絕經過渡期激素補充治療

WHY

林青霞：曾在80年代，演瓊瑤電影出道的她，紅透整個大江南北。其后，又相繼出演過東方不敗，白發(fā)魔女傳等等，影中那婀娜的造型與嫵媚的氣質，確實讓人大飽眼福?？上q月已過，貌似再也看不見青霞當年的瀟灑秀氣風范了，如今皺紋已爬滿臉龐。

第一頁，共69頁。一代巨星劉嘉玲第二頁，共69頁。女性的一生第三頁，共69頁。衰老的過程……第四頁，共69頁。絕經

是婦女生命進程中必經的生理過程

反映卵巢衰老的進程

1/3的生命將在絕經后期度過

1990年全世界約有4.67億絕經婦女

60％生活在發(fā)展中國家

2030年---12億---我國2.8億

重要的公共健康問題第五頁，共69頁。性激素療法（hormonetherapy，HT）

緩解圍絕經相關癥狀預防或防治相關健康問題明顯提高適合該療法婦女的生活品質必要的醫(yī)療措施第六頁，共69頁。HT的現(xiàn)狀國外婦科內分泌醫(yī)生及其家人——幾乎100%婦產科醫(yī)生及其家人——70%普通女性人群——30~40%--2003年低谷18%國內協(xié)和內分泌醫(yī)生——幾乎100%協(xié)和醫(yī)護人員——30%~40%普通女性人群——1~2%醫(yī)生的責任?。?！第七頁，共69頁。圍絕經期的定義圍絕經期(PerimenopausalPeriod)：婦女卵巢功能開始衰退到最后一次月經后1年的時期WHO,1994婦產科學（7版）,2008;14，

第八頁，共69頁。北美絕經協(xié)會關于絕經的術語自發(fā)/自然絕經人工絕經圍絕經期/絕經過渡期過早絕經：自然或人為的原因，≤40歲卵巢早衰：40歲之前經歷卵巢功能低落早絕經：自然或人為的原因，≤45歲絕經后早期：自然或人工絕經的FMP之后5年內的時段2008，NorthAmericanMenopauseSociety(NAMS)第九頁，共69頁。圍絕經期的內分泌改變孕激素相對不足階段代償性雌激素相對升高階段FSH穩(wěn)定升高階段、E激素低下第十頁，共69頁。如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？如何讓“激素治療”利>弊？第十一頁，共69頁。雌激素與女人女人全面的需要女性生殖健康至關重要的激素婦女生活質量至關重要的激素女人一生的需要機體缺乏雌激素---外源性地給予第十二頁，共69頁。雌激素作用的靶器官腦眼睛牙齒

血管舒縮心臟乳房結腸泌尿生殖道骨質生殖系統(tǒng)乳腺組織泌尿系統(tǒng)神經系統(tǒng)內臟：血管、肝、腎皮膚骨骼第十三頁，共69頁。血管舒縮癥狀睡眠障礙月經紊亂心境變化陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質疏松癥動脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病40歲50歲絕經60歲與年齡、絕經相關的癥狀和疾病70歲第十四頁，共69頁。%伴有中度和重度癥狀的婦女歐洲絕經調查2005圍絕經期和絕經后婦女癥狀年齡45-60歲n=4201第十五頁，共69頁。血管舒縮癥狀潮熱——最突出潮紅出汗臨床表現(xiàn)：自胸部向頸部和面部擴散的陣陣上升的熱浪，同時有皮膚彌漫性或片狀發(fā)紅，伴有出汗，汗后熱量蒸發(fā)又有畏寒。持續(xù)時間：6個月~2年大多數<7年

15%的人達15年第十六頁，共69頁。心血管系統(tǒng)癥狀血壓不穩(wěn)定——15%高血壓心悸或心前區(qū)不適心律不齊“假性心絞痛”——29%PE：無陽性發(fā)現(xiàn)心電圖正常范圍冠脈造影陰性第十七頁，共69頁。絕經后骨質疏松NormalOsteoporosis骨丟失第十八頁，共69頁。骨質疏松癥“無聲的殺手”臨床表現(xiàn)：疼痛、脊柱變形和骨折絕經后5~10年內每年骨丟失率——5%50~59歲婦女——4.9%80歲以上——36.6%雌激素缺乏最嚴重的后果之一髖骨骨折死亡率最高——一年內25%第十九頁，共69頁。中樞神經系統(tǒng)的影響最近，體內隨機對照神經顯像實驗表明，在年輕女性和中年女性，腦功能受到卵巢功能的調節(jié)卵巢激素的急速喪失會增加神經元細胞膜的破裂對記憶至關重要的腦區(qū)的激活功能下降有關對多巴胺能、膽堿能及決定較高認知功能和情緒的大腦區(qū)域有影響雌激素影響神經功能和神經病學疾病直接間接神經元神經膠質腦血管免疫系統(tǒng)第二十頁，共69頁。女性的一生絕經前期絕經后期50歲最后一次月經青春期生命終止圍絕經期

