病論治溶于一爐的臨床治療思維，是現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，有助于提高臨床療效。第十四頁，共19頁。辨證論治與辨病論治相結(jié)合的意義六、有利于中醫(yī)現(xiàn)代化辨證論治與辯病論治相結(jié)合，也就是與以生物科學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有利于中醫(yī)藥學(xué)及時(shí)汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展成果，促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的現(xiàn)代化。事實(shí)上，在現(xiàn)代中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床和科研中，已廣泛應(yīng)用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷手段，療效評(píng)價(jià)手段。第十五頁，共19頁。辨證與辯病論治相結(jié)合是中醫(yī)臨床的實(shí)際需要彌補(bǔ)了辨證論治方法的不足之處；是中醫(yī)臨床治療學(xué)互相補(bǔ)充、漸臻完善的需要。今日探索與創(chuàng)新的治療方法在明日極有可能轉(zhuǎn)化成成熟的治療方法；是發(fā)展、創(chuàng)新、豐富中醫(yī)治療學(xué)最富生命力的部分。在尚沒有達(dá)到科學(xué)結(jié)論以前，提出多種形式的治療方法有助于啟迪中醫(yī)臨床研究的思路。第十六頁，共19頁。現(xiàn)代歷史事實(shí)的證明半個(gè)世紀(jì)以來的大量醫(yī)療實(shí)踐為中醫(yī)治療學(xué)新體系的確立積累了經(jīng)驗(yàn)和資料。其中成績顯著、發(fā)展較快的恰恰是辨證論治與辯病論治相結(jié)合的部分。中醫(yī)學(xué)若僅僅滿足于辨證論治，