絕經期癥狀加速骨丟失泌尿生殖道萎縮多器官衰老HT第二十一頁，共69頁。不同年齡階段女性的慢性病的發(fā)生率WengerNK,BrMedJ1997:315:1085-1090冠心病中風髖部骨折乳腺癌第二十二頁，共69頁。女性對影響她們最大的健康問題的認知AdaptedfromMoscaL,etal.ArchfamMed.2000:9:506-15第二十三頁，共69頁。女性真正的死亡原因**Percentageoftotaldeathsin1999amongwomenaged65yearsandolder.AndersonRN.NatlVitalStatRep.2001:49:1-13第二十四頁，共69頁。HT的益處肯定有益血管舒縮癥狀---首要指證陰道癥狀---最有效其他絕經相關癥狀---改善預防骨質疏松---1線方法之一早期應用有好處，晚期有害心血管事件（CAD）中風國際絕經協(xié)會2011關節(jié)肌肉痛情緒波動睡眠障礙性功能生活質量第二十五頁，共69頁。其他的益處國際絕經協(xié)會2011減少結腸癌的風險結締組織、皮膚、關節(jié)和椎間盤有益降低阿爾茨海默病的風險

UUIHT后3月皮膚有光澤圍絕經期年輕的絕經后第二十六頁，共69頁。

HT與總死亡率在60歲以前開始HT婦女的總死亡率降低30%WHI和觀察性研究一致提示：MansonJE,NEnglJMed,2007（WHI）第二十七頁，共69頁。絕經可能是人類進化過程中被忽略的一個角落絕經帶來了一系列的嚴重問題，包括近期的改變以及遠期的危害絕經并非生理現(xiàn)象，需積極的進行治療目前證據第二十八頁，共69頁。如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？必要！第二十九頁，共69頁。激素治療的擔憂激素長胖依賴生癌心血管病血栓第三十頁，共69頁。激素激素人體中已知的激素200多種性激素雄激素：男人的表型與生理功能雌激素：女人的表型與生理功能激素：重要、特異、嚴格激素：不能缺、也不能多-

生命必需-

男人必需-

女人必需第三十一頁，共69頁。HT與增加體重的問題

50歲左右的女性，體重都在增加能量消耗減少、攝取增加代謝率降低HT不影響體重的增加有利于維持女性的體型改變脂肪的分布第三十二頁，共69頁。激素治療的擔憂浙江大學學院附屬婦產科醫(yī)院周堅紅激素長胖依賴

不能多，也不能少！不長胖，改善脂肪分布！是必需，不是依賴！第三十三頁，共69頁。HT與子宮內膜癌ET增加子宮內膜癌的風險與劑量、使用期限有關使用>3年——5倍風險使用達到10年——危險度10倍EPT降低內膜癌的危險度P激素對子宮內膜有保護作用北美絕經協(xié)會2008年7月立場聲明第三十四頁，共69頁。

初潮年齡<12歲初潮年齡>30歲絕經年齡>55歲未產、未哺乳肥胖激素治療乳腺癌的危險因素高風險（RR＞4）一般風險（RR＜2）

女性老齡歐美人種基因變異一級親屬患病絕經后乳腺密度增高ACOGBulletinBreastcancerObstetGynecol2004:104:11-16第三十五頁，共69頁。因素每1,000例婦女乳腺癌基線*每1,000例婦女增加的癌癥每1,000例婦女總的癌癥無HRT使用(基線)*45045HRT使用5年45247HRT使用10年45651HRT使用15年451257飲酒(例如.2drinks/天)452772缺乏規(guī)律鍛煉(<4小時/周)452772晚絕經(延遲10年)451358體重指數(增加10kg/m2)451459絕經后體重增加(20kg或以上)454590*Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)乳腺癌風險因素第三十六頁，共69頁。國際絕經學會（IMS）關于絕經后激素治療的最新推薦（2011）分類發(fā)生率(P)很常見P＞1/10常見1/100＜P＜1/10少見1/1000＜P＜1/100罕見1/10000＜P＜1/1000極罕見P＜1/10000關于激素治療與乳腺癌的關系仍有爭論應該使婦女放心的是激素治療對乳腺癌的可能風險很小(小于0.1%年)小于肥胖、酗酒UpdatedIMSRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyandpreventivestrategiesformidlifehealth.Climacteric2011:14:302-320第三十七頁，共69頁。HT與乳腺癌ET使用小于5年——幾乎不會增加危險EPT增加乳腺細胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度EPT應用≥5年，每10，000個婦女增加4~6例/年——罕見天然P激素不增加風險北美絕經協(xié)會2008年7月立場聲明第三十八頁，共69頁。HT與乳腺癌與乳腺癌發(fā)生相關的不是循環(huán)中雌激素而是乳腺內局部產生的雌激素在具有遺傳易感性的婦女中，內源性雌激素起主要的有害作用北美絕經協(xié)會2008年7月立場聲明第三十九頁，共69頁。HT與血栓栓塞性疾病WHI的50~59歲研究組使用EPT者每10，000個婦女增加7例使用ET者每10，000個婦女增加4例經皮可以避免罕見的風險!北美絕經協(xié)會2008年7月立場聲明第四十頁，共69頁。絕經與心血管疾病婦女冠心病(CHD)平均較男性晚發(fā)10-15年55歲以下女性很少發(fā)生心肌梗塞與心絞痛絕經前女性CHD發(fā)病率僅及男性的1/10～3/10絕經后的婦女，年齡每增加10歲，CHD的死亡率則增加7倍北京地區(qū)35-74歲男性年平均冠心病死亡率為90.1/10萬，女性死亡率為53.9/10萬，而女性中64歲以上者逐漸與男性死亡率一致第四十一頁，共69頁。致病過程模擬圖中膜脂肪紋/斑塊內彈力層纖維帽斑塊早期&持續(xù)HRT晚期HRT35－45歲附壁血栓形成纖維帽斑塊壞死核心纖維帽壞死核心斑塊＞65歲55－65歲45－55歲外膜無HRT基質金屬蛋白酶-9MMP-9第四十二頁，共69頁。HT對血壓的影響血壓是由很多種因素引起的病人有高血壓，應該先讓她去看內科，盡量控制好血壓嚴重的高血壓，禁忌

第四十三頁，共69頁。HT對糖尿病的影響激素治療是可以降低血糖——降低糖尿病的發(fā)生糖尿病應該是沒有問題的，而且是有好處

第四十四頁，共69頁。生癌心血管病血栓激素治療的擔憂罕見的風險早期開始：預防老年開始：無益子宮癌乳腺癌不確定沒危險第四十五頁，共69頁。如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？如何讓“激素治療”利>弊？必要！不大！風險罕見！第四十六頁，共69頁。把握HT的治療窗治療窗—圍絕經期和絕經后早期給雌激素60歲以前絕經10年內所謂治療的窗口，就是治療機會的窗口，掌握好這個窗口，可以發(fā)揮HRT的優(yōu)越性非常新的理念和觀念!第四十七頁，共69頁。HT的持續(xù)時間沒有必要和理由做強行限制——共識應定期進行個體化危險/受益評估只要益處大于害處——應一直給予充分知情權的醫(yī)患雙方審慎決定第四十八頁，共69頁。個體化用藥是關鍵考慮因素：1.年齡2.有無子宮3.危險因素4.卵巢功能衰退情況絕經過渡期絕經后早期絕經晚期5.癥狀（僅外陰陰道癥狀，局部）每位婦女都是獨一無二的，有她自己的危險和利益?zhèn)€體危險譜對每一位婦女都是最重要的當婦女希望HT時，個體化治療獲得健康利益危險最小提高QOL第四十九頁，共69頁。門診HT流程

入選治療隨訪者病史、癥狀體征

輔助檢查甲組（芬嗎通組）乙組（補佳樂1mg+達芙通10mg連續(xù)序貫組）丙組（補佳樂1mg+達芙通5mg連續(xù)聯(lián)合組）丁組（松奇+曼月樂）戊組（利維愛或安今益）盆腔及乳房B超、TCT婦科內分泌、甲狀腺功能血常規(guī)、血凝全套肝功能、腎功能、血脂血糖、空腹胰島素骨密度測定應用HT前評估

權衡利弊知情同意個體化第五十頁，共69頁。癥狀基本分程度評分0123潮熱出汗4無＜3次/天3～9次/天≥10次/天感覺異常2無有時經常有刺痛，麻木，耳鳴等經常而且嚴重失眠2無有時經常經常且嚴重、需服安定類藥焦躁2無有時經常經常不能自控憂郁1無有時經常，能自控失去生活信心頭暈1無有時經常，不影響生活影響生活與工作疲倦乏力1無有時經常日常生活受限肌肉骨關節(jié)痛1無有時經常，不影響功能功能障礙頭痛1無有時經常，能忍受需服藥心悸1無有時經常，不影響工作需治療皮膚蟻走感1無有時經常，能忍受需治療臨床癥狀Kupperman評分標準注：癥狀評分=基本分×程度評分；各項癥狀評分相加之和為總分。第五十一頁，共69頁。門診與患者交流注意點不要夸大危險——盡量使用AR而不是RR要考慮到一個婦女的價值觀、受教育水平、需求、喜好和情緒可能影響她對危險理解的方式她認為絕經是一個不需要任何醫(yī)療干預的自然事件對某種結局更擔憂——有一些更恐懼乳腺癌學習對不同人群用不同的方式傳遞信息數字信息醫(yī)生的見解與自信第五十二頁，共69頁。適應證：絕經相關癥狀（A級證據）血管舒縮障礙，潮熱、盜汗睡眠障礙疲倦，情緒不振，易激動煩燥，頭痛，輕度抑郁2.泌尿生殖道萎縮相關的問題（A級證據）陰道干澀、疼痛、反復性陰道炎細菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎尿頻和、尿急、排尿困難、夜尿3.預防絕經后骨質疏松的有效方法之一（A級證據）#絕經后骨質疏松癥

、多次骨折，#骨質疏松的高危人群（含低骨量，家族史）第五十三頁，共69頁。禁忌證：1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血或子宮內膜增生3.已知或懷疑患有乳腺癌4.已知或懷疑患有與性激素相關的惡性腫瘤5.患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個月內）6.嚴重肝腎功能障礙7.血卟啉癥、耳硬化癥8.腦膜瘤（禁用孕激素）

子宮內膜癌乳腺癌第五十四頁，共69頁。慎用情況子宮肌瘤子宮內膜異位癥子宮內膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史第五十五頁，共69頁。用藥原則效果最好副作用最少劑量最低接受性最佳價格最適宜對于提前絕經的婦女劑量較一般要大至少用至正常自發(fā)性絕經年齡之后，應按照正常絕經后婦女管理指南第五十六頁，共69頁。HT的使用途徑口服：以片劑為主方便可長期堅持經皮吸收：無肝臟首過效應經陰道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血經鼻粘膜：直接進入血循環(huán)第五十七頁，共69頁。關于植物性雌激素是指植物中存在的非甾體雌激素類物質，結構與雌激素類似，可與雌激素受體結合，產生一系列雌激素樣和/或抗雌激素樣活性但雌激素活性很弱，1/1000~1/100000分類：異黃酮、香豆素、木脂素第五十八頁，共69頁。關注影響圍絕經期狀態(tài)的其他因素良好的生活方式合理飲食適量運動心理健康人際交流和諧環(huán)境因素第五十九頁，共69頁。更年期的精神與心理保健精神愉快是健康的核心，增加機體抵抗力保持年輕的心態(tài)維護好和諧的家庭關系保持樂觀豁達情緒適度的性生活與長壽有一定的關系第六十頁，共69頁。合理飲食三低——維持機體能量代謝低脂肪低膽固醇低鹽高纖維飲食——全谷類、蔬菜和水果植物性蛋白質富含維生素和鈣質多飲水——每天6~8杯第六十一頁，共69頁。更年期的運動療法可增加食欲，加強消化功能，促進思維運動，身體的代謝情況、平衡、肌肉力量以及生活質量更好，能有效地預防和治療神經緊張、失眠、煩躁及憂郁等長期有氧運動是絕經后女子骨質疏松干預的最積極療法定期運動可以降低總的死亡率以及減少由心血管疾病引起的死亡。生命在于運動！IMS最新推薦：最佳鍛煉方式是每周至少3次，每次至少30分鐘，強度中等；每周增加2次額外的抗阻力練習會得到更多的益處第六十二頁，共69頁。用藥的檢測

必須要查：肝、腎功能、血脂乳腺、子宮——五個項目乳腺的腫塊的發(fā)現(xiàn)的敏感性還不如B超特別是在HT，B超是最好的檢查手段子宮內膜，通常以5毫米作為界限詢問病史：